HUBUNGAN KADAR LDL-KOLESTEROL PADA PENDERITA DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN KEJADIAN STROKE ISKEMIK DI RSUD DR. MOEWARDI NASKAH PUBLIKASI Untuk memenuhi sebagian persyaratan Mencapai derajat Sarjana Kedokteran Diajukan Oleh : Puput Putri Setyawati J 50009 0028 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013
ABSTRAK Puput Putri Setyawati, J500090028, 2012. Hubungan Kadar LDL-Kolesterol pada Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 dengan Kejadian Stroke Iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta. Latar Belakang: Diabetes melitus memiliki risiko tinggi untuk terbentuknya aterosklerosis, dan terjadinya penyakit kardiovaskuler, terutama penyakit jantung koroner (PJK) dan stroke. Salah satu faktor risiko terjadinya stroke iskemik pada diabetes melitus tipe 2 adalah LDL-kolesterol. Tujuan: Mengetahui hubungan antara kadar LDL -kolesterol pada pasien Diabetes melitus tipe 2 dengan kejadian stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Metode: Peneliti melakukan penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. Subjek penelitian adalah pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi stroke iskemik dan pasien diabetes melitus tanpa komplikasi stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Tehnik pengambilan sampel dilakukan secara purposive Sampling. Data peneltian diperoleh dari data rekam medis pasien tahun 2008 hingga 2011. Analisis statistik dilakukan menggunakan uji t tidak berpasangan. Hasil: Penelitian ini didapatkan sampel sebanyak 90 orang, terdiri dari 45 orang pada kelompok diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi stroke iskemik dan 45 orang diabetes melitus tipe 2 dengan tanpa komplikasi stroke iskemik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sesuai yang ditetapkan peneliti. Perbedaan rerata kadar LDL-kolesterol untuk diabetes melitus dengan stroke iskemik 135.76±56.477 mg/dl dibandingkan tanpa komplikasi stroke iskemik 119.62±51.971 mg/dl dengan p=0.162. Simpulan: Tidak ada perbedaan kadar LDL pada penderita diabetes melitus tipe 2 dengan stroke iskemik dan tanpa komplikasi stroke iskemik. Kata kunci: kadar LDL, diabetes melitus tipe 2, stroke iskemik ii
ABSTRAK Puput Putri Setyawati, J500090028, 2012. The Relations Between LDL- Cholesterol Levels in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus with Incidence of Ischemic Stroke in Dr. Moewardi Hospitals. Faculty of Medicine, University of Muhammadiyah Surakarta. Background: Diabetes mellitus have increased risk of atherosclerosis, and cardiovascular disease, especially coronary heart disease (CHD) and stroke. One of the risk factor for incidence of ischemic stroke in type 2 diabetes mellitus is LDL-cholesterol Levels. Objective: To know The relations between LDL-Cholesterol Levels in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus with incidence of ischemic stroke in Dr. Moewardi hospitals. Methods: Researchers conducted an observational study with cross sectional analytic. Subjects were patients with type 2 diabetes mellitus complications of ischemic stroke and patients with diabetes mellitus without complication of ischemic stroke in Regional General Hospital Dr. Moewardi. The sampling conducted in purposive sampling. The data collected from patients medical records from 2008 to 2011. Statistical analysis used independent T-test. Results: This study obtained of 90 people as sample, consist of 45 people for group of type 2 diabetes mellitus with complications of ischemic stroke and 45 people with type 2 diabetes mellitus without complication of ischemic stroke who met the inclusion and exclusion criteria were according to the researcher. The difference between the mean levels of LDL-cholesterol for diabetes mellitus with ischemic stroke 135.76±56.477 mg/dl compared with no complications of ischemic stroke 119.62±51.971 mg/dl with p = 0162. Conclusion: There was no difference of LDL-cholesterol in people with type 2 diabetes mellitus with ischemic stroke and people with type 2 diabetes mellitus without complications of ischemic stroke. Key words: LDL levels, type 2 diabetes mellitus, ischemic stroke iii
1 PENDAHULUAN Latar Belakang Diabetes telah muncul sebagai masalah sosial yang penting di seluruh dunia, terutama di negara-negara Asia. Menurut Diabetes Atlas of the International Diabetes Federation, prevalensi diabetes di Cina dan Jepang diperkirakan menjadi 4,5% dan 7,3% pada tahun 2010 dan telah diperkirakan meningkat hingga 5,8% dan 8,0% pada tahun 2030 (Lim et al, 2011). Aterosklerosis menyumbang hampir 80% dari semua kematian di antara pasien diabetes. Hiperglikemia sekarang diakui menjadi faktor utama dalam patogenesis aterosklerosis pada diabetes (Aronson dan Rayfield, 2002). Menurut Center Disease Control and Prevention (CDC) di Amerika Serikat, dari tahun 1997 sampai 2010, jumlah penderita diabetes melitus yang berusia 35 atau lebih dengan penyakit jantung atau stroke meningkat 4,2 juta-7,2 juta. Pada tahun 2010, jumlah penderita diabetes melitus yang berusia 35 tahun atau lebih dilaporkan 1,9 juta mengalami komplikasi stroke. Sander et al (2008) menyatakan tingginya kadar LDL-kolesterol adalah prediktor stroke pada populasi umum. Beberapa bukti menunjukkan bahwa rendahnya kadar HDL-kolesterol, yang merupakan komponen kunci dari dislipidemia biasanya terlihat pada diabetes tipe 2, juga berhubungan dengan peningkatan risiko iskemik stroke. Hasil sebuah penelitian Kothari (2002) menyatakan bahwa LDL-kolesterol merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke pada diabetes melitus (P=0.0037). Penelitian yang dilakukan oleh Shao-Huan et al (2009) terdapat perbedaan kadar LDL-kolesterol yang signifikan antara diabetes dengan stroke iskemik dan tanpa stroke (P=0,0005). Penelitian Jang Sung Kim et al (1989) yang dilakukan di Korea menyatakan faktor resiko kuat stroke iskemik pada pasien diabetes adalah hipertensi dan serum kolesterol (P=0,001). Hubungan antara kolesterol serum dan stroke masih agak sulit dipahami, mungkin karena hubungan yang negatif dengan stroke hemorage pada satu tangan dan hubungan positif dengan stroke iskemik (Ni et al, 2009). Tujuan Penelitian Mengetahui hubungan antara kadar LDL -kolesterol pada pasien Diabetes melitus tipe 2 dengan kejadian stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi LANDASAN TEORI 1. Kolesterol Kolesterol adalah lipid amfipatik dan merupakan komponen struktural esensial pada membran dan lapisan luar lipoprotein plasma (Botham dan Mayes, 2009). Kolesterol di dalam tubuh mempunyai fungsi ganda, yaitu di satu sisi diperlukan dan di satu sisi lain dapat membahayakan bergantung
2 berapa banyak terdapat di dalam tubuh dan di bagian mana (Almatsier, 2008). 2. LDL-Kolesterol Kenaikan kadar LDL-Kolesterol dalam darah merupakan kelainan yang paling sering dan penting sebagai predisposisi terjadinya aterosklerosis (Underwood, 2000). LDL merupakan pengangkut kolesterol dengan proporsi tertinggi pada manusia (Botham dan Mayes, 2007).LDL-kolesterol khasnya mengandung 60-70% dari total serum kolesterol. LDL-kolesterol mengandung apolipoprotein yang disebut apo B-100 (apo B) (NHLBI, 2002). 3. Diabetes Melitus Tipe 2 Menurut American Diabetes Association (2005) diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Soegondo et al, 2009). Diabetes melitus tipe 2 merupakan keadaan yang ditandai oleh resistensi insulin disertai defisisensi insulin relatif (Greenstein dan Wood, 2007). 4. Stroke Iskemik Stroke (WHO, 1986): Tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Iskemik otak terjadi melalui oklusi pembuluh darah cervicocranial atau hipoperfusi ke otak karena beberapa proses seperti atherothrombosis, emboli atau hemodinamik yang tidak stabil (Goetz, 2007). METODE PENELITIAN 1. Desain Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional. 2. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini dilakasanakan di RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 10 Oktober 2012-12 November 2012 3. Sampel dan Tehnik Sampling Sampel dalam penelitian ini adalah semua pasien diabetes melitus tipe 2 dengan stroke iskemik dan tanpa stroke iskemik di rumah sakit umum daerah Moewardi Surakarta. Tehnik pengambilan dengan menggunakan Purposive Sampling. 4. Kriteria Retriksi Kriteria inklusi yang meliputi : Pasien diabetes melitus tipe 2 dan berusia 45-65 tahun. Kriteria eksklusi yang meliputi: Data tidak lengkap, Pasien dengan diagnosis stroke bukan pertama kali, Pasien pernah mengalami penyakit jantung koroner, Pasien pernah mengalami infark miokard akut, dan Pasien mengalami atrial fibrilasi.
3 5. Identifikasi Variabel dan Operasional Variabel bebas pada penelitian ini yaitu kadar LDL-kolesterol pada pasien DM tipe 2 dengan variabel terikat yaitu stroke iskemik. 6. Definisi Operasional Kadar LDL-Kolesterol adalah suatu kolesterol lipoprotein berkepadatan rendah, yang bersifat merusak dengan melekat pada dinding pembuluh arteri dan menyebabkan aterosklerosis (Mumpuni dan Wulandari, 2011). LDL terutama terdiri atas kolesterol yang bersirkulasi dalam tubuh (Almatsier, 2010). Kadar LDL diambil berdasarkan hasil dari pemeriksaan laboratorium patologi klinik pada rekam medis pasien yang pertama kali terdiagnosis stroke iskemik dan pertama kali melakukan pemeriksaan pada kelompok kontrol dengan satuan mg/dl. Iskemik otak terjadi melalui oklusi pembuluh darah cervicocranial atau hiperfusi ke otak karena beberapa proses seperti aterotrombosis, emboli atau hemodinamik yang tidak stabil. Variabel terikat pasien diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi stroke iskemik yang diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan CT scan dan diagnosis dari dokter spesialis saraf yang tertulis pada rekam medis pasien. Diagnosis diabetes melitus tipe 2 berdasarkan gejala klasik diabetes melitus disertai hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu 200 mg/dl atau glukosa plasma puasa 126 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam post-prandial 200 mg/dl (PERKENI,2006). Dalam penelitian ini diabetes melitus tipe 2 adalah sesuai dengan diagnosis dokter spesialis penyakit dalam yang tertulis pada rekam medis pasien 7. Instrumen Data Data rekam medis pasien tahun 2008-2011 yaitu data pemeriksaan kadar LDLkolesterol yang dilakukan pertama kali pada saat terserang stroke iskemik. Data rekam medis pasien tahun 2010-2011 untuk diabetes melitus tipe 2 tanpa komplikasi stroke iskemik. 8. Rencana Analisis Penelitian ini merupakan analitik komparatif numerik tidak berpasangan maka analisis data menggunakan Uji t tidak berpasangan (Dahlan, 2010). Pengolahan data menggunakan SPSS Statistic 19. HASIL DAN PEMBAHASAN Distribusi subjek penelitian berdasarkan jenis kelamin Karekteristik DM 2 tanpa komplikasi DM 2 dengan stroke iskemik Total Jenis kelamin - Perempuan - Laki-laki 25 (27.78%) 24 (26.67%) 49 (54.44%) 20 (22.22%) 21 (23.33%) 41 (45.56%) Jumlah 45 (50%) 45(50%) 90 (100%)
4 Distribusi subjek penelitian berdasarkan umur Karekteristik Stroke Iskemik(-) Stroke Iskemik(+) Total - 45-50 - 51-55 - 56-60 - 61-65 22(24.44%) 6(6.67%) 10(11.11%) 7(7.78%) 9(10.00%) 15(16.67%) 12(13.37%) 9(10.00%) 31(34.44%) 21(23.33%) 22(24.45%) 16(17.78%) Jumlah 45 (50%) 45 (50%) 90 (100%) Distribusi subjek penelitian berdasarkan kadar LDL, HDL, dan Trigliserida Karakteristik Stroke Iskemik(-) Stroke Iskemik(+) P Kadar LDL (mg/dl) 119.62±51.971 135.76±56.477 0.162 Kadar HDL (mg/dl) 38.36±16.54 32.24±11.26 0.042 Kadar kolesterol total 190.13 210.02 0.071 Trigliserida 172.33 229.18 0.000 Korelasi Kadar LDL dan HDL Variabel LDL r= 0.269 p=0.010 HDL Korelasi Kadar LDL dan Trigliserida Variabel Trigliserida LDL r= 0.167 p=0.116 Pada hasil Uji korelasi yang dilakukan antara kadar LDL, HDL dan trigliserida menunjukkan hasil korelasi positif dan signifikan antar kadar LDL dan HDL dengan r=0.269 dan p=0.10. Pembahasan Penelitian skripsi ini dilakukan di RSUD Dr. Moewardi pada bulan 10 oktober sampai 12 november 2012. Pengumpulan data dilakukan dengan mengambil data laboratorium pada rekam medis pada tahun 2008-2011 untuk diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi stroke iskemik dan tahun 2010-2011 untuk sampel kontrol. Data laboratorium yang diambil merupakan pemeriksaan pertama kali pada saat terkena stroke iskemik, sedangkan untuk
sampel kontrol pengambilan data laboratorium merupakan data laboratorium pada saat pasien melakukan pemeriksaan pertama kali di RSUD Dr. Moewardi. Risiko relatif stroke pada penderita diabetes melitus tipe 2 yaitu dari 1.8 sampai 6.0 dan penderita diabetes melitus cenderung mengalami stroke pada usia muda (Romero, et al., 2008). Pada penelitian ini menunjukkan bahwa sampel perempuan yang terdiagnosis stroke iskemik lebih banyak dengan jumlah sampel 24 orang (26,67%), sedangkan jumlah sampel laki-laki sebanyak 21 orang (23,33%) sesuai dengan penelitian yang dilakukan Almdal, et al., (2004) menunjukkan insiden stroke pada diabetes melitus tipe 2 meningkat 2 sampai 6.5 kali pada perempuan dan 1,5 sampai 2 kali pada laki-laki. Hasil penelitian dari Amdal, et al. yang dilakukan pada tahun 2004 menunjukkan bahwa terjadi peningkatan faktor risiko stroke iskemik pada usia 55-64 tahun. Pada usia 30-60 tahun terjadi peningkatan faktor risiko 3 kali pada laki-laki dan 4 sampai 4,5 kali pada perempuan. Hasil uji t tidak berpasangan pada variabel yang diteliti sebagai tujuan penelitian, yaitu kadar LDL-kolesterol. Hasil analisis pada penelitian ini menunjukkan hasil kadar LDL (p=0.162). Menurut Nesto (2008) pada umumnya kadar LDL pada penderita diabetes melitus tidak lebih tinggi dari populasi tanpa diabetes. Fakta pada umumnya tingkat kenaikan LDLkolesterol pada penderita diabetes melitus hanya pada level bordeline high (130-159 mg/dl). Penelitian dari UKPDS 29 (1999) yang menunjukkan bahwa tidak signifikannya kadar LDL (p=0.20) sebagai faktor risiko stroke pada penderita diabetes melitus tipe 2. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan kadar trigliserida, penurunan kadar HDL dan kenaikan jumlah small dense LDL yang mempunyai sifat aterogenik (Nesto, 2008). Pada hasil Uji korelasi yang dilakukan antara kadar LDL, HDL dan trigliserida menunjukkan hasil korelasi positif dan signifikan antar kadar LDL dan HDL dengan r=0.269 dan p=0.10 yang menunjukkan bahwa kenaikkan kadar LDL diikuti dengan kenaikkan kadar HDL sebagai faktor protektif. Beberapa kelemahan dalam penelitian ini antara lain adanya pasien yang terdiagnosis nefropati diabetik yang dapat mempengaruhi tekanan darah dan dimana hipertensi pada peneltian ini tidak di eksklusi dan tidak dapat ditentukan mana yang sebagai penyebab dan efek karena pengambilan data yang dilakukan secara bersamaan. Masih ada variabel luar yang sulit dikendalikan seperti obat-obatan yang dapat mempengaruhi kadar LDL pada pasien kelompok diabetes melitus tipe 2 tanpa komplikasi stroke maupun yang mengalami stroke, hal ini karena pasien stroke iskemik sebagian besar merupakan pasien baru di RSUD Dr. Moewardi ketika terdiagnosis stroke iskemik pertama kali. Kelemahan lainnya dari penelitian ini adalah peneliti tidak dapat menemukan onset penyakit sampel melalui data rekam medis. Dimana menurut Banerjee et al., (2012) durasi diabetes terkait dengan risiko stroke iskemik dimana akan meningkat 3% setiap tahun, dan 3 kali lipat dengan diabetes 10 tahun. 5
6 KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan kadar LDL antara penderita diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi stroke iskemik dan tanpa komplikasi stroke iskemik yang bermakna (p=0.162). Saran 1. Peneliti lanjutan sebaiknya dapat menggunakan metode lain seperti studi kohort sehingga dapat menentukan sebab akibat yang jelas. 2. Peneliti lanjutan sebaiknya dapat mengendalikan faktor risiko lainnya seperti penyakit-penyakit kronis antara lain nefropati diabetik dan hipertensi serta variabel luar yang tidak dapat dikendalikan seperti obatobatan. 3. Penelitian selanjutnya sebaiknya memiliki jumlah sampel yang lebih banyak sehingga hasil analisis yang dihasilkan lebih akurat. DAFTAR PUSTAKA Almatsier, S. 2010. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: Penerbit Gramedia pp. 63-68. Almdal, T., Scharling, H., Jensen, J.S., Vestergaard, H. 2004. The Independent Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on Ischemic Heart Disease, Stroke, and Death. Arch Intern Med. 164:1422-1426. A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n 2 0 0 3. Heart Disease and Stroke Statistics-2004 Update Dallas Texas Aronson, D., Rayfield, E.J. 2002. How Hyperglycemia Promotes Atherosclerosis: Molecular Mechanisms. Cardiovasc Diabetol. 1:1. Banerjee, C., Moon, Y.P., Paik, M.C., Rundek, T., Mora-McLaughlin, C., Vieira, J.R., Sacco, R.L., Elkind, M.S. 2012. Duration of Diabetes and Risk of Ischemic Stroke: The Northern Manhattan Study. Stroke AHA. 5:43 Botham, A.R., Mayes, P.A. 2009. Sintesis, Transpor dan Ekskresi Kolesterol, dalam: Wulandari dkk edisi Indonesia. Murray, R.K., Granner, D.K., Rodwell, V.W. Biokimia harper. EGC, Mc Graw Hill. pp 239-248. CDC. 2012. Number (in Millions) of Persons with Diabetes Aged 35 Years or Older with Self-Reported Heart Disease or Stroke, United States, 1997 2010 www.cdc.gov (29 juni 2012)
7 Dahlan, M.S. 2011. Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Jakarta:Salemba Medika pp 62&209. Goetz, C.G. 2007. Textbook of Clinical Neurology Third Edition. Philadelphia:Saunders Elsevier pp 1020-1023. Greenstein, B., Wood, D. 2006. At a Glance Sistem Endokrin. Jakarta:Erlangga Medical Series pp 80-99. Kim, J.S., Sunwoo, N.I., Kim, J.S. 1989. Risk Factors of Ischemic Brain stroke in Korean Diabetic Patient A Retrospective Study. Yonsei Medical Journal. 30:291. Kothari, V., Stevens, R.J., Adler, A.I., Stratton, I.M., Manley, S.E., Neil, H.A., Holman, R.R. 2002. UKPDS 60 Risk of Stroke in Type 2 Diabetes Estimated by the UK Prospective Diabetes Study Risk Engine. Journal of the American Heart Assosiation. 33:1778. Lim, J.H., Lee, Y.S., Chang, H.C., Moon, M.K., Song, J.Y. 2011. Association between Dietary Patterns and Blood Lipid Profiles in Korean Adults with Type 2 Diabetes. J Korean Med Sci. 26:1201-1208. Mumpuni, Y., Wulandari, A. 2011. Cara Jitu Mengatasi Kolesterol: Cerdas Mengatasi dan Mengendalikan Kolesterol. Jakarta:Penerbit Andi pp 44. Nesto, R.W. 2008. LDL Cholesterol Lowering in Type Diabetes: What Is the Optimum Approach?. Clinical Diabetes. 26:9. NHLBI 2002. National Institutes of Health, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III). pp 23-24. Ni, Khan., L, Naz., Mustaq., Rukh., Hussain. 2009. Ischemic Stroke: Prevalence of Modifiable Risk Factor in Male and Female Patient in Pakistan. Pak. J. Pharm. Sci. 22:62. PERKENI 2006. Konsesus Pengelolahan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Romero, J.R., Morris, J., Pikula, A. 2008. Stroke Prevention: Modifying Risk Factors. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2:291. Sander, D., Sander, K., Poppert, H. 2008. Review: Stroke in Type 2 diabetes. Journal of Diabetes and Vaskular Disease. 8:224.
8 Shao-Hua, W. 2009. Dyslipidaemia Among Diabetic Patients with Ischemic Stroke in a Chinese Hospital. Chinese Medical Journal. 122:2569. Soegondo, S., Pradana, S., Subekti, I. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta:Balai Penerbit FKUI pp 17-29. Underwood, J.C.E. 2000. Patologi Umum dan Sistemik Edisi 2 Volume 2. Jakarta:EGC. p 331.