Lampiran IV : Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Badan Kepegawaian Negara Nomor : 61409/MPK/KP/1999 Tanggal : 13 Oktober 1999 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : - NIP : - Pangkat / Golongan : / Jabatan : Fakultas : Menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat / Golongan : Jabatan Fungsional : Fakultas : Telah Melaksanakan kegiatan pendidikan dan pengajaran, sebagai berikut :
No KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT BENTUK TEMPAT TANGGAL JUMLAH A.K. KET
I.B. c.1 Menduduki jabatan pimpinan pada Lembaga : - Partisipasi Jurusan Teknik Pengairan Dalam Bentuk Bantuan Perencanaan 5/11/2007 Teknis Perencanaan Tata Ruang Berbasis Konservasi Air di Kabupaten Pasuruan - Partisipasi Jurusan Teknik Pengairan Dalam Bentuk Bantuan Teknis Perencanaan Tata Ruang Berbasis Konservasi Air di Kabupaten Pasuruan Perencanaan 5/11/2007 c.2 Melaksanakan pengembangan pendidikan : - Rancangan Bangun Kendali Switch-Off Otomatis pada Motor Rancangan 22/5/2008 2.00 Diesel Penggerak Mesin Bubur Kertas di CV. Lumintu - Perancangan Alat Peraga Energi Alternative di SDN Bunulrejo Perancangan 22/4/2008 2.00 III Blimbing Kota - Peningkatan Pengetahuan dan Kesadaran tentang Pengelolaan Perencanaan 17/11/2008 Sampah Berwawasan Lingkungan di Desa Mulyoagung DAU-Kabupaten - Bantuan Teknis Pemenuhan Kebutuhan Air Tanaman Obat Teknis 3/9/2010 Keluarga (TOGA) Perumahan PURI KARTIKA ASRI RT. 08/RW. 12 Kelurahan Pandanwangi Blimbing - Rancangan Bangun Kendali Switch-Off Otomatis pada Motor Rancangan 22/5/2008 2.00 Diesel Penggerak Mesin Bubur Kertas di CV. Lumintu - Perancangan Alat Peraga Energi Alternative di SDN Bunulrejo Perancangan 22/4/2008 2.00 III Blimbing Kota - Peningkatan Pengetahuan dan Kesadaran tentang Pengelolaan Perencanaan 17/11/2008 Sampah Berwawasan Lingkungan di Desa Mulyoagung DAU-Kabupaten - Bantuan Teknis Pemenuhan Kebutuhan Air Tanaman Obat Keluarga (TOGA) Perumahan PURI KARTIKA ASRI RT. 08/RW. 12 Kelurahan Pandanwangi Blimbing Teknis 3/9/2010 c.3 Memberi latihan / penyuluhan pada masyarakat : - 1 Pelatihan SMP Negeri 1 30 Oktober Batu 2010-2 Pelatihan FMIPA UB 24 Juli 2010-3 Pelatihan FMIPA UB 25 Juli 2010-4 Pelatihan Blitar 21 Mei 2011-5 Pembinaan MKK MAN Wilker - Upaya Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Mengenai Pentingnya Menghemat Bahan Bakar - Upaya Peningkatan Pengetahuan Masyarakat Mengenai Pentingnya Menghemat Bahan Bakar Ceramah dan demonstrasi Ceramah dan demonstrasi Kelurahan Purwantoro Blimbing Kota Kelurahan Purwantoro Blimbing Kota - 1 Pelatihan SMP Negeri 1 Batu 11 Januari - 11 Februari 2012 26 April 2012 Keputusan Dekan FMIPA Universitas Brawijaya Nomor : 45/UN10.9/SK/2012 Tanggal 12 April 2012 26 April 2012 Keputusan Dekan FMIPA Universitas Brawijaya Nomor : 45/UN10.9/SK/2012 Tanggal 12 April 2012 30 Oktober 2010-2 Pelatihan FMIPA UB 24 Juli 2010-3 Pelatihan FMIPA UB 25 Juli 2010-4 Pelatihan Blitar 21 Mei 2011-5 Pembinaan MKK MAN Wilker - Sebagai Peserta dalam kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat dalam bentuk Pelatihan Pembibitan Buah-Buahan Bagi Masyarakat Di Desa Jatikerto Kec. Kromengan Kab. - Sebagai Peserta dalam kegiatan Pengabdian Pada Masyarakat dalam bentuk Penyuluhan Cara Memproduksi Benih Bagi Masyarakat Di Desa Jatikerto Kec. Kromengan Kab. - Pemgabdian kepada masyarakat laboratoriu Sumber DAya Lingkungan Jurusan Budidaya Pertanian dengan tema "Pertanian Senat dan Pengenalan Tanaman Sayuran Berpotensi di Dssa Slamet, kecamatan tumpang K abupaten, pada hari Senin, tgl 24 Juli 2017 - Memberikan penyuluhan dalam bentuk Workshop Pengembangan Instruktur dan Silabus Diklat Pusat Bisnis Universitas Negeri Tahun 2017. - Penbadian masyarakat melalui " Pelatihan Akuntansi UMKM Bagi Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM) desa Balesono Kec. Ngunut Kab. Tulungagung c.4 Memberi pelayanan kepada masyarakat : - Tenaga kesehatan dalam acara pengabdian masyarakat 2013 yg diadakan di desa bangelan pada tgl 4-7 juli 2013 - Pendampingan Generasi Muda di Poncokusumo Kabupaten Untuk Mendukung Pengembangan Daerah Argowisata - Penyelenggaraan Diktat Bahasa Inggris "General English" (In House Traning) Bagi Pegawai di Diknas Pariwisata Propinsi Jawa Timur - Pendampingan Generasi Muda di Tutur Kab. Pasuruan untuk mendukung Potensi Lokal Guide - Peningkatan Ketrampilan Guru Bahasa Inggris SMA Se Dalam Penggunaan Teknologi Computer Assisted Language Learning (CALL) Untuk Meningkatkan Kompetensi Bahasa Inggris c.5 Menulis karya pengabdian kepada masyarakat : - Menulis karya pengabdian kepada masyarakat untuk persiapan Olimpiade Sains Nasional Tingkat SMP dengan judul: Modul Genetika tahun, SMP Darunnadwah Mataram - Menulis karya pengabdian kepada masyarakat untuk persiapan Olimpiade Sains Nasional Tingkat SMP dengan judul: Modul Genetika tahun, SMP Darunnadwah Mataram - Pelatihan pembuatan PCB di Panti Asuhan Muhammadiyah Jl. Bareng Tenes Kotamadya - Pelatihan Pembuatan Antena Komunikasi Bagi Kelompok Swadaya Masyarakat Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Kel Tlogomas - Menulis karya pengabdian kepada masyarakat Pelatihan Perakitan dan Pengoperasian Komputer dengan Program Aplikasinya Bagi Tenaga Administrasi/Teknisi dan Guru Guru di SDN Blimbing 3 - Menulis karya pengabdian kepada masyarakat Pelatihan Pembuatan Blog BKM Tlogomas - Menulis karya pengabdian kepada masyarakat Pembuatan dan Pelatihan Alat Peraga Pembelajaran dan Ketrampilan Siswa dan Revitalisasi Sarana Komputer Siswa di TK dan SD BunulRejo III Pelatihan/Penyuluhan Desa Jatikerto Kec. Kromengan Kab. Penyuluhan Desa Jatikerto Kec. Kromengan Kab. Pengenalan berbagai contoh sayuran yang berpotensi lewat slide' Workshop Pendiddikan dan Latihan DEsa slamet - Tumpang Kab. 11 Januari - 11 Februari 2012 Tanggal 24 September 2011 Universitas Semester Gasal Negeri 2016/2017 Desa Balesono Semester Gasal 2016/2017 sertifikat bangelan 4-7 juli 2013 Laporan Pengabdian Pocokusumo 15 Desember Laporan Pengabdian Dinas Pariwisata 1 jam Dihadapan bu Lurah dan Pamong Desa serta Penduduk sekitar 50 orang 15 Januari Laporan Pengabdian Kab.Pasuruan 15 Desember Laporan Pengabdian November -Februari 2010 2.00 SK Rektor UM 1.80 Surat Kontrak Pengabdian Pembinaan Mataram 11-14 November Pembinaan Mataram 11-14 November Pelatihan April 2010 Pelatihan 03/05/2010 Pelatihan 6/6/2011 Pelatihan 6/11/2012 Pelatihan 6/11/2012 Jumlah 114.40
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Dekan,,..., - NIP. - - NIP. -