FORMAT PENGKAJIAN DAERAH BINAAN

FORMAT PENGKAJIAN DAERAH BINAAN KABUPATEN : KECAMATAN : DATA DEMOGRAFI DAERAH BINAAN Kelurahan/ Desa : Rw / Rt : Luas Wilayah : Batas Wilayah : Sebelah Utara. Sebelah Selatan... Sebelah Timur... Sebelah Barat... Peta Wilayah Daerah Binaan (Dilampirkan) A. PEMANFAATAN WILAYAH 1. Perumahan :... 2. Sawah :... 3. Tambak :... 4. Perkebunan :... 5. Lapangan :... 6. Hutan :... 7. Lain-lain :... B. SARANA TRANSPORTASI 1. Jalan Kaki : ( )...% 2. Sepeda Motor : ( )...% 3. Mobil : ( )...% 4. Lain-lain : ( )...% :... % C. PEMBAGIAN WILAYAH 1. Jumlah RT :... 2. Jumlah RW :... D. TIPE MASYARAKAT 1. Agamis : ( )...% 2. Industri : ( )...% 3. Perniagaan : ( )...% 4. Lain-lain : ( )...% E. STRUKTUR PEMERINTAHAN 1. Swadaya ( ) 2. Swakarsa ( ) 3. Swasembada ( ) F. ORGANISASI SOSIAL MASYARAKAT 1. PKK : ( )...Kelompok 2. Kontak Tani : ( )...Kelompok 3. LKMD / BPD: ( )...Kelompok 4. Karang Taruna : ( )...Kelompok 5. Kelompencapir : ( )...Kelompok

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL A. KADER KESEHATAN 1. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan?............ 2. Bila ada berapa jumlahnya?...... 3. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif?...... 4. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?............ 5. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader? B. DANA KESEHATAN 1. Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat? 2. Kalau ada Dalam bentuk apa? C. FASILITAS KESEHATAN 1. Rumah Sakit :...Buah 2. Puskesmas :...Buah 3. Dokter Praktik :...Buah 4. Bidan Praktik :...Buah 5. Praktik Keperawatan :...Buah D. FASILITAS LAINNYA 1. Fasilitas Agama a. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas agama?.......... b. Apakah jenis kegiatannya?............. 2. Fasilitas Pendidikan a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal / informal)?......... b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan?...

... c. Jenis bahasa yang digunakan?.... E. FASILITAS UMUM 1. Panti asuhan : ( )...Buah 2. Panti Jompo : ( )...Buah 3. Apakah ada bak sampah (TPS) :... 4. Apakah ada hidran air :... 5. Apakah ada WC umum :... 6. Apakah ada pasar :... 7. Apakah ada pengrajin :... F. KEAMANAN 1. Apakah Sistem keamanan lingkungan (Siskamling)? 2. Apakah di daerah saudara terdapat pos polisi? 3. Apakah ada pemadam kebakaran? 4. Apakah ada Penanggulangan Bencana (SAR)? G. REKREASI CATATAN :

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS Kecamatan :... Desa / Kelurahan :... RW / RT :... No Rumah :... A. DATA DASAR KELUARGA Nama Kepala Keluarga : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaaan : Suku : B. DATA ANGGOTA KELUARGA NO NAMA UMUR L/P HUB. KELG AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KEADAAN FISIK KET SEHAT SAKIT

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN) NO NAMA PERTOLONGAN PERSALINAN UMUR L/P IMUNISASI BCG DPT POLIO HEP CAMPAK 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 KET D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan Rata-rata perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan 2. Apakah Keluarga Menabung?...... E. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan a. Type Rumah ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen b. Status Kepemilikan Rumah ( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang c. Jenis Lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen d. Sistem Ventilasi Rumah ( ) Ada ( ) Tidak Ada e. Sistem Pencahayaan ( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap f. Halaman disekitar rumah ( ) Ada ( ) Tidak Ada g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan ( ) Lain-lain... 2. Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum ( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai b. Sistem Pengolahan Air Minum ( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK) ( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa ( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai d. Kondisi Air ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) endapan ( )Tidak Berbau dan Berasa 3. Tempat Penampungan Air a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya b. Kondisi Tempat Penampungan Air ( ) Tertutup ( ) Terbuka c. Pengurasan dilakukan d. Bila Ya, kapan dilakukan ( ) 7 hari sekali ( ) 15 hari sekali ( ) 30 hari sekali 4. Pembuangan Sampah a. Cara Pembuangan sampah ( ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur ( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangat petugas b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah) ( ) Ada ( ) tidak ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) Terbuka ( ) Tertutup 5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar ( ) WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat b. Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( ) Lainnya... c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank) ( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M d. Sistem Pembuangan Air Limbah ( ) Resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat 6. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan Hewan Peliharaan ( ) Ada ( ) tidak ada

b. Letak Kandang ( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah) c. Jarak sumber air minum dengan kandang ( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M d. Kondisi Kandang ( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat F. KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan a. Sarana Kesehatan Terdekat ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Praktik Swasta ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya... b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan c. Bila tidak, alasannya?... ( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( ) Lainnya... d. Tempat berobat keluarga ( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta ( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya... e. Kebiasaan Sebelum Berobat ( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada ( ) Lainnya... f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga ( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS (Kartu Sehat) ( ) Umum ( )Lainnya... g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Tidak ada ( ) Lainnya... h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir 2. PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI PUS a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS) b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?

c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan ( ) IUD ( ) Suntik ( ) PIL ( ) Susuk ( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( ) Kalender /pantang berkala d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) Tidak tahu( ) Lainya IBU HAMIL a. Apakah ibu hamil b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan? ( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa? ( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang? ( ) < 20 tahun ( ) 20 30 Tahun ( ) > 30 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat ( ) Lainnya... g. Bila Tidak, Alasannya? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( ) Lainya h. Berapa kali ibu periksa selama hamil? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 4 ( ) > 4 Kali i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil? ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi ( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Darah ( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Lainya ( ) Tidak ada keluhan. PERSALINAN a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun b. Bila kedukun alasanya? ( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Jarak lebih dekat ( ) Biaya lebih murah

( ) Lainnya... c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan? ( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir? e. Jika ada, apa penyebabnya? ( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Diare ( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya... IBU MENYUSUI a. Apakah ada ibu yang menyusui? b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak c. Apabila menyusui, usia anak berapa? ( ) 1 hari 6 bulan ( ) 6 bulan 2 tahun ( ) > 2 Tahun d. Bila tidak, alasannya? ( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan ( ) Tidak tahu ( ) penyakit ( ) Pekerjaan ( ) Lainya 3. BALITA a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun.? b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap? ( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak Diimunisasi d. Bila Tidak, Alasannya? ( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya ( ) Anak sakit ( ) Lainnya... e. Apakah anak memiliki KMS? ( ) Ya ( ) Tidak f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU? ( ) Ya ( ) Tidak g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak? ( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun h. Bila Tidak, alasannya? ( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk ( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya... 4. REMAJA a. Kegiatan remaja di luar sekolah? ( ) Karang taruna ( ) Keagamaan ( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya...

b. Kegiatan Waktua luang remaja? ( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi ( ) Olah raga ( ) Lainnya... c. Kebiasaan Remaja? ( ) Merokok ( ) Tidak ada ( ) Alkohol ( ) Lainnya... 5. LANSIA a. Apakah Usia lanjut.? ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang? ( ) 55 65 tahun ( ) 66 70 tahun ( ) > 70 tahun c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak d. Bila Ya, sebutkan ( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya... e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan? ( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun ( ) ke Puskesmas( ) ke RS ( ) keperawat ( ) Dibiarkan saja( ) obati sendiri ( ) Lainnya... f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Berkebun ( ) Senam ( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya... g. Adakah kelompok usia? ( ) Ya ( ) Tidak h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?...... i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila CATATAN :...........................