PANWASLU KOTA DUMAI KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN SE-KOTA DUMAI TAHUN 2017 Alamat : Jl. Tunas Muda Kel. Bukit Datuk Kec. Dumai Selatan Telepon: 085228431380/085271488696/085374847526. E-mail: Panwasluludmi2017@gmail.com/ blooger : https://panwasludumai.blogspot.co.id PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor :001/RI-12/KP.01.00/09/2017 Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan (Panwas Kecamatan), Panwaslu Kota Dumai membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Mengajukan surat pendaftaran yang ditujukan kepada Pokja dengan dilampiri: a. Fotocopy KTP dan KK yang masih berlaku sesuai domisili, berusia minimal 25 tahun; b. Foto copy ijazah minimal SMA/Sederajat yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar; d. Daftar Riwayat Hidup; e. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas (diberikan saat pendaftaran) dan Surat Keterangan bebas Narkoba dari Instansi yang berwenang (diberikan sebelum pelantikan); f. Berdomisili di wilayah kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan kartu tanda penduduk. g. Surat pernyataan yang memuat: 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partaipolitik; 3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partaipolitik; 4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;dan 5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun ataulebih; 6) Bersedia bekerja penuh waktu; 7) Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; 8) tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota Tim kampanye satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; 9) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 10) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggarapemilu.
2. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 3. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwas Kecamatan se-kota Dumai dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretariat Panwaslu Kota Dumai Jl. Tunas Muda Kel. Bukit Datuk Kec. Dumai Selatan atau melalui Web site: www.bawaslu-riauprov.go.id. 4. Dokumen pendaftaran untuk calon anggota Panwas Kecamatan se-kota Dumai dapat diantar langsung, dikirim melalui pos ke Sekretariat Panwaslu Kota Dumai, Jl. Tunas Muda Kel. Bukit Datuk Kec. Dumai Selatan. 5. Berkas lamaran dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy. 6. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 20 s.d 26 September 2017 7. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. Dumai, 13 September 2017 KELOMPOK KERJA, Ketua, Sekretaris, ZULFAN, ST AGUSTRI, S.H.I, M.E.Sy
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN.* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat :. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan..* berdasarkan pengumuman Kelompok Kerja Pembentukan Anggota Panitia Pengawas Kecamatan Se-Kota Dumai Tahun 2017 Nomor: 001/RI-12/KP.01.00/09/2017 tanggal 13 September 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, yaitu: 1. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (masing-masing 1 Lembar) 2. Fotocopy Ijazah SMA/MA/Sederajat/D2/D3/S1/S2/S3** (1 Lembar) 3. Pas FotoBerwarnaUkuran 4 x 6 (5Lembar) 4. Daftar Riwayat Hidup 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani (1 Lembar) 6. SuratPernyataan : - Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun1945; - Tidak pernah menjadi anggota partai politik; - Bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum dan tidak berbadan hukum apabila telah terpilih menjadi anggota Panwaslu Kecamatan; - tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota Tim kampanye satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir; - Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partaipolitik; - Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;dan - Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun ataulebih; - Bersedia bekerja penuhwaktu; - Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan - Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggarapemilu. Demikiansayasampaikan, atasperhatiannyasayaucapkanterimakasih. Dibuat di :.. Tanggal :.. Pendaftar, ( ) * diisi sesuai dengan daerah ** diisisesuaijenjangpendidikan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN..* 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :... 4. Pekerjaan / Jabatan :... 5. Agama :... 6. Alamat :... 7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *) 8. Riwayat Pendidikan a... b... c... d... e... f. 9. Pengalaman Pekerjaan a... b... c... d... 10. Pengalaman Organisasi a... b... c. 11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada)(disertai photo copy bukti-bukti) :..... :. Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kecamatan,,20. Yang membuat pernyataan Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Agama Usia Pekerjaan/Jabatan SURAT PERNYATAAN :... :... Alamat :... Dengan ini menyatakan:........... 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun1945; 2) Tidak pernah menjadi anggota partaipolitik; 3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partaipolitik; 4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun yang dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan yang sah;dan 5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun ataulebih; 6) Bersedia bekerja penuhwaktu; 7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan 8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggarapemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan... Dibuat di Tanggal : : Pendaftar, Materai 6000 ( )