PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM II.1 PENGENDALIAN PRA ANALITIK II.1.1 Pengertian Pengendalian pra analitik adalah serangkaian kegiatan laboratorium saat pelayanan dimulai pada pasien berupa penerimaan pasien, pengambilan spesimen, pelabelan spesimen, penerimaan spesimen, penilaian spesimen, pengolahan spesimen hingga pengiriman spesimen dengan maksud agar spesimen benar-benar representatif sesuai dengan keadaan pasien, tidak terjadi kekeliruan jenis spesimen, dan mencegah tertukarnya spesimen-spesimen pasien satu sama lainnya. II.1.2 Tujuan Untuk menjamin bahwa spesimen-spesimen yang diterima benar dan dari pasien yang benar pula. II.1.3 Cara Pengendalian 1. Menyediakan Katalog pemeriksaan, berisi informasi : Persyaratan pasien & Jenis spesimen. 2. Cara pengambilan & volume. 3. Wadah Spesimen 4. Pengiriman & Penyimpanan Spesimen 5. Menyediakan Prosedur Operasi Baku (SOP), antara lain : SOP penanganan spesimen dan sampel. 6. Menyediakan pedoman-pedoman, antara lain : Pengambilan spesimen yang benar, Persyaratan spesimen dan persiapan pasien, Persyaratan sampel II.1.4 Kegiatan Pra Analitik II.1.4.1 Persiapan Pasien Secara Umum dan yang mempengaruhi a. Mempersiapkan pasien untuk pengambilan spesimen sesuai persyaratan umum dengan meminta pasien berpuasa antara 8 12 jam pada jam 22.00 dan pagi hari jam 07.00 09.00 dilakukan pengambilan spesimen. b. Menghindari pemakaian obat-obatan sebelum spesimen diambil di laboratorium. c. Menghindari aktifitas fisik/olah raga sebelum spesimen diambil d. Memperhatikan efek postur, pengambilan darah paling baik dengan duduk tenang dibandingkan berdiri karena keseimbangan cairan akan terganggu. e. Diet makan dan minum pasien dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. f. Merokok dan minum alkohol mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. g. Ketinggian suatu tempat (geografis) berpengaruh pada hasil pemeriksaan laboratorium. h. Demam akan menyebabkan kenaikan dan penurunan beberapa parameter pemeriksaan, waktu demam yang tepat akan dapat membantu menegakkan diagnosis. i. Trauma dapat menyebabkan terjadi hemostasis hingga pengenceran darah.
j. Variasi Circadian Rythme merupakan perubahan dari waktu ke waktu pada tubuh yang dipengaruhi waktu, siklus dan umur. k. Umur, ras, dan jenis kelamin paling berpengaruh terhadap hasil pengukuran dan nilai rujukan l. Kehamilan pada wanita perlu dipertimbangkan lama kehamilan yang berpengaruh pada pengenceran. II.1.4.2 Pengambilan Spesimen a. Peralatan yang digunakan harus memenuhi persyaratan tertentu : - bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia/deterjen, - Terbuat dari bahan yang tidak mempengaruhi spesimen. - Mudah dicuci atau dibersihkan dari sampel sebelumnya. - Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan biakan harus menggunakan peralatan yang steril. b. Wadah spesimen harus memenuhi : - Terbuat dari gelas atau plastik. Untuk spesimen darah harus terbuat dari gelas. - Tidak bocor atau merembes. - Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir. - Besar wadah disesuaikan dengan volume spesimen - Bersih dan kering - Tidak mempengaruhi sifat zat-zat dalam spesimen - Tidak mengandung bahan kimia atau deterjen. - Untuk pemeriksaan zat dalam spesimen yang mudah rusak atau terurai karena pengaruh sinar matahari, maka digunakan botol coklat. - Untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman wadah harus steril. c. Pengawet : Diberikan agar sampel yang akan diperiksa dapat dipertahankan kondisi dan jumlahnya dalam waktu tertentu. Antikoagulan digunakan untuk mencegah pembekuan darah. d. Waktu : Pada umumnya pengambilan spesimen dilakukan pada pagi hari, terutama untuk pemeriksaan Kimia klinik, Hematologi dan Imunologi karena umumnya nilai normal ditetapkan pada keadaan basal. e. Lokasi : Sebelum mengambil spesimen, harus ditetapkan terlebih dahulu lokasi pengambilan yang tepat sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta. Spesimen untuk pemeriksaan menggunakan darah vena umumnya diambil dari vena cubiti daerah siku. Spesimen darah arteri umumnya diambil dari arteri radialis di pergelangan tangan atau arteri femoralis di daerah lipat paha. Spesimen darah kapiler diambil dari ujung jari tengah tangan atau jari manis tangan bagian tepi atau pada derah tumit 1/3 bagian tepi telapak kaki atau cuping telingan pada bayi. Tempat yang dipilih tidak boleh memperlihatkan gangguan peredaran darah seperti cyanosis atau pucat, bekas luka dan radang f. Volume : Volume spesimen yang diambil harus mencukupi kebutuhan pemeriksaan laboratorium yang diminta atau dapat mewakili objek yang diperiksa.
g. Teknik Pengambilan : Pengambilan spesimen harus dilaksanakan dengan cara yang benar, agar spesimen tersebut mewakili keadaan yang sebenarnya. II.1.4.3 Pemberian Identitas Spesimen Pemberian identitas pasien dan atau spesimen merupakan hal yang penting baik pada saat pengisian surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan, pendaftaran, pengisian label wadah spesimen. Pada surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sebaiknya memuat secara lengkap : - Tanggal permintaan - Tanggal dan jam pengambilan spesimen - Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat/ruang) termasuk rekam medik. - Identitas pengirim (nama, alamat, nomor telepon) - Nomor laboratorium - Diagnosis.keterangan klinik. - Obat-obatan yang telah diberikan dan lama pemberian. - Pemeriksaan laboratorium yang diminta. - Jenis spesimen - Lokasi pengambilan spesimen - Volume spesimen - Pengawet yang digunakan - Nama pengambil spesimen. II.1.4.4 Pengolahan Spesimen Spesimen yang telah diambil dilakukan pengolahan untuk menghindari kerusakan pada spesimen tersebut.pengolahan spesimen berbeda-beda tergantung dari jenis spesimennya masing-masing. 1). Serum Biarkan darah membeku terlebih dahulu pada suhu kamar selama 2-30 menit, lalu di sentrifuge 3000 rpm selama 5-15 menit. Pemisahan serum dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Serum yang memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah dan keruh. 2). Plasma Kocok darah EDTA atau citrat dengan segera secara perlahan-lahan. Pemisahan plasma dilakukan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan spesimen. Plasma yang memenuhi syarat harus tidak kelihatan merah dan keruh. 3). Whole blood Darah yang diperoleh ditampung dalam tabung yang telah berisi antikoagulan yang sesuai, lalu dihomogenisasi dengan cara goyang perlahan tabung. 4). Urine Urine yang didapatkan tidak perlu ada perlakuan secara khusus, kecuali pemeriksaan harus segera dilakukan sebelum 1 jam, sedangkan untuk pemeriksaan sedimen harus dilakukan pengolahan terlebih dahulu dengan cara dimasukkan tabung dan sentrifuge selama 5 menit
1500-2000 rpm, supernatan dibuang dan diambil sedimennya. Suspensi sedimen ini dicampur dengan cat Sternheirmer-Malbin Stain s untuk menonjolkan unsur sedimen dan memperjelas strukturnya. 5). Sputum Masukkan sputum ke dalam tabung steril yang berisi NaOH 4% sama banyak. Kocok dengan baik. Inkubasi pada suhu kamar 25-30 O C selama 15-20 menit dengan pengocokan teratur tiap 5 menit. Sentrifuge dengan kecepatan tinggi selama 8-10 menit. Endapan diambil dan supernatan dibuang pada air lysol. II.1.4.5 Menilai Spesimen Yang Tidak Memenuhi Syarat 1. Spesimen diterima oleh petugas loket dan sampling. 2. Penilaian spesimen harus dilakukan sesuai dengan jenis pemeriksaan. 3. Penilaian spesimen harus segera dilakukan setelah menerima spesimen. 4. Petugas laboratorium wajib menolak dan mengembalikan spesimen yang tidak memenuhi syarat pemeriksaan. 5. Spesimen yang ditolak diberitahukan lewat via aiphone ruangan atau yang mengantar spesimen. 6. Spesimen untuk pemeriksaan Patologi Aanatomi yang diantar ke laboratorium berupa jaringan biopsi dan operasi yang telah lebih 1 hari, tidak menggunakan pengawet, ditempatkan suhu ruang ditolak untuk pemeriksaan rujukan. 7. Kriteria penilaian dapat dilihat pada tabel dibawah ini : No Pemeriksaan Jenis Sampel Minimal Mutlak Ditolak volume Beku Lisis Keruh 1 Hematologi rutin Darah EDTA 3 ml + + - 2 Protein total Serum 0,2 ml - + - 3 Albumin/glob Serum 0,2 ml - + - 4 Bilirubin Total Serum 0,5 ml - + - 5 Bilirubin Direk Serum 0,5 ml - + - 6 Bilirubin Indirek Serum 0,5 ml - + - 7 AST (GOT) Serum 0,5 ml - + - 8 ALT (GPT) Serum 0,5 ml - + - 9 Ureum Serum 0,2 ml - + - 10 Creatinine Serum 0,5 ml - + - 11 Asam Urat Serum 0,2 ml - + - 12 Glukosa Serum/plasma 0,2 ml - + - 13 Cholesterol Serum 0,2 ml - + + 14 Trigliserida Serum 0,2 ml - + + 15 HDL Serum 0,5 ml - + + 16 LDL Serum 0,5 ml - + + 17 Natrium Serum 0,5 ml - + - 18 Kalium Serum 0,5 ml - + + 19 Calcium Serum 0,5 ml - + - 20 Chlorida Serum 0,5 ml - + - 21 Magnesium Serum 0,5 ml - + - Keterangan
22 Alk. Phospatase Serum 0,5 ml - + - 23 HBsAg Stick Serum/plasma 0,5 ml - + - 24 Anti Hbs Stick Serum/plasma 0,5 ml - + - 25 HBsAg Titer Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 26 AntiHBs Titer Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 27 Anti Hbc IgM Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 28 Anti Hbe Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 29 Hbe Ag Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 30 Anti HCV IgM Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 31 Anti HAV Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 32 Anti HCV Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 33 HCV Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 34 FT3 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 35 FT4 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 36 TSHs Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 37 T3 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 38 T4 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 39 CEA Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 40 AFP Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 41 C-Peptida Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 42 Besi Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 43 TIBC Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 44 HbA1c Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 45 CRP Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 46 RAF Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 47 ASTO Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 48 VDRL Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 49 TPHA Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 50 Ca 125 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 61 Ca 15.3 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 62 Ca 19.9 Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 63 Ferritin Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 64 Anti H Pillory Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 65 Anti Toxoplasma Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 66 Progesteron Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 67 Testosteron Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 68 Anti Rubella Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 69 D-Dimer Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 70 CMV Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 71 LH Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 72 CKMB Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 73 Anti TB Serum 0,2 ml - + - 74 HIV Stick Serum 0,2 ml - + - 75 Analisa Gas Darah Darah Arteri 3 ml + + - Dirujuk 76 Troponin T Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 77 CK NAC Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 78 LDH Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 79 a-amylase Serum 0,5 ml - + - Dirujuk 80 APTT Darah Citrat 0,5 ml + + - Dirujuk 81 Titer Fibrinogen Darah Citrat 0,5 ml + + - Dirujuk 82 Protrombin Time Darah Citrat 0,5 ml + + - Dirujuk 83 Trombin Time Darah Citrat 0,5 ml + + - Dirujuk 84 Recalcifikasi Time Darah Citrat 0,5 ml + - - Dirujuk 85 Urine Lengkap Urine pagi 10 ml - - - 86 Urine Esbach Urine 24 jam volume - - - 87 PPT Urine pagi 5 ml - - - 88 BTA SPS Sputum SPS SPS - - - 89 Sperma Mani segar - - - - 90 LCS Segar 3 ml - - - 91 Transudat-eksudat Segar 3 ml - - - 92 Urine Narkoba Segar di lab 5 ml - - - 93 Creatinine klirens Urine 24 jam volume - - -
94 Blood Smear Darah EDTA 1 ml + + - 95 Malaria Darah Slide 1 ml - - - 95 Filaria 1 ml - - - 97 Reitz serum Slide - - - - 98 Spesimen GO Slide/sekret - - - - 99 Jamur Candida Slide/sekret - - - - 100 Sediaan PA +Formalin - - - - Dirujuk II.1.4.6 Penyimpanan Spesimen Spesimen yang sudah diambil harus segera dikirim ke laboratorium untuk diperiksa, karena stabilitas spesimen dapat berubah. Faktor-faktor yang mempengaruhi stabilitas spesimen antara lain : a. Terjadi kontaminasi oleh kuman dan bahan kimia. b. Terjadi metabolisme oleh sel-sel hidup pada spesimen. c. Terjadi penguapan. d. Pengaruh suhu. e. Terkena paparan sinar matahari. Beberapa spesimen yang tidak langsung diperiksa dapat disimpan dengan memperhatikan jenis pemeriksaan yang akan diperiksa. Persyaratan penyimpanan beberapa spesimen untuk beberapa pemeriksaan laboratorium harus memperhatikan jenis spesimen, antikoagulan/pengawet dan wadah serta stabilitasnya. Beberapa cara penyimpanan spesimen : a. Disimpan pada suhu kamar b. Disimpan dalam lemari es suhu 2-8 O C c. Dibekukan suhu -20 O C, -70 O C atau -120 O C d. Dapat diberikan bahan pengawet e. Penyimpanan spesimen darah sebaiknya dalam bentuk serum atau lisat. II.1.4.7 Pengiriman Spesimen Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium lain, sebaiknya dikirim dalam bentuk yang reatif stabil. Untuk itu perlu diperhatikan persyaratan pengiriman spesimen antara lain : a. Waktu pengiriman jangan melampaui masa stabilitas spesimen. b. Tidak terkena sinar matahari langsung c. Kemasan harus memenuhi syarat keamanan kerja laboratorium termasuk pemberian label yang bertuliskan Bahan Pemeriksaan Infeksius atau Bahan Pemeriksaan Berbahaya. d. Suhu pengiriman harus memenuhi syarat. II.1.4 Mempertahankan Mutu Pra Analitik 1. Mengerjakan proses/prosedur sesuai standar (SPO) yang telah ditentukan. 2. Melaksanakan dan mengevaluasi program QC. 3. Pengawasan dan monitoring kegiatan harian untuk mengurangi kesalahan-kesalahan yang mungkin muncul. 4. Ketersediaan anggaran dana dan personil yang memadai untuk kegiatan.
5. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan staf laboratorium. 6. Adanya dukungan penuh dari pihak manajemen dalam melakukan pelayanan yang standar dan bermutu. Sumber data : Good Laboratory Practise (2004) dan Buku Pedoman dan SOP Rumah Sakit Ansari Saleh Banjarmasin (2012) http://ripanimusyaffalab.blogspot.com/2012/11/pengendalian-mutulaboratorium.html