LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10/SEOJK.03/2014 TENTANG PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BANK UMUM SYARIAH DAN UNIT USAHA SYARIAH

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10/SEOJK.03/2014 TENTANG PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BANK UMUM SYARIAH DAN UNIT USAHA SYARIAH

- 2 - LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BANK Lampiran IV.1 : Laporan Hasil Penilaian Tingkat Kesehatan Bank Lampiran IV.2 : Penilaian Faktor Profil Lampiran IV.3 : Penilaian Lampiran IV.4 : Penilaian Faktor Good Corporate Governance Lampiran IV.5 : Penilaian Faktor Rentabilitas Lampiran IV.6 : Penilaian Faktor Permodalan

- 3 - Nama Bank : LAMPIRAN IV.1 LAPORAN HASIL PENILAIAN TINGKAT KESEHATAN BANK (RISK BASED BANK RATING) No Faktor-Faktor Penilaian Individu Konsolidasi *) 1 Profil 2 Good Corporate Governance 3 Rentabilitas 4 Permodalan TKB Berdasarkan *) Dalam hal Bank memiliki perusahaan anak yang wajib dikonsolidasikan mengenai kondisi Bank secara keseluruhan yang tercermin dari keempat faktor penilaian Tingkat Kesehatan Bank (TKB) berdasarkan. profil yang mencakup inheren, kualitas penerapan Manajemen, dan tingkat untuk masing-masing serta tingkat peringkat mengenai penerapan Good Corporate Governance mengenai Rentabilitas mengenai Permodalan Dalam hal Bank memiliki perusahaan anak yang wajib dikonsolidasikan, Bank wajib memperhitungkan dampak, pelaksanaan Good Corporate Governance, dan kinerja rentabilitas serta permodalan perusahaan anak terhadap profil dan kinerja keuangan Bank dengan mempertimbangkan signifikansi dan materialitas perusahaan anak dan atau signifikasi permasalahan perusahaan anak. Tanggal: Disiapkan Oleh: Tanggal: Disetujui oleh:

Nama Bank : - 4 - PENILAIAN FAKTOR PROFIL RISIKO INDIVIDU LAMPIRAN IV.2 KONSOLIDASI Profil Kualitas Kualitas Inheren Penerapan Inheren Penerapan Manajeme Manajeme n n Kredit Pasar Likuiditas Operasional Hukum Stratejik Kepatuhan Reputasi Imbal Hasil Investasi Komposit Profil Profil Uraian...

- 5 - Uraian mengenai kesimpulan profil Bank secara keseluruhan meliputi penilaian atas inheren dan kualitas penerapan Manajemen, dengan fokus analisis pada eksposur yang signifikan dan material pada Bank. Sebagai contoh, Kredit umumnya merupakan yang paling dominan pada aktivitas Bank, sehingga memiliki signifikansi yang lebih tinggi dibandingkan dengan - lainnya. Dengan demikian, peringkat profil Bank akan lebih banyak dipengaruhi oleh peringkat Kredit sebagai paling dominan pada Bank, dan setelahnya oleh - lainnya yang dianggap signifikan, misalnya Pasar, Likuiditas, dan/atau Operasional. Dalam hal Bank memiliki perusahaan anak yang wajib dikonsolidasikan, Bank memperhitungkan dampak perusahaan anak terhadap profil Bank dengan mempertimbangkan signifikansi dan materialitas perusahaan anak dan atau signifikasi permasalahan perusahaan anak.

- 6 - LAMPIRAN IV.3 Nama Bank : PENILAIAN ANALISIS RISIKO. *) : Kesimpulan akhir mengenai tingkat Bank yang mencakup tingkat inheren dan kualitas penerapan Manajemen sehingga dapat menggambarkan tingkat Bank. Inheren: Uraian mengenai penilaian inheren berdasarkan analisis terhadap faktor penilaian dengan menggunakan baik indikator kuantitatif maupun kualitatif sehingga dapat menggambarkan tingkat inheren Bank. Kualitas Penerapan Manajemen : terhadap Kualitas Penerapan Manajemen terdiri dari tata kelola ; kerangka manajemen ; proses Manajemen, SDM, dan MIS; dan pengendalian. *) Kertas kerja ini digunakan untuk mendukung analisis atas - pada Bank, meliputi Kredit, Pasar, Likuiditas, Operasional, Hukum, Stratejik, Kepatuhan, Reputasi, Imbal Hasil, dan Investasi.

- 7 - LAMPIRAN IV.4 PENILAIAN FAKTOR GOOD CORPORATE GOVERNANCE Nama Bank : Definisi Individual Konsolidasi Uraian mengenai kesimpulan atas penilaian pelaksanaan Good Corporate Governance Bank dengan mempertimbangkan faktor-faktor penilaian Good Corporate Governance secara komprehensif dan terstruktur, mencakup baik governance structure, governance process dan governance outcome. Dalam uraian ini paling kurang menjelaskan pula mengenai identifikasi permasalahan berupa kelemahan dan penyebabnya (root caused) dan kekuatan pelaksanaan Good Corporate Governance. Dalam hal Bank memiliki Perusahaan Anak yang wajib dikonsolidasikan, maka: Penilaian dilakukan terhadap permasalahan penerapan Good Corporate Governance Perusahaan Anak yang dianggap berdampak signifikan pada Good Corporate Governance Bank secara konsolidasi. Faktor-faktor penilaian Good Corporate Governance Perusahaan Anak yang digunakan untuk penilaian pelaksanaan prinsip-prinsip Good Corporate Governance secara konsolidasi ditetapkan dengan memperhatikan karakteristik usaha Perusahaan Anak serta didukung oleh data dan informasi yang memadai. Penetapan peringkat Good Corporate Governance Bank secara konsolidasi dilakukan dengan mempertimbangkan dampak penerapan Good Corporate Governance Perusahaan Anak.

Nama Bank : - 8 - PENILAIAN FAKTOR RENTABILITAS LAMPIRAN IV.5 Rentabilitas Individual Konsolidasi Kesimpulan akhir mengenai kinerja rentabilitas Bank dengan mempertimbangkan faktor-faktor penilaian rentabilitas. Dalam hal Bank memiliki perusahaan anak yang wajib dikonsolidasikan, Bank memperhitungkan dampak kinerja rentabilitas perusahaan anak pada rentabilitas Bank secara keseluruhan dengan mempertimbangkan signfikansi dan materialitas perusahaan anak.

Nama Bank : - 9 - PENILAIAN FAKTOR PERMODALAN LAMPIRAN IV.6 Permodalan Individual Konsolidasi Kesimpulan akhir mengenai kinerja permodalan Bank dengan mempertimbangkan faktor-faktor penilaian permodalan. Dalam hal Bank memiliki perusahaan anak yang wajib dikonsolidasikan, Bank memperhitungkan dampak kinerja permodalan perusahaan anak pada permodalan Bank secara keseluruhan dengan mempertimbangkan signfikansi dan materialitas perusahaan anak. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 11 Juni 2014 KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN, Ttd. Salinan sesuai dengan aslinya Direktur Hukum 1 Departemen Hukum, NELSON TAMPUBOLON Ttd. Tini Kustini