LAMPIRAN PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 TAHUN 2007 TENTANG TATA CARA PENENTUAN STATUS GUGUR, TEWAS, HILANG DAN MENINGGAL DUNIA BIASA DALAM TUGAS BAGI ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
2 DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN I FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN LAMPIRAN II FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI LAMPIRAN III FORMAT SKEP KAPOLRI TENTANG PENETAPAN STATUS FORMAT...
3 FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN KOPSTUK L A P O R A N TENTANG KRONOLOGIS KEJADIAN I II III PENDAHULUAN 1. D a s a r 2. Maksud dan tujuan 3. Ruang lingkup 4. Sistematika FAKTA 5. Identitas Pelapor a. N a m a b. Pangkat NRP c. Jabatan d. Kesatuan 6. Identitas korban a. N a m a b. Pangkat NRP c. Jabatan d. Kesatuan 7. Identitas saksi-saksi 8. Uraian kejadian ANALISIS KEJADIAN 1. Keterangan saksi-saksi (Bila ada) 2. Penangkapan dan penahanan (orang-orang yang dicurigai menjadi pelaku, turut serta dan membantu melakukan kejahatan yang mengakibatkan anggota Polri Hilang atau meninggal dunia) 3. Keterangan tersangka (bila ada) 4. Penyitaan 5. Barang bukti 6. Hasil Visum Et Repertum IV KESIMPULAN V PENUTUP Dikeluarkan di : J a k a r t a Pada tanggal : 200... KEPALA KEPOLISIAN DAERAH... NAMA PANGKAT FORMAT...
4 FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI KOPSTUK BERITA ACARA HASIL RAPAT Nomor:... ----- Pada hari ini... tanggal... saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :... Pangkat/Nrp :... Jabatan :... Selaku Ketua Tim... 2. Nama :... Pangkat/Nrp :... Jabatan :...Selaku Sekterais Tim... beserta para anggota tim peneliti yang nama, pangkat dan jabatan tersebut di bawah ini, telah mengadakan rapat Tim peneliti dan meneliti berkas/kelengkapan persyaratan administrasi bagi anggota Polri meninggal dunia dalam tugas yang diusulkan oleh Kapolda/ Kasatker:... kepada Kapolri untuk diterbitkan Keputusan Kapolri tentang penetapan: status Gugur/ Tewas / Meninggal Dunia Biasa terhadap nama-nama sebagai berikut : No Nama Pangkat/ Nrp Kesatuan Asal Dasar/ alasan pengusulan Keputusan rapat Tim peneliti ----- Berdasarkan data dan fakta : (uraikan secara ringkas tentang: Laporan pelaksanaan tugas dari atasan langsung korban, uraian kejadian secara kronologis dari Polda/ Satker, rekomendasi dari Tim Peneliti tingkat Polda, Keterangan para saksi dan tersangka (bila ada) dan keterangan lain yang mendukung)......... ----- Analisa dari Tim peneliti berdasarkan data dan fakta serta dokumen pendukung lainnya:...... Kesimpulan...
5 2 ----- Kesimpulan Tim Peneliti Tingkat Polda/ Pusat: (berisi tentang apakah anggota Polri tersebut meninggal dunia dalam tugas dan apa sebab-sebab meninggalnya serta masuk dalam kriteria Gugur, tewas atau meninggal dunia biasa)......... Rekomendasi Tim Peneliti: (apabila memenuhi kriteria Gugur/Tewas merekomendasikan penerbitan keputusan Kapolri dengan status Gugur atau Tewas, apabila kesimpulan masuk kriteria meninggal dunia biasa, memberi saran kepada Kapolri untuk menjawab usulan tersebut cukup dengan STR atau surat rahasia dengan status meninggal dunia biasa)....... ----- Demikian Berita Acara Hasil Rapat Tim peneliti ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan masing-masing Tim Peneliti, kemudian ditutup dan ditanda tangani di...pada hari... tanggal... tahun... SEKRETARIS KETUA Untuk tingkat Mabes Polri ANGGOTA (seluruhnya) 1... 2... Dikeluarkan di : Jakarta pada tanggal : 200... DEPUTI KAPOLRI BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA NAMA PANGKAT KETUA Untuk tingkat Polda Dikeluarkan di :... pada tanggal : 200... a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH... WAKA NAMA PANGKAT FORMAT...
6 FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENETAPAN STATUS KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor: Kep/ / / 200... tentang ANGGOTA POLRI YANG DINYATAKAN... DALAM MELAKSANAKAN TUGAS KEPOLISIAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Menimbang : bahwa dalam rangka memberikan penghargaan kepada anggota Polri yang dalam melaksanakan tugas kepolisian dipandang perlu menetapkan keputusan. Mengingat : 1. 2. 3. 4. 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2003 tentang Pemberhentian Anggota Polri;..;.; dan Peraturan Kapolri Nomor tahun Tentang Tata Cara Penetapan Status Gugur, Tewas dan Hilang dalam tugas bagi Anggota Polri. Memperhatikan : hasil rapat Tim Peneliti tingkat Mabes Polri... MEMUTUSKAN Menetapkan : 1. 2. anggota Polri yang meninggal dunia yang Nama, Pangkat, Nrp dan Kesatuannya sebagaimana tersebut dalam kolom 2, 3 dan 4 dinyatakan gugur/tewas dalam melaksanakan tugas kepolisian terhitung mulai tanggal sebagaimana tercantum dalam kolom 6, dan nama/alamat ahli warisnya tercantum dalam kolom 7 lampiran keputusan ini. kepada yang bersangkutan berhak diberikan Penghargaan: a. kenaikan pangkat luar biasa anumerta; b. Santunan Resiko Kematian Khusus dari PT. Asabri (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku. c. tanda kehormatan sesuai ketentuan yang berlaku. 3. keputusan...
7 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI NO. POL. : SKEP/ / /200... TANGGAL : 200... 3. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan Catatan : bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN keputusan ini disampaikan kepada : 1. Menhan; 2. Irwasum Polri; 3. Deops Kapolri; 4....; 5....; 6. Dirut PT. ASABRI (Persero); 7. Ketua YKPP; 8. Ketua Yayasan Brata Bhakti; dan 9. Ka BP TSP Polri; PETIKAN keputusan ini diberikan kepada ahli waris bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan. Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal : 200... KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Drs. SUTANTO JENDERAL POLISI DAFTAR...
8 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR LAMPIRAN KEPUTUSAN KAPOLRI NO. POL. : KEP/ / / 200... TANGGAL : 200... DAFTAR NAMA ANGGOTA POLRI YANG DINYATAKAN... DALAM MELAKSANAKAN TUGAS KEPOLISIAN NO NAMA / PANGKAT/ NRP KESA TUAN TGL. HILANG & KRONOLOGIS KEJADIAN STA TUS NAMA DAN ALAMAT AHLI WARIS PENERIMA SANTUNAN DAN BANTUAN DARI DINAS POLRI 1 2 3 4 5 6 7 KET Ditetapkan di: Jakarta Pada tanggal : 200... KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Drs. SUTANTO JENDERAL POLISI Paraf : 1. Konseptor / Karo Binjah : Vide Draft 2. De SDM Kapolri : Vide Draft 3. Kadivbinkum Polri :.. 4. Kasetum Polri : 5. Wakapolri : Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2007 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, Drs. SUTANTO JENDERAL POLISI