CLINICAL PROCESS dan POMR

CLINICAL PROCESS dan POMR

Pendahuluan Pasien datang berobat karena mempunyai MASALAH KLINIS Dokter bekerja untuk menyelesaikan MASALAH KLINIS PASIEN Penyelesaian masalah klinis pasien memerlukan langkah-langkah (proses) yang disebut sebagai PROSES KLINIS.

Pengertian Proses Klinik Proses klinis merupakan proses pengambilan keputusan terhadap masalah klinis pasien PROSES KLINIS : dimulai dari PENGUMPULAN DATA sampai KESIMPULAN dimulai dari (KELUHAN UTAMA, PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM) sampai (DIAGNOSIS TERAPI)

Proses klinik memerlukan 4 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik aktifitas 3. Mengusulkan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi) 4. Clinical Reasening

DUA JENIS CLINICAL REASONING Forward Clinical Reasoning proses penetapkan hipotesis berdasarkan data Backward Clinical Reasoning proses pengungkapan data berdasarkan hipotesis Data: manifestasi klinis Hipotesis : diagnosis banding, diagnosis (Patel dkk. dalam Beullens dkk. 2005)

Mengapa perlu proses klinis? Masalah klinis pasien sebagian besar belum berupa diagnosis, namun hanya berupa manifestasi klinis (sign dan symptoms) Manifestasi klinis penyakit pada pasien sebagian besar tidak full-blown

DIAGNOSIS PROBLEM PASIEN Pengupulan data Kesimpulan Anamnesis, pemeriksaan fisik dan Lab Diagnosis Terapi Kumpulan Data abnormal Problem pasien Initial diagnosis Planning kerja Fakta Dugaan

Pengertian POMR (Problem Oriented Medical Record) POMR : merupakan pencatatan sistematik data klinis pasien yang berorientasi pada problem Ketika Diagnosis belum dapat ditegakkan, dokter hanya dapat menulis masalah2 yang ada pada pasien (nyata dan faktual) Diagnosis diterjemahkan sebagai Problem/masalah pasien

PROSES PENENTUAN PROBLEM PENGUMPULAN DATA - Anamnesis - Pemeriksaan Fisik Kumpulan data abnormal - Lab. (sesuai indikasi) Kemampuan analisis-sintesis - Pengetahuan Klinik dasar - Kriteria Diagnosis Akurasi problem tergantung dari data, karena itu Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus 1. Dilakukan dgn teliti 2. Dilakukan dgn cara yang benar 3. Ditulis hasilnya secara jujur dan apa adanya Problem (diferensial diagnosisl)

PENGETAHUAN KLINIK DASAR Konsep disease & illness Pengetahuan patofisiologi diseases Pengetahuan patofisiologi illness Pengertian tentang manifestasi klinik penyakit (tanda /signs & gejala /symptoms)

Kriteria Diagnosis Tanda-tanda klinis dari anamnesis, pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan tambahan yang memenuhi kriteria terbaru untuk menegakkan diagnosis pasti. Berdasarkan kesepakatan organisasi profesi (nasional, regional atau international) PAPDI, ADA, AHA, dll.

Proses klinis diawali dari Interaksi dokter-pasien Menanyakan keluhan-2 pasien Menyampaikan keluhan-2 Melakukan Pemeriksaan fisik Kumpulan data abnormal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manifestasi klinis Analisis Masalah / Diagnosis /(DD) Manajemen / terapi Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed

DOKTER dan CONAN EDOGAWA Dokter seharusnya seperti Conan Edogawa Cerdas dan teliti Mempunyai kemampuan analisis yang baik

Dokter harus KEPO Kompeten Empati Profesional Objektif

Hubungan Proses Klinik dan POMR bagaikan software dan hardware Proses Klinik POMR

TAHAPAN PROSES KLINIK Data Dasar Ax Px Lab Px Tambahan Interpre-tasi Data Abnormal Daftar masalah sementara Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal Sintesis (Kriteria Diagnosis) Daftar Masalah Permanen Dx Anatomi Dx Fisiologi Dx Etiologi Dx Sindroma Interpretasi data abnormal Cost-Benefit Analsis Initial Assessment (Hipotesa) Rencana Awal : Dx Tx Mx Ex Tindakan Catatan Kemajuan Masalah 1 S O A P : Dx Tx Mx Ex Masalah 2 Masalah n

Format POMR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ax PF Lab CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed Fakta/faktual/nyata yakin 100%/tidak ada keraguan

PENGUMPULAN DATA DASAR Data dasar adalah data minimum yang diperlukan untuk melakukan proses klinik, yg diperoleh melalui: Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium (atas Indikasi) Data dasar berupa DATA ABNORMAL Selalu berfikir tentang Diferensial Diagnosis

HISTORY TAKING and PHYSICAL EXAMINATION Structures History Taking 1. Chief of Complaint 2. History of presenting illness 3. Past medical history 4. Social History 5. Family History 6. Review of System Structures of Physical Examination 1. Inspection 2. Palpation 3. Percussion 4. Auscultation

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik yang baik Mengurangi keinginan untuk pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium (atas indikasi) Diperlukan sebagai data tambahan Pemeriksaan laboratorium berdasarkan atas : Indikasi yang tepat Menegakkan diagnosa Menyingkirkan diferensial diagnosis Monitoring kemajuan terapi Tersedianya alat/ fasilitas

SINTESIS DATA Data abnormal dianalisa untuk menentukam problem / masalah pasien Sintesis data dapat menghasilkan kesimpulan yang baik, memerlukan: 1. Data abnormal yang akurat, 2. Pengetahuan tentang kriteria diagnosis

Menentukan Problem / masalah Pasien Menentukan problem merupakan bagian paling penting dari suatu proses klinik Penentuan masalah penderita tergantung : 1. Tersedianya DATA ABNORMAL yang akurat 2. Penguasaan KRITERIA DIAGNOSIS 3. KEMAMPUAN ANALISIS-SINTESIS DATA

Macam-macam problem/masalah Masalah pasien dapat berupa : DIAGNOSIS ( apabila data yang ada telah memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu ) SINDROMA ( apabila data yang ada belum memenuhi kriteria diagnosis tertentu akan tetapi merupakan sekelompok gejala yang mengarah kepada sekelompok penyakit tertentu) TANDA FISIK ATAU GEJALA ( sign and symptoms), apabila data yang ada hanya tanda tanda atau gejala tertentu yang belum memenuhi kriteria diagnosis penyakit tertentu dan sindroma tertentu.

SIFAT-SIFAT PROBLEM/MASALAH PASIEN 1. Harus fakta 2. Tidak boleh suspect/dugaan 3. Harus ditulis nomor 4. Disusun menurut prioritas

Contoh-contoh problem/masalah pasien 1. Infark miokard Akut 2. Kanker mama 3. G2P0Ab1 23 minggu 4. Sindroma nefrotik 5. Anemia 6. Kepribadian imatur 7. Malnutrisi 8. Penghasilan rendah, dll Yang masih memerlukan Apendicitis TBC peritoneum Adnexitis

Initial Diagnosis Initial diagnosis merupakan perkiraan penyebab dari masalah penderita. Karena bersifat perkiraan, maka ketepatan initial diagnosa tergantung dari pengetahuan dan pengalaman Initial diagnosa dapat berupa differential diagnosis atau etiologi penyakit. Bila problem berupa sindroma, maka initial diagnosis berupa beberapa penyakit yang di hipotesis Bila masalah sudah berupa Penyakit, maka initial diagnosa berupa dugaan etiologi dari penyakit tersebut

PERENCANAAN AWAL Perencanaan awal merupakan tindakan atau perlakuan yang diberikan kepada pasien, terdiri dari : 1. Perencanaan Diagnosis 2. Perencanaan Terapi 3. Perencanaan Monitor 4. Perencanaan Edukasi

Tujuan Planning diagnosis Untuk konfirmasi diagnosis pasti Untuk menyingkirkan diagnosis banding Pada umumnya planning diagnosis dalam bentuk pemeriksaan laboratorium

Planning terapi Bila problem sudah berupa diagnosis penyakit tertentu, maka terapi berupa TERAPI DEFINITIF Bila problem masih berupa hipotesis penyakit maka terapi berupa TERAPI INISIAL sambil menunggu kepastian diagnosis Initial treatment hanya diberikan dengan indikasi tertentu, karena dapat menghilangkan simptom dan mempersulit penegakan diagnosis pasti

Macam-macam terapi 1. Terapi aktifitas: bed rest, ½ duduk, dll 2. Terapi diet / nutrisi 3. Oksigen : berapa liter? 4. IFVD : infus apa yang akan diberikan 5. Terapi medikamentosa : kausatif, suportif, simtomatis, paliatif (suportif dan simptomatis)

Planning monitoring Untuk mengetahui respon penderita terhadap pengobatan yang diberikan Monitoring dapat dilihat dari keluhan, tanda tanda fisik, produksi urine, hasil laboratorium dan penunjang dll Menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning) Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik ulang Usulan pemeriksaan laboratorium (sesuai indikasi)

Planning Education Pengetahuan pasien/keluarga tentang kesehatan pada umumnya masih kurang Problem-problem sosial, ekonomi Kontrol tidak rutin karena tidak ada biaya, Minum obat tidak rutin karena pengetahuan kurang Mencegah pasien beralih ke pengobatan alternatif

Kerangka Asesmen Awal Fakta / faktual/ Nyata Differential Dx /Hipotesis/dugaan Tindakan dan perlakuan ke pasien 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ax PF LAB CC PL I-Dx P-Dx P-Tx P-Mon P-Ed Pengumpulan DATA BASE Hasil sintesis yg memenuhi kriteria diagnosis Pengelompokan data untuk analisi-sintesis

Kesimpulan Proses klinis dimulai dari anamnesis pemeriksaan fisik dan hasil laborat yang mendukung Proses klinis, POMR dan SOAP merupakan proses berfikir klinis yang terarah dan pencatatan rekam medis yang sistematis Manfaat proses klinis dan POMR Sarana belajar untuk mempertajam proses penegakan diagnosis Menentukan masalah pasien secara menyeluruh Meningkatkan pelayanan yang cost effective

Pandai-pandailah mengatur waktu!! Selamat bertugas melayani pasien RSSA. Tingkatkan proses klinis untuk kepentingan pasien, diri sendiri dan rumah sakit

Perbaiki selalu proses klinis dan penulisan POMR Terima Kasih