BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang World Health Organization (WHO) Regional Meeting on Revitalizing Primary Health Care (PHC) di Jakarta pada Agustus 2008 menghasilkan rumusan tentang perlunya melakukan 'Primary Health Care Reforms'. Intinya adalah reformasi 'universal coverage'; 'service delivery'; 'public policy' dan 'leadership'. Revitalisasi PHC akan berdampak pada puskesmas. Untuk itu, Kementerian Kesehatan melakukan revitalisasi puskesmas untuk penetapan fungsi puskesmas yang dapat menjawab arah kebijakan pembangunan kesehatan yang mengutamakan promotif dan preventif dengan tanpa mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif. Hal ini juga dimuat dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 yang menyatakan bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat adalah fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotuf dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya d wilayah kerjanya. Dalam Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dinyatakan bahwa ada dua fungsi puskesmas yang sejalan dengan fokus pembangunan kesehatan yaitu: penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (UKM) tingkat pertama dan penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan (UKP) di wilayah kerjanya. Upaya kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (private goods), sedangkan upaya kesehatan masyarakat bersifat publik (public goods). 1
2 Pelayanan kesehatan perorangan tersebut meliputi: 1) rawat jalan; 2)pelayanan gawat darurat; 3) pelayanan satu hari (one day care); 4) home care dan/atau 5) rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan. Sementara pelayanan kesehatan masyarakat tersebut antara lain: 1) promosi kesehatan; 2)kesehatan lingkungan; 3) pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; 4) pelayanan gizi, serta 5) pelayanan pencegahan dan pemberantasan penyakit (Kemenkes RI, 2014). Upaya kesehatan preventif adalah suatu upaya untuk mengendalikan risiko kesehatan, mencegah komplikasi penyakit dan meningkatkan mutu hidup seoptimal mungkin. Sedangkan upaya kesehatan promotif adalah upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat secara optimal menolong dirinya sendiri (mencegah timbulnya masalah dan gangguan kesehatan, memelihara dan meningkatkan derajat kesehatannya, dan mampu berperilaku mengatasi apabila masalah kesehatan tersebut sudah terlanjur datang), serta mengembangkan kegiatan yang bersumber daya masyarakat sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan (Kemenkes RI, 2015) Sistem pembiayaan puskesmas untuk pelayanan promotif dan preventif, baik dalam upaya kesehatan masyarakat maupun perorangan berasal dari Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Setelah diberlakukannya JKN 1 Januari 2014, terjadi perubahan pada sistem pembiayaan puskesmas yaitu pemerintah hanya akan bertanggung jawab untuk pemenuhan upaya kesehatan masyarakat,
3 sementara upaya kesehatan perorangan didukung oleh dana kapitasi dari BPJS (Kemenkes RI, 2013). Dalam Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan telah mengamanatkan melakukan pendekatan melalui upaya yang komprehensif yaitu upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Upaya promotif dan preventif memegang peranan yang sangat penting karena keberhasilan pada pendekatan ini akan mengurangi jumlah penduduk yang memerlukan upaya kuratif dan rehabilitatif. Saat ini masih ditemukan puskesmas yang masih berfokus pada pendekatan kuratif daripada preventif. Selain itu, persepsi masyarakat yang masih menganggap puskesmas hanya sebagai penyedia pengobatan bagi orang sakit atau sebagai fasilitas orang sakit daripada fasilitas menjadi sehat. Paradigma sehat yang selalu mengutamakan pendekatan promotif dan preventif masih sangat sukar dipahami dan diadopsi masyarakat dan penyedia layanan di Puskesmas (Australia Indonesia Partnership for Health Systems Strengthening, 2013). Paradigma penyedia layanan di puskesmas masih berfokus pada penyembuhan dan pemulihan dengan penekanan pada kuratif dan rehabilitatif, paradigma ini sudah melekat kuat sehingga tidak mudah tergantikan. Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama, perannya dimaknai sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan yang mampu menggeser paradigma sakit yang ada dengan mengedepankan paradigma sehat. Di era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini, lemahnya upaya preventif dan promotif dalam upaya kesehatan masyarakat (UKM) ditengarai menjadi salah
4 satu penyebab tingginya angka kesakitan yang berdampak pada tingginya biaya klaim di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut (FKTL). Dalam konteks demikian, desakan untuk memprioritaskan upaya promotif preventif tersebut terus mengemuka. Hal ini mengingat tidak mudah merancang program intervensi kesehatan masyarakat yang segera menekan angka kesakitan, baik akibat penyakit menular maupun tidak menular. Karena hampir semua program promotif dan preventif memerlukan waktu yang tidak sebentar. Akhirnya, perubahan terjadi pada tahun 2016 dimana upaya promotif dan preventif mendapat prioritas yang tinggi (Purbandari, 2016). Puskesmas Teladan merupakan salah satu puskesmas dari 39 puskesmas yang ada di Kota Medan dengan wilayah kerja terdiri dari 5 wilayah kelurahan dan jumlah penduduk mencapai 36.438 jiwa yang terdiri dari 9285 Kepala Keluarga. Sebagai puskesmas kawasan perkotaan, mayoritas penduduknya bekerja di sektor swasta dan sebagai pedagang. Adapun trend penyakit yang ada di wilayah kerja Puskesmas Teladan mulai dari yang tertinggi yaitu penyakit saluran pernafasan atas, penyakit kulit, penyakit rongga mulut, hipertensi, penyakit jaringan otot dan jaringan ikat, penyakit saluran pernafasan bawah, infeksi pada usus, penyakit telinga, kecelakaan dan TB paru. Indikator keberhasilan upaya kesehatan promotif dan preventif dapat dilihat dari capaian indikator Standar Pelayanan Minimum (SPM) dan cakupan rumah tangga ber-phbs. Adapun capaian Puskesmas Teladan dengan jumlah ibu hamil adalah 801 orang, kunjungan ibu hamil K1 yaitu 762 (95,1%) dan K4 yaitu 722 (90,1%); jumlah ibu bersalin/nifas yang persalinan ditolong tenaga kesehatan
5 695 (90,7 %), jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan nifas yaitu 695 (90,7 %). Adapun jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe 1 (30 tablet) yaitu 760 (94,88%), Fe 3 yaitu 671 (83,77%) (Profil Puskesmas Teladan, 2015). Puskesmas Teladan memiliki cakupan kunjungan neonatal dengan jumlah bayi pada tahun 2015 adalah 729: kunjungan neonatal 1 kali (KN1) sebanyak 659 (90,4 %) dan kunjungan Neonatal 3 kali (KN lengkap) sebanyak 659 (90,4 %). Terdapat cakupan imunisasi campak yaitu 713 (98,10 %), BCG yaitu 716 (98,20 %), Polio 4 yaitu 713 (98,10 %). Persentase rumah tangga yang berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dengan jumlah rumah tangga 5500, jumlah yang dipantau sebanyak 3150, dan jumlah rumah tangga yang ber PHBS sebanyak 1927 (67,2%) (Profil Puskesmas Teladan, 2015). Upaya kesehatan promotif dan preventif melalui berbagai kegiatan baik di dalam gedung maupun di luar gedung telah dilakukan di Puskesmas Teladan diantaranya penyuluhan PHBS (rumah tangga, institusi pendidikan, institusi sarana kesehatan, institusi TTU), penyuluhan PTM, penyuluhan HIV/AIDS, penyuluhan ASI Ekslusif, kunjungan rumah (bumil, gizi buruk, TB mangkir) namun belum menunjukkan hasil yang maksimal. Hal ini dapat dilihat dari cakupan beberapa program esensial yang masih rendah. Beberapa program yang belum mencapai target yaitu: pada program KIA/KB cakupan K4 bumil yaitu 90,1% yang seharusnya 95%; Kn1 Neonatus yaitu 90,4% seharusnya 95%; Kunjungan Neonatus lengkap yaitu 90,4% seharusnya 95%; Kunjungan bayi lengkap 90,3% seharusnya 95%; D/ S balita yaitu 85,56% seharusnya 90%; N/D
6 balita yaitu 80,2% seharusnya 85%; ASI Ekslusif yaitu 18,1% seharusnya 80%; dan program promosi kesehatan yaitu cakupan Rumah Tangga berphbs yaitu 67,2% seharusnya 100%. Upaya pelayanan kesehatan promotif dan preventif di Puskesmas Teladan sebagai tambahan di era JKN yaitu Prolanis (program pengelolaan penyakit kronis) adalah sebuah program yang dirancang untuk memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif bagi masyarakat yang telah terdaftar sebagai peserta JKN di Puskesmas tersebut. Kegiatannya berupa penyuluhan, senam, pengukuran tekanan darah, cek kadar gula darah, cek kolesterol, dan cek asam urat yang dilakukan pada hari kamis setiap minggunya. Program ini didanai oleh BPJS kesehatan. Berdasarkan wawancara dengan Kepala Puskesmas Teladan, dalam pelaksanaan upaya promotif dan preventif di Puskesmas Teladan, sebelum era Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sumber dana yang digunakan berasal dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dan dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). Setelah adanya JKN, sumber dana yang digunakan ditambah dengan dana dari BPJS Kesehatan. Dana dari BPJS kesehatan ini berupa dana non kapitasi. Dengan adanya penambahan sumber dana ini diharapkan adanya peningkatan dalam upaya kesehatan yang dilakukan di Puskesmas Teladan sehingga akan meningkatkan cakupan upaya kesehatan esensial dan menurunkan angka kesakitan. Sekilas pengamatan pada survei pendahuluan, untuk pelayanan kesehatan di dalam gedung di Puskesmas Teladan lebih banyak menangani masyarakat yang
7 menggunakan pelayanan kuratif dibandingkan dengan pelayanan kesehatan promotif dan preventif, terlihat dari pasien yang mengantri untuk berobat cukup banyak. Setiap bulannya Puskesmas menangani pasien rata-rata sebanyak 2980 orang baik peserta JKN maupun pasien umum. Beberapa kendala yang dihadapi Puskesmas Teladan dalam melaksanakan upaya promotif dan preventif salahsatunya perilaku masyarakat. Sebagai puskesmas kawasan perkotaan dengan mayoritas penduduk bekerja di sektor swasta dan sebagai pedagang, kesadaran masyarakat untuk memanfatkan pelayanan promotif dan preventif masih sangat kurang dan cenderung tidak peduli pada pelayanan ini. Masyarakat masih menganggap bahwa puskesmas hanya tempat untuk berobat bagi orang yang sakit sehingga tidak ada feedback atau saran-saran dari masyarakat kepada puskesmas mengenai program yang telah dilakukan. Sementara itu, menurut penelitian terdahulu oleh Ummiyun (2015) di Puskesmas Tapian Dolok Kabupaten Simalungun menyatakan bahwa implementasi pelayanan promotif dan preventif belum maksimal karena tidak sepenuhnya berlandaskan pada kebijakan yang berlaku, manajemen Puskesmas tidak dipahami secara baik oleh kepala Puskesmas, dan cakupan upaya promotif belum merata ke semua desa yang ada di wilayah kerja puskesmas. Menurut penelitian Dewi (2014) di Puskesmas Belawan menyatakan bahwa bahwa tidak ada perbedaan yang menonjol dalam pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif sebelum dan sesudah diberlakukannya program JKN, hanya sedikit perbedaan pada sistem pembiayaan. Sebelum berlakunya JKN, dana
8 kegiatan UKM dan UKP bersumber dari BOK. Setelah JKN berlaku, dana kegiatan UKM tetap bersumber dari BOK sementara dana kegiatan UKP bersumber dari dana kapitasi JKN Oleh karena itu diperlukan penelitian untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Taladan. 1.2 Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat diambil rumusan masalah dari penelitian ini yaitu bagaimana pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Teladan Tahun 2016? 1.3 Tujuan Penelitian Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif dalam upaya kesehatan masyarakat (UKM) di Puskesmas Teladan. 1.4 Manfaat Penelitian Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. bagi peneliti dapat menambah wawasan keilmuan dan pengalaman serta keterampilan dalam melakukan penelitian khususnya tentang pelaksanan pelayanan promotif dan preventif. 2. Sebagai bahan masukan bagi Puskesmas Teladan dalam upaya peningkatan pelayanan promotif dan preventif dalam UKM. 3. Sebagai bahan referensi untuk menambah wawasan ilmu kesehatan masyarakat terutama di bidang Administrasi dan Kebijakan Kesehatan dalam pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif.