BAB II TINJAUAN TEORI

10 BAB II TINJAUAN TEORI A. Teori Medis 1. Konsep Dasar Masa Nifas a. Pengertian Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta keluar sampai alat-alat kandungan kembali normal seperti sebelum hamil. Selama masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu akan mengalami banyak perubahan, baik secara fisik maupun psikologis. Perubahan tersebut sebenarnya sebagian besar bersifas fisiologis, namun jika tidak dilakukan pendampingan melalui asuhan kebidanan, tidak menutup kemungkinan akan terjadi keadaan patologis. Tenaga kesehatan sudah seharusnya melaksanakan pemantauan dengan maksimal agar tidak timbul berbagai masalah, yang mungkin saja akan berlanjut pada komplikasi masa nifas (Purwanti, 2012:1). b. Tujuan Asuhan Masa Nifas Menurut Purwanti (2012:1-2), asuhan yang diberikan kepada ibu nifas bertujuan untuk: 1) Meningkatkan kesejahteraan fisik dan psikologi pada ibu dan bayi 2) Pencegahan, diagnosa dini dan pengobatan komplikasi 3) Dapat segera merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli bilamana perlu 4) Mendukung dan mendampingi ibu dalam menjalankan peran baru 10

11 5) Mencegah ibu terkena tetanus 6) Memberi bimbingan dan dorongan tentang pemberian makan anak secara sehat serta peningkatan pengembangan hubungan yang baik antara ibu anak. c. Peran dan Tanggung Jawab Bidan dalam Masa Nifas Menurut Purwanti (2012:3), peran dan tanggung jawab bidan dalam masa nifas ini, antara lain sebagai berikut : 1) Teman Terdekat Awal masa nifas kadang merupakan masa sulit bagi ibu. Oleh karenanya ia sangat membutuhkan teman dekat yang dapat diandalkan dalam mengatasi kesulitan yang dihadapinya. Pola hubungan yang terbentuk antara ibu dan bidan akan sangat ditentukan oleh keterampilan bidan dalam menempatkan diri sebagai teman dan pendamping bagi ibu. Jika pada tahap ini hubungan yang terbentuk sudah baik maka tujuan dari asuhan akan lebih mudah tercapai. 2) Pendidik Masa nifas merupakan masa yang paling efektif bagi bidan untuk menjalankan perannya sebagai pendidik. Tidak hanya ibu bagi ibu, tapi seluruh anggota keluarga pun perlu mendapat wawasan sebagai anggota keluarga. Melibatkan keluarga dalam setiap kegiatan perawatan ibu dan bayi serta dalam pengambilan keputusan yang berhubungan dengan kesehatan merupakan salah satu teknik yang baik untuk memberikan pendidikan kesehatan.

12 3) Pelaksana asuhan Dalam menjalankan peran dan tanggung jawabnya, bidan sangat di tuntut untuk mengikuti perkembangan ilmu dan pengetahuan yang paling up to date agar dapat memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien. Penguasaan bidan dalam pengambilan keputusan yang tepat mengenai kondisi pasien sangatlah penting, terutama menyangkut penentuan kasus rujukan dan deteksi dini pasien agar komplikasi dapat dicegah. d. Tahapan Masa Nifas Menurut Purwanti (2012:3-4), masa nifas dibagi menjadi 3 tahap, yaitu : 1) Puerperium Dini Puerperium dini merupakan masa kepulihan.pada saat ini ibu sudah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. 2) Puerperium Intermedial Puerperium intermedial merupakan masa kepulihan alat-alat genitalia secara menyeluruh yang lamanya sekitar 6-8 minggu. 3) Remote Puerperium Remote puerperium merupakan masa yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna, terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna dapat berlangsung selama berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan.

13 2. Perdarahan Post Partum a. Pengertian Perdarahan post partum dapat diartikan sebagai berikut : 1) Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III yang disebabkan karena perdarahan pasca persalinan, plasenta previa, solutio plasenta, kehamilan ektopik, abortus dan rupture uteri yang merupakan penyebab ¼ kematian ibu (Anggraini, 2010:89). 2) Perdarahan post partum adalah perdarahan 500 ml setelah bayi lahir. Pengukuran darah yang keluar sukar untuk dilakukan secara tepat (Prawiroharjo, 2009:523). 3) Perdarahan post partum adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml selama 24 jam pertama. Setelah 24 jam dinamakan perdarahan post partum lanjut atau late post partum hemorrhage (Oxorn, 2010:412). 4) Perdarahan post partum adalah perdarahn lebih dari 500 cc yang terjadi setelah bayi lahir pervaginam atau lebih dari 1.000 ml setelah persalinan abdominal (Nugroho, 2012:247). b. Klasifikasi Klinis Menurut Anggraini (2010:90), Perdarahan pasca persalinan dibagi menjadi dua, yaitu: 1) Perdarahan pasca persalinan primer (early postpartum haemorrhage atau perdarahan pasca persalinan segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama dan yang terbanyak terjadi dalam 2 jam

14 pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. 2) Perdarahan pasca persalinan sekunder (late postpartum haemorrhage atau perdarahan masa nifas atau perdarahan pasca persalinan lambat). Perdarahan pasca persalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa placenta atau membran. c. Etiologi Menurut Anggraini (2010:90-94), penyebab perdarahan post partum adalah sebagai berikut: 1) Atonia uteri Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. Uterus yang sangat teregang (hidramnion, kehamilan ganda atau kehamilan dengan janin besar), partus lama, pemberian narkosis dan merupakan predisposisi untuk terjadinya atonia uteri. 2) Laserasi jalan lahir Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

15 a) Robekan servik Persalinan selalu mengakibatkan robekan servik, sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila placenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi baik. Namun, perdarahan masih belum berhenti dikarenakan adanya robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. b) Perlukaan jalan lahir Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepada janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum. c) Kolkaporeksis Kolpaporeksis adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terjadi regangan segmen bawah uterus dengan servik uteri terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, sehingga tarikan ke atas langsung ditampung oleh vagina, jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan

16 yang terfiksasi pada jaringan sekitarnya. Kolkaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan pervaginam dengan memasukkan tangan penolong ke dalam uterus terjadi kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas. d) Robekan perineum Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perinium umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalucepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika. 3) Retensio Plasenta Retensio Plasenta adalah belum lahirnya plasenta 30 menit setelah anak lahir. Tidak semua retensio plasenta menyebabkan terjadinya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan, maka plasenta dilepaskan secara manual lebih dulu. 4) Tertinggalnya Sisa Plasenta Suatu waktu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak berkontraksi dengan baik dan keaadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

17 5) Inversio Uterus Uterus dikatakan megalami inversi jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan. Dengan berjalannya waktu, lingkaran kontriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. d. Faktor Predisposisi Menurut Marmi(2011:195), faktor predisposisi perdarahan post partum adalah pada sebagian besar kasus, perdarahan post partum dapat diramalkan sebelum persalinan, contoh-contoh kasus dengan trauma yang dapat menyebabkan perdarahan post partum adalah kelahiran bayi yang besar, persalinan forcep tengah dan pemuratan dengan forcep, persalinan dengan servik yang belum berdilatasi lengkap, insisi duhrssen pada serviks, setiap tindakan manipulasi intrauterine dan mungkin persalinan pervaginam dengan riwayat SC, atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang dapat menyebabkan perdarahan post partum dapat diantisipasi dengan preparat anestesi yang akan melemaskan uterus. Uterus yang over distensi kemungkinan besar akan menjadi hipertonik setelah persalinan, jadi wanita dengan persalinan janin besar, janin lebih dari satu, atau dengan hidramnion, cenderung akan mengalami perdarahan atonia uteri. Wanita yang persalinannya ditandai dengan aktifitas uterus yang kuat atau yang tidak efektif juga menghadapi kemungkinan untuk mengalami perdarahan yang berlebihan akibat atonia uteri setelah persalinan. Demikian pula, persalinan baik yang diinduksi maupun yang diperkuat oleh preparat

18 oksitosin,lebih besar kemungkinannya untuk diikuti dengan atonia uteri post partum dan perdarahan post partum. Wanita dengn paritas tinggi menghadapi resiko perdarahan akibat atonia uteri yang semakin meningkat. Dalam keadaan yang lazim dijumpai, kesalahan penanganan kala III persalinan meliputi upaya untuk mempercepat persalinan plasenta dengan melakukan tindakan pengeluaran plasenta secara manual. Peremasan dan pemijatan yang dilakukan secara terus menerus pada uterus yang telah berkontraksi kemungkinan akan merintangi mekanisme fisiologis pelepasan plasenta, dengan konsekwensi pemisahan plasenta yang tidak lengkap dan peningkatan hilangnya darah. e. Gejala Klinis Menurut Anggraini (2010:94-95), gejala klinis perdarahan post partum adalah sebagai berikut: 1) Atonia uteri Tanda dan gejala: a) Uterus tidak berkontraksi dan lembek b) Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pasca persalinan primer) 2) Robekan jalan lahir Tanda dan gejala: a) Perdarahan segera b) Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir c) Uterus kontraksi baik

19 d) Plasenta baik 3) Retensio plasenta Tanda dan gejala : a) Plasenta belum lahir setelah 30 menit b) Perdarahan segera c) Uterus berkontraksi baik 4) Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) Tanda dan gejala : a) Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap b) Perdarahan segera 5) Invertio uteri Tanda dan gejala : a) Uterus tidak teraba b) Lumen vagina terisi masa c) Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) d) Perdarahan segera e) Nyeri sedikit atau berat f. Diagnosis Perdarahan Pasca Persalinan Menurut Anggraini (2010:95-96), diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah

20 kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seseorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik. Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan pasca persalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pasca persalinan dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Jika plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi, sedangkan pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal uterus berkontraksi dengan baik, perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan dimana letaknya perlukaan jalan lahir. Pada persalinan di rumah sakit, dengan fasilitas yang baik untuk melakukan transfusi darah, seharusnya kematian akibat perdarahan pasca persalinan dapat dicegah. Tetapi kematian tidak data terlalu dihindarkan, terutama apabila penderita masuk rumah sakit dalam keadaan syok karena sudah kehilangan banyak darah. Karena persalinan di Indonesia sebagian besar terjadi di luar rumah sakit, perdarahan post partum merupakan sebab utama kematian dalam persalinan.

21 g. Pemeriksaan Perdarahan Pasca Persalinan Menurut Anggraini (2010:96), pemeriksaan perdarahan pasca persalinan dapat dilakukan dengan : 1) Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 2) Memeriksa plasenta dan selaput ketuban apakah lengkap atau tidak. 3) Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari : sisa plasenta atau selaput ketuban, robekan rahim danplasenta suksenturiata a) Inspekulo : untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah b) Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clost Observasion Test). Perdarahan pasca persalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahanlahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

22 h. Prognosis Ada bahaya lain yang menyertai perdarahan post partum. Komplikasi serius yang terutama terjadi adalah kegagalan ginjal sebagai akibat hipotensi yang lama sehingga pervusi renal tidak segera pulih kembali. Sebaliknya terdapat pula komplikasi yang terjadi sesudah dilakukan transfusi darah yang tepat. Komplikasi ini mencakup reaksi segera yang disebabkan oleh ketidak cocokan golongan darah resipien dengan donor dan kadang-kadang edema pulmoner yang terjadi akibat cedera kapiler alvioler. Komplikasi yang timbul kemudian adalah hepatitis yang berkaitan dengan tranfusi darah (Marmi, 2012:197). i. Tindakan Persiapan Menurut Varney ( 2004:842), antisipasi perdarahan pasca partum segera akibat atonia uterus memungkinan bidan mengambil tindakan persiapan yang paling cepat dan efektif untuk mencegah dan mengontrol sebanyak mungkin darah yang hilang. Tindakan persiapan tersebut mencakup di bawah ini : 1) Buat keputusan dengan tenang dan hati-hati mengenai tempat kelahiran. Jika wanita memiliki kombinasi dua atau lebih faktor presdiposisi, wanita harus dibawa ke rumah sakit. 2) Ingatkan dokter konsulen untuk mewaspadai kemungkinan perdarahan pasca partum sehingga mereka siap menerima panggilan jika diperlukan. 3) Ingatkan staf keperawatan terhadap kemungkinan perdarahan pasca partum dan minta mereka sudah mengambil dan siap memberikan resep

23 kepada Anda untuk obat-obat oksitosin yang digunakan segera setelah kelahiran plasenta. 4) Pastikan infus intravena dimulai dengan jarum 16 gauge dan rute vena ini paten pada saat persalinan. Gunakan dektrosa 5% dalam larutan Ringer Laktat. 5) Periksa golongan darah dan lakukan silang persiapan untuk mendapatkan darah jika diperlukan. 6) Pastikan kandung kemih wanita kosong pada saat persalinan. j. Langkah Penatalaksanaan Menurut Prawirohardjo (2002:173-174), bidan harus mengambil langkah berikut untuk menangani kedaruratan ini : 1) Ketahui dan tegakkan diagnosis kerja Atonia Uteri. 2) Sementara dilakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan kompresi bimanual. 3) Pastikan Plasenta lahir lengkap (bila ada indikasi sebagian plasenta masih tertinggal lakukan evakuasi sisa plasenta) dan tak ada laserasi jalan lahir. 4) Berikan transfusi darah bila sangat diperlukan. 5) Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi sistem pembekuan darah. 6) Bila semua tindakan diatas telah dilakukan tetapi masih terjadi perdarahan lakukan tindakan spesifik sebagai berikut : a) Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar :

24 (1) Kompresi bimanual eksterna Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan. Bila belum berhasil, coba dengan kompresi bimanual internal. (2) Kompresi Bimanual internal Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila perdarahan tetap terjadi, cobakan kompresi aorta abdominalis. (3) Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebalis. Penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.

25 b) Pada rumah sakit rujukan : (1) Ligasi arteri uterina dan ovarika (2) Histerektomi

26 k. Pathway Perdarahan Post Partum Primer Perdarahan post partum primer Perdarahan atonik Perdarahan traumatik Plasenta dilahirkan Plasenta tertahan Titik perdarahan terlihat secara inspekulo Titik perdarahan tidak terlihat secara inspekulo Plasenta yang dilahirkan terlihat lengkap Plasenta yang dilahirkan tidak lengkap Ada perdara han terlihat Ada perdarah an tidak terlihat - perineum - vulva - vagina bagian bawah - vagina bagian atas - serviks - uterus Bukti mengenai Kelainan pembekuan darah Infeksi (sepsis puerpuralis) Bagan 2.1 Sumber : Widyastuti (2002:67)

27 l. Penatalaksanaan Multiparitas Multiparitas Partus lama LamaJenis Regangan uterus Solusio Regangan Plasenta uterus PERDARAHAN PRIMER KARENA ATONIA UTERI Kadar Hb Jenis dan uji silang darah Nilai fungsi pembekuan Masase uterus dan kompresi bimanual Oksitosin 10 IU IM dan infus 20 IU dalam 500 ml NS/RL 40 tetes-guyur Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial Perdarahan terus berlangsung Uterus tidak berkontraksi Identifikasi sumber perdarahan lainnya : Laserasi jalan lahir Hematoma parametrial Rupture uteri Inversio uteri Sisa fragmen plasenta Koagulapati Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis Tekan segmen bawah atau aorta abdominalis Pemberian misoprostol 400 mg rektal Berhasil Tidak berhasil Tampon uterus Rujuk Ligasi arteri uterina dan ovarika Terkontrol Transfusi RAWAT LANJUT dan OBSERVASI KETAT Perdarahan masih berlangsung Transfusi HISTEREKTOMI Bagan 2.2 Sumber : Prawirohardjo (2002:177)

28 B. Teori Manajemen Kebidanan 1. Teori Manajemen Kebidanan Menurut Hellen Varney Menurut Mufdlilah (2012:110-120), manajemen kebidanan dan prosesnya perlu dijelaskan untuk memberikan kesamaan pandangan. Varney mengatakan seorang bidan dalam menerapkan manajemen perlu lebih kritis dalam melakukan analisis untuk mengantisipasi diagnosa dan masalah potensial. Kadang kala bidan juga harus segera bertindak untuk menyelesaikan masalah tertentu dan mungkin juga melakukan kolaborasi, konsultasi bahkan segera merujuk klien. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, selanjutnya langkah langkah proses manajemen kebidanan akan di jabarkan sebagai berikut : a. Langkah I (Pertama) : Pengumpulan data dasar Langkah awal yang akan menentukkan langkah berikutnya. Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi tentang klien/orang yang meminta asuhan. Memilih informasi data yang tepat diperlukan analisa suatu situasi yang menyangkut manusia yang rumit karena sifat manusia yang komplek. Pengumpulan data mengenai seseorang tidak akan selesai jika setiap informasi yang dapat diperoleh hendak di kumpulkan. Maka dari itu seharusnya harus dipertanyakan : data apa yang cocok dalam situasi kesehatan seseorang pada saat bersangkutan.

29 Data yang tepat adalah data yang relevan dengan situasi yang sedang ditinjau. Data yang mempunyai pengaruh atas/berhubungan dengan situasi yang sedang ditinjau. Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus-menerus selama proses asuhan kebidanan berlangsung. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber. Sumber yang dapat memberikan informasi paling akurat yang dapat diperoleh secepat mungkin dan upaya sekecil mungkin. Pasien adalah sumber informasi yang akurat dan ekonomis, disebut sumber data primer. Sumber data alternative atau sumber data sekunder adalah data yang sudah ada, praktikan kesehatan lain, anggota keluarga. Tehnik pengumpulan data ada tiga, yaitu : 1) Observasi, 2) Wawancara, 3) Pemeriksaan. Observasi adalah pengumpulan data melalui indera : penglihatan (perilaku, tanda fisik, kecacatan, ekspresi wajah), pendengaran (bunyi batuk, bunyi nafas), penciuman (bau nafas, bau luka), perabaan (suhu badan, nadi). Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang penting diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkan ke data yang relevan. Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrument/alat pengukur. Tujuan untuk memastikan batas dimensi angka, irama,

30 kuantitas. Misalnya tinggi badan dengan meteran, berat badan dengan timbangan, tekanan darah dengan tensimeter. Data secara garis besar, data obyektif diklasifikasikan menjadi data subyektif dan data obyektif. Pada waktu mengumpulkan data subyektif bidan harus: mengembangkan hubungan antar personal yang efektif data pasien/klien /yang diwawancarai, lebih memperhatikan halhal yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam kaitan dengan masalah pasien. Pada waktu mengumpulkan data obyektif bidan harus: mengamati ekspresi dan perilaku pasien, mengamati perubahan/kelainan fisik, memperhatikan aspek sosial budaya pasien, menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar, melakukan pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan keluhan pasien. b. Langkah II : Interpretasi data dasar Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa yang spesifik. Langkah awal dari perumusan masalah/diagnosa kebidanan adalah pengolahan/analisa data yaitu menggabungkan dan menghubungkan data satu dengan yang lainnya sehingga tergambar fakta.

31 Masalah adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta/kenyataan. Analisa adalah proses pertimbangan tentang nilai sesuatu dibandingkan dengan standar. Standar adalah aturan/ukuran yang telah diterima secara umum dan digunakan sebagai dasar perbandingan dalam kategori yang sama. Hambatan yang berpotensi tinggi menumbulkan masalah kesehatan (factor resiko). Dalam bidang kebidanan pertimbangan butir-butir tentang profil keadaan dalam hubungan dengan status sehat sakit dan kondisi fisiologis yang akhirnya menjadi faktor agent yang mempengaruhi status kesehatan orang bersangkutan. Pengertian masalah/diagnosa adalah suatu pernyatan dari masalah klien/pasien yang nyata atau potensial dan membutuhkan tindakan. Dalam pengertian yang lain masalah/diagnosa adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang didasarkan pada penilai asuhan kebidanan yang bercorak negatif. Dalam asuhan kebidanan kata masalah dan diagnosa keduanya dipakai karena beberapa masalah tidak dapat didefinisikan sebagai diagnosa tetapi tetap perlu dipertimbangkan untuk membuat rencana yang menyeluruh. Masalah sering berhubungan dengan bagaimana wanita itu mengalami kenyataan terhadap diagnosanya..

32 c. Langkah III (Ketiga) : Mengidentifikasi diagnosa atau masalah potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potesial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah potensial ini benarbenar terjadi. d. Langkah IV (Keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera. Beberapa data menunjukkan situasi emergensi dimana bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa data menunjukkan situasi yang memerlukan tindakan segera sementara menunggu intruksi dokter. Mungkin juga memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yang lebih tepat. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. e. Langkah V (kelima) : Merencanakan asuhan yang komprehensif / menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah diidentifikasi atau antisipasi, pada langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap

33 dilengkapi. Suatu rencana asuhan harus sama-sama disetujui oleh bidan maupun wanita itu agar efektif, karena pada akhirnya wanita itulah yang akan melaksanakan rencana itu atau tidak. Oleh karena itu tugas dalam langkah ini termasuk membuat dan mendiskusikan rencana dengan wanita itu begitu juga termasuk penegasan akan persetujuannya. Semua keputusan yang dibuat dalam merencanakan suatu asuhan yang komprehensif harus merefleksikan alasan yang benar, berlandaskan pengetahuan, teori yang berkaitan pada up to date serta divalidasikan dengan asumsi mengenai apa yang dia tidak inginkan. Rational yang berdasarkan asumsi dari perilaku pasien yang tidak divalidasikan, pengetahuan teoritis yang salah atau tidak memadai, atau data dasar yang tidak lengkap adalah tidak sah akan menghasilkan asuhan pasien yang tidak lengkap dan mungkin juga tidak aman. Perencanaan supaya terarah, dibuat pola pikir dengan langkah sebagai beikut: tentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan berisi tentang sasaran/target dan hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan rencana tindakan sesuai dengan masalah/diagnosa dan tujuan yang akan dicapai. f. Langkah VI (keenam) : Melaksanakan perencanaan dan penatalaksanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bias dilakukan seluruhnya oleh bidan atau anggota

34 tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (memastikan langkah tersebut benar-benar terlaksana). Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter dan keterlibatannya dalam manajemen asuhan bagi pasien yang mengalami komplikasi, bidan juga bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan. g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif. Manajemen kebidanan ini merupakan suatu kontinum, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efaktif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan berikutnya.

35 2. Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP Menurut Mufdillah (2012:121), model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (progess notes) S : (data subyektif) Data informasi yang subyektif ( mencatat hasil anamnesa ) O : (data obyektif) Data informasi obyektif ( hasil pemeriksaan, observasi ) A : (assessment) Mencatat hasil analisa (diagnosa dan masalah kebidanan), yang dimaksud meliputi diagnosa atau masalah, diagnosa/masalah potensial dan antisipasinya serta perlunya tindakan segera. P : (planning) Mencatat seluruh penatalaksanaan (tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan, support, kalaborasi, rujukan dan evaluasi/ follow up). C. Teori hukum kewenangan bidan Dalam menjalankan Asuhan Kebidanan Ibu Nifas dengan Perdarahan Primer, bidan mempunyai landasan hukum dan kewenangan dalam memberikan asuhan kebidananibu nifas dengan perdarahan primer, meliputi :

36 1. Keputusan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 900/ Menkes/ Sk/ VII/ 2002 tentang registrasi dan praktik kebidanan pada Bab V : a. Pada pasal 14, yang berbunyi : Bidan dalam menjalankan praktiknya berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi : 1) Pelayanan kebidanan b. Pada pasal 15, yang berbunyi : 1) Pelayanan kebidanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 huruf a ditujukan kepada ibu dan anak. 2) Pelayanan kepada ibu diberikan pada masa pranikah, prahamil, masa kehamilan, masa persalinan, masa nifas, menyusui dan masa antara (periode interval). c. Pada pasal 16, yang berbunyi : 1) Pelayanan kebidanan kepada ibu meliputi : Butir f) Pertolongan persalinan abnormal, yang mencakup letak sungsang, partus macet kepala di dasar panggul, ketuban pecah dini (KPD) tanpa infeksi, perdarahan post partum, laserasi jalan lahir, distosia karena insersi uteri primer, post term dan pre term. Butir h) Pelayanan ibu nifas abnormal yang mencakup retensio plasenta, renjatan dan infeksi ringan.

37 d. Pada pasal 18, yang berbunyi : Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 berwenang untuk : Butir 2) Memberikan suntikan pada penyulit kehamilan, persalinan dan nifas Butir 3) Mengeluarkan plasenta secara manual Butir 7) Penjahitan luka episiotomi dan luka jalan lahir sampai derajat II Butir 11) Kompresi bimanual 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/ MENKES/ PER/ X/ 2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan pada Bab III yaitu: a. Pada pasal 9, yang berbunyi : Bidan dalam menjalankan praktik, berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi : 1) Pelayanan kesehatan ibu b. Pada pasal 10, yang berbunyi : 1) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 huruf a diberikan pada masa pra hamil, kehamilan, masa persalinan, masa nifas, masa menyusui dan antara dua kehamilan.

38 2) Pelayanan kesehatan ibu sebagaimana dimaksud pada ayat 1) meliputi : Butir c) pelayanan nifas normal Butir d) pelayanan ibu menyusui 3) Bidan dalam memberikan pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 2) berwenang untuk : Butir a) episiotomi Butir b) penjahitan luka jalan lahir tingkat I dan II Butir c) penanganan kegawat daruratan, dilanjutkan perujukan Butir e) pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas Butir f) fasilitasi/bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi air susu ibu eksklusif Butir g) pemberian uterotonika pada manajemen aktif kala tiga dan post partum Butir h) penyuluhan dan konseling