A. Latar belakang BAB I PENDAHULUAN Rekam medis merupakan bagian terpenting di rumah sakit. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan, dan pelayanan kepada pasien di sarana kesehatan (Hatta, 2008). Semua kegiatan yang dilakukan terhadap pasien harus tercatat dalam rekam medis. Menurut Huffman (1994), rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenal siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemu kenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.karena semua informasi yang dilakukan tercatat dalam rekam medis, isi dari rekam medis adalah sangat rahasia dan harus dijaga dengan baik dan benar. Rekam medis disimpan disuatu tempat tersendiri yang keamanannya sangat dijaga. Berkas yang masuk dan keluar dari ruang penyimpanan rekam medis harus tercatat dalam dalam buku register. Buku register berguna untuk mengkontrol berkas dan mempermudahkan dalam pelacakan berkas jika berkas tidak bisa ditemukan di tempat penyimpanan. Menurut Huffman (1994), aturan utama di area file adalah bahwa tidak satu pun catatan bisa dikeluarkan dari file tanpa diganti oleh outguide. Aturan ini berlaku tidak saja untuk personil yang berasal dari luar depertement informasi kesehatan tetapi juga bagi pegawai yang bekerja di depertemen tersebut. Hal ini membuktikan bahwa rekam medis memiliki sifat rahasia Selain itu sifat rahasia dan penting yang dimiliki oleh rekam medis mengharuskan rekam medis tidak boleh hilang atau terselip di tempat yang tidak semestinya. Keadaan berkas rekam medis yang tidak pada tempatnya sering disebut dengan istilah misfile. Saat berkas mengalami misfile petugas diharuskan untuk mencari berkas dapat ditemukan. Selain sifat rahasia yang dimiliki oleh rekam medis, alasan lain berkas rekam medis harus ditemukan adalah untuk menjaga kesinambungan pelayanan yang diberikan. Karena rekam medis memuat semua pelayanan yang diberikan kepada pasien, mulai dari pemeriksaan oleh perawat hingga diagnosis dan 1
2 tindakan yang diberikan oleh dokter. Rekam medis juga sangat berguna dan membantu dokter dalam melayani pasien yang menderita penyakit kronis atau menahun. Karena dengan adanya rekam medis dokter dapat dengan mudah menganalisis pengobatan apa yang sudah dilakukan dan apa saja yang akan dilakukan kepada pasien. Selain untuk menjaga kesinambungan pelayanan, rekam medis juga digunakan sebagai alat berkomunikasi antar pemberi pelayanan kesehatan. Di dalam rekam medis terdapat catatan dari perawat, dokter, radiolog, ahli gizi, bahkan psikolog. Dalam prakteknya kecil kemunkinan pemberi pelayan kesehatan tersebut saling berkomunikasi saat pelayanan berlangsung, sebagai alat perantara komunikasi, mereka menggunakan rekam medis dengan menuliskan hasil pemeriksaan dan catatan-catatan yang mereka anggap penting untuk menjelaskan kepada pemberi pelayanan lain yang menangani pasien yang sama. Rekam medis sangat diperlukan dalam pelayanan pasien post rawat inap. Pasien post rawat inap dianjurkan untuk memeriksakan kondisi mereka setelah keluar dari bangsal perawatan untuk melihat kondisi mereka membaik atau membutuhkan pelayanan rawat inap kembali. Dalam rekam medis tercatat semua pengobatan dan tindakan yang diberikan selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap. Saat pasien datang kembali untuk memeriksakan kondisinya paska rawat inap, dokter membutuhkan catatan saat pasien menjalani rawat inap. Disinilah peran rekam medis untuk memberikan informasi ke dokter tentang kondisi terkahir pasien. demikian seterusnya hingga pasien dinyatakan benar-benar sembuh. Masalah akan timbul apabila rekam medis tidak ditemukan di tempat filing saat dibutuhkan. Pelayanan pasien akan terganggu apabila kejadian misfile terjadi. Pasien akan menunggu pelayanan lebih lama karena pelayanan tidak bisa dilakukan tanpa adanya rekam medis. Apabila hal tersebut terjadi makan mutu pelayanan rumah sakit akan menurun. Mutu pelayanan menurun karena waktu tunggu pasien menjadi lama karena penyediaan berkas yang lama. Apabila rekam medis pasien tidak bisa ditemukan karena terselip atau hilang, dokter akan mengalami kesulitan dalam melihat kondisi pasien post rawat inap. Kemungkinan tidak ditemukan atau hilang untuk berkas post rawat inap lebih tinggi daripada berkas rekam medis pasien rawat jalan karena berkas
3 rekam medis akan melewati beberapa tempat. Berkas akan melewati klinik, pelayanan penunjang hingga ke bangsal perawatan. Dalam distribusi dari 1 tempat ketempat yang lain kemungkinan berkas terselip sangat tinggi. Di RSUD Wonosari kejadian tidak ditemukannya berkas rekam medis (misfile) saat pasien datang untuk mendapat pelayanan masih terjadi. Terutama untuk pasien post rawat inap. Kejadian ini membuat penyediaan berkas rekam medis menjadi lama. Dengan penyediaan berkas yang lama, mengakibatkan waktu tunggu pasien menjadi lama. Karena hal tersebut terjadi penumpukan pasien pada antrian poliklinik. Dengan tidak ditemukannya berkas rekam medis tersebut pelayanan kepada pasien akan terganggu karena dokter tidak bisa memeriksa kondisi pasien tanpa adanya berkas rekam medis. Dokter membutuhkan rekam medis untuk melihat riwayat pemeriksaan saat rawat inap yang dilakukan sebelumnya. Menurut studi pendahuluan pada yang dilakukan pada bulan Januari oleh peneliti, ada faktor yang menyebabkan misfile di RSUD Wonosari yaitu tidak semua berkas rekam medis tertata di dalam rak penyimpanan.dari masalah tersebut peneliti tertarik mengangkat masalah tersebut untuk dijadikan penelitian karena kemunkinan masih ada faktor lain yang menyebabkan terjadi misfile di RSUD Wonosari. Selain itu peneliti tertarik untuk melihat berapa persentase kejadian misfile yang ada di RSUD Wonosari. Peneliti memiliki ide untuk melakukan analisis faktor penyebab terjadinya misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari. Dengan demikian masalah misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari dapat teratasi dengan mengetahui faktor-faktor yang menjadi penyebab misfile. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti tertarik untuk melakukan analisis faktor penyebab terjadinya misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari. C. Tujuan 1. Tujuan Umum Melakukan analisis faktor penyebab terjadinya misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari
4 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui persentase terjadinya misfile dan persentase tempat keberadaan berkas rekam medis post rawat inap di RSUD Wonosari b. Mengetahui faktor penyebab misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit 1) Menjadi bahan pertimbangan dalam melakukan pengambilan keputusan terkait tingkat misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari b. Bagi peneliti 1) Menambah wawasan dan pengalaman dalam melukan penelitian tentang analisis faktor penyebab misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari 2. Manfaat Teoritis a. Institusi pendidikan 1) Menjadi acuan pembelajaran untuk melukan penelitian terkait penelitian analisis faktor penyebab misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari b. Peneliti lain 1) Menjadi referensi bagi peneliti lain dalam melakukan penelitian terkait penelitian analisis faktor penyebab misfile pada pasien post rawat inap di RSUD Wonosari E. Keaslian Penelitian Penelitian berjudul Analisis Faktor Penyebab Terjadinya Misfile pada Pasien Post Rawat Inap di RSUD Wonosari belum pernah dilakukan di RSUD Wonosari, tetapi dalam penelitian ini terdapat kesamaan dengan beberapa penelitian sebelumnya. Adapun penelitian tersebut adalah sebagai berikut : 1. Sari (2009) meneliti faktor-faktor tidak ditemukannya berkas rekam medis rawat jalan di tempat penyimpanan di BLU RSUD Tidar Kota Magelang.
5 Hasil dari penelitian Sari (2009) yaitu persentase tidak ditemukannya berkas rekam medis di tempat penyimpanan pada saat dibutuhkan yaitu sebesar 15,32%. Faktor penyebab tidak ditemukannya berkas rekam medis di tempat penyimpanan saat dibutuhkan yaitu karena pasien tidak membawa kartu, berkas rekam medis salah simpan, berkas rekam medis masih di poliklinik. Persamaan penelitian yang dilakukan adalah mencari faktor- faktor tidak ditemukannya rekam medis di ruang filing dan tidak ditemukannya berkas rekam medis di tempat penyimpanan. Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah penelitian yang berfokus pada tidak ditemukannya berkas rekam medis pasien post rawat inap, menghitung persentase keberadaan berkas selain di rak filing dan tempat penelitian yang dilakukan. 2. Nugroho (2015) meneliti faktor-faktor penyebab tidak tersedianya berkas rekam medis di bagian penyimpanan di Happy Land Medical Centre Yogyakarta. Hasil dari penelitian ini adalah sistem penyimpanan rekam medis yang digunakan di Happy Land Medical Centre Yogyakarta adalah sentralisasi. Sedangkan sistem penjajaran berkas rekam medis di Happy Land Medical Centre Yogyakarta menggunakan sistem angka akhir (terminal digit filing). Faktor-faktor penyebab tidak tersedianya berkas rekam medis di bagian penyimpanan rekam medis pada saat pelayanan adalah salah simpan (misfile) dikarenakan terbatasnya petugas penyimpanan/penjajaran dan kurangnya ketelitian petugas, berkas rekam medis masih di poliklinik dikarenakan masih dalam proses rekap di poliklinik oleh perawat dan berkas rekam medis masih tertinggal di bangsal dikarenakan perawat yang masih baru yang tidak langsung mengembalikan berkas rekam medis ke bagian penyimpanan berkas rekam medis Persamaan penelitian yang dilakukan adalah mencari faktor- faktor tidak ditemukannya rekam medis di ruang filing. Perberdaan penelitian yang dilakukan adalah peneliti berfokus pada tidak ditemukannya berkas rekam medis post rawat inap, menghitung persentase tidak ditemukannya
6 berkas rekam medis di tempat penyimpanan dan persentase keberadaan berkas selain di rak filing, serta tempat penelitian yang dilakukan 3. Puspitasari (2016) meneliti faktor penyebab berkas rekam medis tidak berada di rak penyimpanan di RSUD Wates. Hasil dari penelitian yang dilakukan adalah alur berkas di RSUD Wates rawat jalan setelah dikembalikan dari poliklinik/igd, berkas tidak diolah tetapi langsung dikembalikan ke filing. Alur berkas rawat inap di pengolahan terkadang terbalik yaitu dikode dahulu baru di assembling. Dari 1269 berkas yang dicari ada 112 berkas yang tidak ditemukan. Rasio kecermatan sebesar 9,68%. Persentase keberadaan berkas rekam medis selain di rak penyimpanan saat dibutuhkan yaitu bangsal perawatan 58,04%, rak sortir 16,07%, di bagian pengolahan dan sudah masuk inaktif 10,71%, dan poliklinik/igd sebesar 3,57%. Faktor penyebab berkas tidak di rak yaitu karena berkas masih di bangsal perawatan, pengolahan, poliklinik/igd, di rak sortir, dan faktor kelelahan dan kurangnya konsentrasi. Persamaan penelitian yang dilakukan adalah mencari faktor- faktor tidak ditemukannya rekam medis di ruang filing dan menghitung persentase keberadaan berkas selain di rak filing. Perberdaan penelitian yang dilakukan adalah peneliti berfokus pada tidak ditemukannya berkas rekam medis post rawat inap, menghitung posentase kejadian misfile dan tempat penelitian yang dilakukan F. Gambaran Rumah Sakit 1. Sejarah rumah sakit Rumah sakit Umum daerah Wonosari terletak di Kabupaten Gunungkidul. Kabupaten Gunungkidul merupakan daerah perbukitan kapur / KARST atau yang lebih dikenal sebahai kawasan Gunung Seribu. Kabupaten Gunungkudul masuk dalam wilayah propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dengan batas wilayah sebagai berikut: sebelah timut berbatasan dengan wilayah Kabupaten Wonogiri dan Pacitan, sebelah utara berbatasan dengan Kabupaten Klaten dan Sleman. Sebelah barat berbatasan dengan kabupaten Bantul sementara sebelah selatan dibatasi oleh Samudra Indonesia. Luas wilayah Kabupaten Gunungkidul secara
7 keseluruhan mencapai 1.485,36 km2 atau sekitar 46,63% dari seleruhan wilayah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta. Sejarah berdirinya RSUD Wonosari secara pasti belum diketahui, sampai dengan saat ini belum ditemukan adanya catatan peresmian pendirinya, tetapo menurut para sesepuh yang dapat ditemui, menyatakan bahwa keberadaan RSUD Wonosari ini tidak lepas dari usaha Zending pada waktu penjajahan Belanda dahulu. Semula hanya semacam balai pengobatan dengan nama PETRONELA, kemudian meningkat menjadi tempat perawatan orang sakit. Seiring dengan adanya wabah Hongerodema (HO) pada sekitar tahun 50 an, fasilitas ini ditingkatkan sehingga mirip dengan rumah sakit. Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari menempati lokasi di Daerah Jeruksari, Kelurahan Wonosari, Kecamatan Wonosari, Kabupaten Gunungkidul. Berada di jantung kota Wonosari Kabupaten Gunungkidul atau sebelah utara kantor Bupati Gunungkidul, yang beralamat di Jalan Taman Bakti nomor 06 Wonosari, Gunungkidul, Yogyakarta 55812. Sejak awal berdirinya sampai sekarang, RSUD Wonosari telah mengalami beberapa peningkatan fisik bangunan, sarana dan prasarana rumah sakit hingga peningkaran jumlah sumber datan manusianya. Salain itu juga mengalami peningkatan status dari type D menjadi type C pada tahun 1993 berdasarkan Surat Keputusan Menteri Keseharan RI Nomor 201/MENKES/SK/II?1993 tanggal 26 Februari 1993 Rumah Sakit Umum Daerah Wonosari Merupakan milik Pemerintah Kebupaten Gunungkidul dengan tugas menyelenggarakan urusan rumah tangga pemerintah Daerah dan tugas pembantuan dibidang pelayanna kesehatan kepada masyarakat serta mempunyai fungsi (1) menyiapkan bahan perumusan kebijakan umum dibidang pengelolaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, (2) perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan kesehatan kepada masyarakat, (3) penyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, dan (4) pengelolaan tata usaha Rumah Sakit Umum Daerah. Dengan kata lain RSUD Wonosari merupakan lembaga yang bersifat pelayanan publik dibidang pelayanan kesehatan masyarkat (PKM) khususnya pelayanan kesehatan perorangan (UKP) di wilayah Kabupaten Gunungkidul.
8 Sebagai rumah sakit pemerintah, RSUD Wonosari juga berfungsi sebagai rumah sakit rujukan di wilayah Kabupaten Gunungkidul, sehingga dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermut sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Sebagai unit kerja yang begitu banyak melibatkan berbagai profesi dengan multi disiplin ilmu yang beraneka ragam, tentu saja pengelolaan rumah sakit menjadi demikia kompleks. Kompleksitas permasalahan yang dihadapi tentu saja tidak dapat diitangani secara mandiri oleh rumah sakit tetapi perlu komitmen bersama antara pemilik rumah sakit (pemerintah daerah), masyarakat selaku pengguna jasa melalui perwakilan mereka di Dewan Perwakilan Rakyat Daerah. 2. Struktur Organisasi RSUD Wonosari dibentuk berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Gunungkidul nomor 13 Tahun 2008, sebagaimana telah diubah dengan Perda No. 23 Tahun 2011 dan struktur organisasi ditetapkan berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul dengan struktur organisasi sebagai berikut: Gambar 1 Struktur Organisasi RSUD Wonosari 3. Rekam Medis Bagian rekam medis RSUD Wonosari terdiri dari petugas pengolahan, petugas penjaminan, petugas pendaftaran pasien (admisi rawat jalan, rawat inap, dan IGD), petugas penjaminan dan petugas filing berkas rekam medis. Bagian rekam medis dikepalai oleh Kepala Sub Bagian Data dan Rekam Medis. 4. Sistem Filing Rekam Medis
9 Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Wonosari adalah sentralisasi, berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan tersimpan dalam satu ruang penyimpanan yang ada. Untuk sistem penjajaran yang digunakan adalah sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF). Penjajaran diurutkan berdasarkan 2 angka terkahir. RSUD Wonosari menerapkan sistem retensi berkas rekam medis. Retensi dilakukan untuk berka yang sudah digunakan lagi setelah 5 tahun, dihitung dari tahun terkahir pasien berobat.