INSTANSI : MASA PENILAIAN : s/d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NAMA NIP MOR SERI / KARPEG PT DAN GOLONGAN RUANG / TERHITUNG MULAI TANGGAL TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI JABATAN TENAGA PERAWATAN TERHITUNG MULAI TANGGAL I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang sekolah dan mendapat 2 Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang gelar Ijazah 3 SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang B. Mengikuti pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang pelatihan fungsional b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang Tamat Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan KEPERAWATAN Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompo k/masyarakat f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada : a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa : a. Pengkajian Dasar DAFTAR USULAN PENETAPAN JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL MOR : KETERANGAN PERORANGAN UNSUR YANG DINILAI Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Pemula Setiap Laporan 0,003 Pelaksana Setiap Laporan 0,01 Pelaksana Lanjutan Setiap Laporan 0,03 Penyelia Setiap Laporan 0,01 Penyelia Page 1 of 8
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada : a. Individu Setiap Rumusan 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rumusan 0,005 Pelaksana Lanjutan c. Kelompok Setiap Rumusan 0,015 Penyelia d. Masyarakat Setiap Rumusan 0,02 Penyelia 4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada : 5 6 a. Individu Setiap Rencana 0,001 Pelaksana b. Keluarga Setiap Rencana 0,002 Pelaksana Lanjutan c. Kelompok Setiap Rencana 0,005 Penyelia d. Masyarakat Setiap Rencana 0,007 Penyelia Melaksanakan tindakan a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Lanjutan 2. Kategori II Setiap Tindakan 0,003 Penyelia Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Pemula Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,007 Penyelia 3. Kategori III Setiap Tindakan 0,002 Pelaksana Setiap Tindakan 0,005 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,01 Penyelia 4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana b. Tindakan Keperawatan Kompleks Setiap Tindakan 0,007 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,013 Penyelia 1. Kategori I Setiap Tindakan 0,001 Pelaksana Setiap Tindakan 0,003 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,005 Penyelia 2. Kategori II Setiap Tindakan 0,004 Pelaksana Lanjutan Setiap Tindakan 0,008 Penyelia 3. Kategori III Setiap Tindakan 0,012 Penyelia Melaksanakan Penyuluhan a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0,01 Pelaksana dengan metode sederhana b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0,001 Pelaksana Pemula c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0,003 Pelaksana d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0,01 Pelaksana Lanjutan e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0,04 Penyelia Page 2 of 8
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan 7 8 9 10 Menyelenggarakan Pelatihan Kader a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0,01 Pelaksana untuk kader b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0,01 Penyelia program pelatihan kader c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0,006 Pelaksana d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pertolongan Persalinan a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0,003 Pelaksana Pemula b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0,008 Pelaksana c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0,03 Pelaksana Lanjutan khusus Melaksanakan Tugas Anastesi a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,015 Pelaksana Lanjutan c. Operasi Besar Setiap Kali 0,06 Penyelia d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada a. Operasi Kecil Setiap Kali 0,002 Pelaksana Pemula b. Operasi Sedang Setiap Kali 0,008 Pelaksana c. Operasi Besar Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan d. Operasi Khusus Setiap Kali 0,1 Penyelia 11 Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0,001 Pelaksana 12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : 1. Individu Setiap Kali 0,001 Pelaksana 2. Keluarga Setiap Kali 0,003 Pelaksana Lanjutan 3. Kelompok Setiap Kali 0,01 Penyelia 4. masyarakat Setiap Kali 0,02 Penyelia 13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada : 1. Individu Setiap Laporan 0,002 Pelaksana Lanjutan 2. Kelompok Setiap Laporan 0,007 Penyelia 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai : a. Pengawas Setiap Semester 0,75 Penyelia b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0,4 Pelaksana Lanjutan c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0,1 Pelaksana Page 3 of 8
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0,75 Pelaksana Lanjutan b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0,5 Pelaksana c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0,25 Pelaksana Lanjutan Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0,1 Pelaksana Tugas Sore dan Malam C Melaksanakan Tugas Jaga 1 Tugas Jaga dan Siaga dirumah Sakit Untuk : Dan Siaga a. Tugas Jaga Sore b. Tugas Jaga Malam c. Tugas Jaga On Call 2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk : a. Tugas Jaga Sore b. Tugas Jaga Malam c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia Setiap Kali 0,009 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,012 Pelaksana Setiap Kali 0,03 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,06 Penyelia Setiap Kali 0,015 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,02 Pelaksana Setiap Kali 0,05 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,1 Penyelia Setiap Kali 0,006 Pelaksana Pemula Setiap Kali 0,008 Pelaksana Setiap Kali 0,02 Pelaksana Lanjutan Setiap Kali 0,04 Penyelia D Melaksanakan Tugas 1 Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang Khusus 2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang mempunyai Resiko Tinggi 3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport 4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang Setiap Kali 0,1 Semua Jenjang Page 4 of 8
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Alam/Wabah dilapangan Kesehatan 2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll B. Melaksanakan Tugas 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang Lapangan di Bidang Kesehatan 2 Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0,025 Semua Jenjang C Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis PROFESI Ilmiaah di Bidang KEPERAWATAN Keperawatan Kesehatan Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu : a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0,5 Semua Jenjang b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0,25 Semua Jenjang 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidang atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 12,5 Semua Jenjang edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 6 Semua Jenjang ilmu pengetauan Indonesia 2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang ilmu pengetauan Indonesia 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang kesehatan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang ilmu pengetauan Indonesia 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3,5 Semua Jenjang Page 5 of 8
Setiap Naskah 2,5 Semua Jenjang B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Setiap kali 5 Semua Jenjang tepat guna dibidang C 2 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 7 Semua Jenjang diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3,5 Semua Jenjang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjang b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1,5 Semua Jenjang Setiap Naskah 1,5 Semua Jenjang D Menyusun pedoman Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang pelaksana pelayanan C Menterjemahkan/ menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang /kesehatan E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan 2 3 Setiap Juknis 2 Semua Jenjang V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang PELAYANAN Penilai Jabatan Fungsional perawat KEPERAWATAN Perawat B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg : profesi peawat a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang Menjadi anggota komite/sub komite 5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan. 1 Terjemahan /saduran dalam bidang atau kesehatan yang dipublikasikan Terjemahan /saduran dalam bidang atau kesehatan yang dipublikasikan : 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun petunjuk teknis pelayanan b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang Tingkat Nasional, setiap tahun sbg : a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0,35 Semua Jenjang Menjadi anggota komite/sub komite sebagai : a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0,5 Semua Jenjang c. Sekretaris Setiap Tahun 0,75 Semua Jenjang Page 6 of 8
D Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 jam pelajaran 0,04 Semua Jenjang pendidikan dan pelatihan pegawai pegawai E. F. G H a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang kesehatan I. Menilai/menguji dalam 1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada : bidanga a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang /kesehatan dikelas/lahan praktek b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,014 Semua Jenjang 2 Menilai menguji karya tulis ilmiah J. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan Memperole program kehormatan Peran serta delegasi ilmiah dalam bidang /kesehatan Membimbing dalam bidang dikelas/lahan praktek Memperoleh Gelar Sarjana lain Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai : Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang kesehatan sbg : Membimbing dalam bidang dikelas/lahan praktek a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0,025 Semua Jenjang Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya : a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang BESAR Page 7 of 8
LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI 1 2 200 3 PEJABAT PENGUSUL CATATAN TIM PENILAI CATATAN PEJABAT PENILAI NIP. KETUA TIM PENILAI 200 NIP. PEJABAT PENILAI 200 NIP. Page 8 of 8