KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PENGUMUMAN Nomor : 33/PP.05.1-PU/04/KPU-Kab/I/2018 TENTANG PEMBENTUKAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019, KPU Kabupaten Lampung Timur membuka pendaftaran calon anggota PPK Pemilihan Umum Tahun 2019 serta akan melakukan evaluasi terhadap anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Lampung Tahun 2018 untuk diangkat sebagai anggota PPS Pemilihan Umum Tahun 2019 dengan persyaratan sebagai berikut : A. Persyaratan Administrasi Calon Anggota PPK dan PPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (Tujuh Belas ) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam Wilayah kerja PPK dan PPS; g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan Narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; dan l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu.
B. Kelengkapan administrasi persyaratan pemberkasan ulang 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; 3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 3 (tiga) lembar 1 (satu) lembar ditempel langsung pada daftar riwayat hidup; 4. Surat pernyataan bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh formulir yang disediakan, meliputi: 1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungka Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya; 6) belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 5. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; C. Jadwal Pembentukan PPK di KPU Kabupaten Lampung Timur Sebagai Berikut : NO URAIAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman 24 s.d 26 Januari 2018 2. Pendaftaran 25 s.d 31 Januari 2018 3. Penelitian Administrasi 30 Januari s.d 01 Februari 2018 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 02 Februari 2018 5. Seleksi Tertulis 03 Februari 2018 6. Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis 03 s.d 04 Februari 2018 7. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis 05 Februari 2018 8. Tanggapan Masyarakat 03 s.d 05 Februari 2018 9. Seleksi Wawancara 06 s.d 08 Februari 2018 10. Penetapan dan Pengumuman 20 Februari 2018 11. Pelantikan 22 Februari 2018
D. Jadwal Pembentukan PPS di KPU Kabupaten Lampung Timur Sebagai Berikut : NO URAIAN KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN 1. Pengumuman 24 s.d 26 Januari 2018 2. Pemberkasan ulang kelengkapan 25 s.d 31 Januari 2018 administrasi 3. Pelaksanaan Evaluasi 23 s.d 25 Februari 2018 4. Penetapan dan Pengumuman 27 Februari 2018 5. Pelantikan 01 Maret 2018 E. Untuk pendaftar calon Anggota PPK dokumen persyaratan dibuat dalam 2 (dua) rangkap 1 (satu) berkas asli dan 1 (satu) berkas copy dan diserahkan pada KPU Kabupaten Lampung Timur JL. Sampurna Jaya No. 3 Desa Negara Nabung Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur pada jam kerja; F. Untuk Anggota PPS pemberkasan ulang dibuat dalam 2 (dua) rangkap 1 (satu) berkas asli dan 1 (satu) berkas copy dan diserahkan pada Kantor Kecamatan setempat pada jam kerja. G. Kelengkapan persyaratan administrasi dapat di peroleh di Kantor KPU Kabupaten Lampung Timur atau di Kantor Kecamatan setempat. H. Informasi lebih lanjut dapat datang langsung ke Kantor KPU Kabupaten Lampung Timur atau menghubungi melalui : - Djoko Pangestu HP. 081369008535 WA. 0895330239124 - Budiyanto HP/WA. 082280329470 - Aris Dwi Prasetyo HP/WA. 081296869872 - Anggit Purnomo HP. 082184014636 WA. 085747147476 Demikian pengumuman ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Dikeluarkan di Sukadana Pada Tanggal 24 Januari 2018 Ketua, dto ANDRI OKTAVIA
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PADA PEMILIHAN PEMILU TAHUN 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :...... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur Nomor : 33/PP.05.1-PU/04/KPU-Kab/I/2018 tanggal 24 Januari 2018 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,... 2018 Materai Rp. 6.000,- PENDAFTAR, (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.... /...tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :......... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur : 1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungka Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya; 6) belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 7) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur....,... 2018 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan. (.. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas foto Nama JenisKelamin Tempat Tgl lahir/usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawian a. Belum/sudah/pernahkawin* b. Nama istri/suami. c. Jumlah anak orang Riwayat Pendidikan a... b... c... d... e... Pengalaman Pekerjaan A. Khusus Kepemiluan : a... b... c... d... B. Non Kepemiluan a... b... c... d... Lain-lain. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan rangka Pendaftaran calon anggota PPK /Pemberkasan ulang sebagai calon anggota PPS Kabupaten Lampung Timur pada Pemilu Tahun 2019. Yang membuat pernyataan, Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.