TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG

dokumen-dokumen yang mirip
PERATURAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU NOMOR : 20 TAHUN 2007

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

Walikota Tasikmalaya

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT WILAYAH MAGELANG

NO SERI C PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 29 TAHUN 2001

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DAFTAR LAMPIRAN. Lampiran 1. Tindakan Pemeriksaan Laboratorium Periode s/d

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG NOMOR 10 TAHUN 2004 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN KUDUS

LAMPIRAN VI PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR : 19 TAHUN : 2011 TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 98 TAHUN 2015 TENTANG

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG

A. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK (LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK)

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF BALAI KESEHATAN KERJA MASYARAKAT UPT DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN. Jasa Sarana (Rp)

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

Pada Puskesmas ditetapkan sebagai berikut :

Struktur dan besarnya tarif Retribusi PUSKESMAS ditentukan sebagai berikut : I. TARIF RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP. JASA PELAYANAN (Rp)

LEMBARAN DAERAH KOTA DUMAI Nomor : 15 Tahun 2007 Seri : B Nomor 06

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGASEM NOMOR 3 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KARANGASEM

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON TENAGA KERJA INDONESIA

BUPATI MALANG BUPATI MALANG,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 8 TAHUN 2009 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

1 Darah Lengkap Rp Rp Rp Globulin Rp Rp Rp Total Protein Rp Rp Rp 7.500

BUPATI BOYOLALI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA SINGKAWANG PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017 NOMOR 36

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2007 NOMOR 25 SERI C

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 87 TAHUN : 2008 SERI : C PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 6 TAHUN 2008

BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 75 TAHUN 2015 TENTANG

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

TARIF PELAYANAN RAWAT INAP TARIP PELAYANAN JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PEMERINTAH KABUPATEN BOVEN DIGOEL

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 29 Tahun : 2014

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

WALIKOTA BATAM PERATURAN DAERAH KOTA BATAM NOMOR 1 TAHUN 2007 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BATAM

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS KABUPATEN BANGKA BARAT

LD NO.19 LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR : 19 TAHUN 2012 TANGGAL : 18 OKTOBER 2012

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUARA ENIM NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG

1. Ankle/ Ankle Bilateral (AP/LAT/Keduanya) Rp RSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 32 Tahun : 2014

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN NOMOR 28 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEBUMEN,

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SE KOTA MAGELANG NO JENIS PELAYANAN TARIF

2016, No Republik Indonesia Sebagai Instansi Pemerintah Yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum c. bahwa Kepala Kepolisian Nega

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 44 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI KONAWE SELATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA PERATURAN DAERAH KABUPATEN KONAWE SELATAN NOMOR: 04 TAHUN 2016

PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 73 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ACEH

BERITA DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

PERATURAN REKTOR UNIVERSITAS BRAWIJAYA NOMOR 27 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN POLIKLINIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

IK.MU / Automatic analyzer Cobas C- 311 I JAFFE I otomatis. 1 dari 6

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2011 NOMOR : 6 PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAGELANG NOMOR 6 TAHUN 2011 TENTANG

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 17 TAHUN 2001 TENTANG

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG BESARNYA BIAYA JASA SARANA DAN BIAYA JASA PELAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENKEU. Badan Layanan Umum. RSUP. DR. Mohammad Hoesin Palembang. Tarif.

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 2 TAHUN 2007 TANGGAL 1 PEBRUARI 2007

WALIKOTA BENGKULU PROVINSI BENGKULU

2016, No. -2- c. bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nomor: B/2143/IV/2015/Pusdokkes tanggal 29 April 2015, telah menyampa

PEMERINTAH KOTA MAGELANG PERATURAN DAERAH KOTA MAGELANG NOMOR 8 TAHUN 2009

SALINAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA NOMOR : 25 TAHUN 2004 SERI : C PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA NOMOR 25 TAHUN 2004 TENTANG

2018, No b. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Kendari pada Kepolisian Negara Republik Indonesia

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR: 30 TAHUN 2017 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT NOMOR 12 TAHUN 2009 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 33 TAHUN 2015 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO KELAS II

PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 05 TAHUN 2012 TENTANG TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BUPATI BOYOLALI PROVINSI JAWA TENGAH

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2013 NOMOR : 17 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TEMANGGUNG,

BUPATI REMBANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN REMBANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BELITUNG

BUPATI BLITAR PERATURAN BUPATI BLITAR NOMOR 11TAHUN 2011 TENTANG PROGRAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DI KABUPATEN BLITAR

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGASEM NOMOR 6 TAHUN 2009 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKAYANG NOMOR 17 TAHUN 2006 TENTANG

MENTER! KEUANGAN REPUBUK lndones!a SALINAN

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR : 5 TAHUN 2003 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN,

PERATURAN DAERAH KOTA SAWAHLUNTO

GUBERNUR JAMBI PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PERATURAN BUPATI LANDAK NOMOR 34 TAHUN 2008 TENTANG TUGAS POKOK, FUNGSI, STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN LANDAK

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RSUD KABUPATEN SIAK

GUBERNUR RIAU PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR : 20 TAHUN 2012 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

WALIKOTA SAWAHLUNTO PERATURAN DAERAH KOTA SAWAHLUNTO NOMOR 6 TAHUN 2013 TENTANG

Transkripsi:

LAMPIRAN IIA PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 8 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MALANG NOMOR 10 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG I. RAWAT JALAN Sarana 1 Poliklinik Umum 6.000 4.000 10.000 2 Poliklinik Spesialis 14.000 6.000 20.000 3 Konsultasi 0 5.000 5.000 II. PELAYANAN GAWAT DARURAT DAN AMBULANCE a. Gawat Darurat Sarana 1 Gawat Darurat 12.000 8.000 20.000 2 Konsultasi Dokter Spesialis a. On site jam kerja 0 10.000 10.000 b. On call 0 5.000 5.000 3 Observasi ( 6 jam): a. Dokter Umum 30.500 19.500 50.000 b. Dokter Spesialis 36.000 24.000 60.000 b. Ambulance (Ambulance Service) 1 Pemakaian Mobil Ambulance Standar a. Jarak sampai dengan 10 km, untuk 1 (satu) kali pemakaian b Jarak lebih dari 10 km. tarif sebagaimana dimaksud pada huruf a ditambah Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah) untuk setiap 1 (satu) km c. Tenaga Pendamping (Tenaga Paramedis Perawat/Bidan ) Sarana 45.000 30.000 75.000 2.500 2.500 5.000 0 25.000 25.000 d. Tenaga pendamping dokter 0 50.000 50.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

2 Sarana 2 Pemakaian Mobil Ambulance Khusus 118 a. Jarak sampai dengan 10 km untuk 1 (satu) kali pemakaian 100.000 50.000 150.000 b Jarak lebih dari 10 km tarif 5.000 2.500 7.500 sebagaimana dimaksud pada huruf a ditambah Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah) untuk setiap 1 (satu) km c. Tenaga Pendamping (Tenaga 0 25.000 25.000 Paramedis Perawat/Bidan ) d. Tenaga pendamping dokter 0 50.000 50.000 3 Pemakaian Mobil Jenazah a. Jarak sampai dengan 10 km untuk 1 (satu) kali pemakaian 45.000 30.000 75.000 b Jarak lebih dari 10 km tarif 2.500 2.500 5.000 sebagaimana dimaksud pada huruf a ditambah Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah) untuk setiap 1 (satu) km c. Tenaga Pendamping (Tenaga 0 25.000 25.000 Paramedis Perawat/Bidan ) III. RAWAT INAP Sarana 1 Akomodasi Kelas III 38.500 16.500 55.000 konsultasi dokter spesialis 0 19.000 19.000 konsultasi dokter spesialis on call 0 2.500 2.500 Visite dokter spesialis 0 20.000 20.000 Visite dokter umum 0 10.000 10.000 Keterangan : 1. Ruang Isolasi besarnya tarif dikalikan 1,5 (satu setengah) kali lebih tinggi dari Kelas perawatan semula. 2. emergency, dan Anastesi dikalikan 1,5 (satu setengah) dari semula. IV. TINDAKAN MEDIK Sarana 1 Sederhana 1 13.500 9.000 22.500 Sederhana 2 36.000 24.000 60.000 Sederhana 3 75.000 50.000 125.000 Sederhana 4 114.000 76.000 190.000 Sederhana 5 171.000 114.000 285.000 2 Kecil 1 213.000 142.000 355.000 Kecil 2 273.000 182.000 455.000 Kecil 3 327.000 218.000 545.000 Kecil 4 402.000 268.000 670.000 Kecil 5 480.000 320.000 800.000 3 Sedang 1 660.000 440.000 1.100.000 Sedang 2 745.200 496.800 1.242.000 Sedang 3 864.000 576.000 1.440.000 Sedang 4 1.023.000 682.000 1.705.000 Sedang 5 1.242.000 828.000 2.070.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

3 Sarana 4 Besar 1 1.441.200 960.800 2.402.000 Besar 2 1.640.100 1.093.400 2.733.500 Besar 3 1.839.000 1.226.000 3.065.000 Besar 4 2.110.200 1.406.800 3.517.000 Besar 5 2.325.000 1.550.000 3.875.000 5 Khusus 1 2.800.200 1.866.800 4.667.000 Khusus 2 3.210.000 2.140.000 5.350.000 Khusus 3 3.589.800 2.393.200 5.983.000 Khusus 4 4.230.000 2.820.000 7.050.000 Khusus 5 4.960.200 3.306.800 8.267.000 V. PELAYANAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN Sarana 1 Partus rmal Bidan 300.000 200.000 500.000 2 Partus rmal Dokter 600.000 400.000 1.000.000 3 Partus rmal Drip Bidan 450.000 300.000 750.000 4 Partus rmal Drip Dokter 900.000 600.000 1.500.000 5 Partus Vacum/Forceps 1.080.000 720.000 1.800.000 6 Partus Letak Sungsang 1.080.000 720.000 1.800.000 VI. PELAYANAN PENUNJANG a. Pathologi Klinik Sarana 1 2 3 4 5 1 Albumin 10.500 2.000 12.500 2 Alkali Fosfatase 16.500 2.500 19.000 3 Analisa Batu 35.000 2.500 37.500 4 Analisa Sperma 37.000 7.500 44.500 5 APTT 23.500 2.500 26.000 6 Asam Urat/Urat Acid 12.500 2.500 15.000 7 Benzidin/Darah Samar (Faeces) 12.500 2.500 15.000 8 Bilirubin Direk 13.000 2.500 15.500 9 Bilirubin Total 12.500 2.500 15.000 10 Bilirubin Urine 8.000 2.500 10.500 11 BTA/Ziehi Neelsen 8.500 5.000 13.500 12 Darah Lengkap 31.000 10.000 41.000 13 Elektrolit 104.500 10.000 114.500 14 Faeces Lengkap/FL 8.500 5.000 13.500 15 Filaria 13.500 5.000 18.500 16 Gamma GT 23.000 2.500 25.500 17 Golongan Darah ABO 8.000 2.000 10.000 18 Gula darah 2 jam PP 10.500 2.000 12.500 19 Gula Darah Puasa 10.500 2.000 12.500 20 Gula Darah Sewaktu 10.500 2.000 12.500 21 Hapusan Darah 20.500 2.500 23.000 22 HBs Antobodi (Elisa) 72.500 2.500 75.000 23 HBs Antibodi (Latex/lain) 43.500 2.500 46.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

4 Sarana 24 HBs Antingen (Elisa) 67.500 2.500 70.000 25 HBs Antingen (Latex/lain) 22.500 2.500 25.000 26 HDL 22.500 2.500 25.000 27 Hematokrit/PVC 8.000 2.500 10.500 28 Hemoglobin 8.000 2.500 10.500 29 Hitung Eosinofil 8.000 2.500 10.500 30 Hitung Eritrosit 8.000 2.500 10.500 31 Hitung Jenis 4.500 2.500 7.000 32 Hitung Leukosit 8.000 2.500 10.500 33 Hitung Retikulosit 8.000 2.500 10.500 34 Hiutng Trombosit 7.000 1.500 8.500 35 Ig.G Dengue 101.500 10.000 111.500 36 Ig.M Dengue 103.500 10.000 113.500 37 Kerokat Kulit (KOH) 11.000 2.500 13.500 38 Keton Urine 8.000 2.500 10.500 39 Kolesterol Total 12.500 2.500 15.000 40 Kreatinin darah 8.500 2.500 11.000 41 Kreatinin urine 14.500 2.500 17.000 42 LDH 11.000 2.500 13.500 43 LDL 11.000 2.500 13.500 44 Le Cell 15.000 2.500 17.500 45 LED/BBS/ESR 8.000 2.500 10.500 46 Malaria 11.000 2.500 13.500 47 Maasa Pembekuan 8.000 2.500 10.500 48 Masa pendarahan 8.000 2.500 10.500 49 nne 12.500 2.500 15.000 50 Pandy 12.500 2.500 15.000 51 Pewarnaan gram 8.500 5.000 13.500 52 Pewarnaan Neisser 8.500 5.000 13.500 53 PPT 23.500 2.500 26.000 54 Protein Darah 16.000 2.500 18.500 55 Protein urine 8.000 2.500 10.500 56 Reduksi urine 8.000 2.500 10.500 57 Rivalta 12.500 2.500 15.000 58 Sedimen urine 8.000 2.500 10.500 59 SGOT (AST) 12.500 2.500 15.000 60 SGPT (ALT) 12.500 2.500 15.000 61 Test Kehamilan HCG/PACK 51.500 2.500 54.000 62 Test Kehamilan Latex / Strip 19.000 2.500 21.500 63 TPHA 41.000 2.500 43.500 64 Trigliserida 17.500 2.500 20.000 65 Ureum darah 12.500 2.500 15.000 66 Ureum urine 14.500 2.500 17.000 67 Ureum lengkap 17.000 2.500 19.500 68 Urobilinogen 7.500 2.500 10.000 69 VDRL 23.500 2.500 26.000 70 Widal 17.500 2.500 20.000 71 Keton darah 14.500 2.500 17.000 72 Gol darah RH 14.500 2.500 17.000 73 Coomb Test Direct/Indirect 40.000 5.000 45.000 74 Gamma Globulin 23.000 2.500 25.500 75 TIBC 35.000 5.000 40.000 76 Serum Iron / FE 35.000 5.000 40.000 77 CPK 43.000 5.000 48.000 78 CKMB 61.000 5.000 66.000 79 Cairan Sendi 82.500 7.500 90.000 80 Cairan Pleura 92.500 7.500 100.000 81 T3 90.000 5.000 95.000 82 T4 90.000 5.000 95.000 83 TSH 90.000 10.000 100.000 84 FT4 155.000 10.000 165.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

5 Sarana 85 Anti HBs ( Elisa ) 43.000 5.000 48.000 86 Anti HBs titer ( Elisa ) 59.000 5.000 64.000 87 Anti HBc 120.000 10.000 130.000 88 HBeAg 165.000 10.000 175.000 89 Anti HBe 165.000 10.000 175.000 90 Anti HAV 120.000 10.000 130.000 91 Anti HCV ( Elisa) 140.000 10.000 150.000 92 Ig G toxoplasma 105.000 10.000 115.000 93 Ig M toxoplasma 105.000 10.000 115.000 94 Toxo (IHA) 125.000 10.000 135.000 95 Ig G Rubella 170.000 10.000 180.000 96 Ig M Rubella 170.000 10.000 180.000 97 Ig G Anti CMV 190.000 10.000 200.000 98 Ig M anti CMV 190.000 10.000 200.000 99 Kultur darah 82.500 7.500 90.000 100 Kultur Urine 82.500 7.500 90.000 101 Kultur Faeces 82.500 7.500 90.000 102 Kultur CSF 82.500 7.500 90.000 103 Kutur Sputum 82.500 7.500 90.000 103 Kultur Sekret 82.500 7.500 90.000 105 Kultur G.O 82.500 7.500 90.000 106 Kultur BTA 82.500 7.500 90.000 107 Gall Kultur 82.500 7.500 90.000 108 Kultur PUS 82.500 7.500 90.000 109 Kultur Usap tenggorok 82.500 7.500 90.000 110 Ig M Ig G Dengue (kombinasi) 165.000 10.000 175.000 b. Radio Diagnostik Sarana KECIL 1 Gigi 20.000 5.000 25.000 2 Thorax PA /AP I 39.500 4.500 44.000 3 Thorax PA /AP II 34.500 4.500 39.000 4 Thorax Lat I 39.500 4.500 44.000 5 Thorax Lat II 44.500 4.500 49.000 6 Top Lordotik 39.500 4.500 44.000 7 Abd/BNO/BOF I 39.500 4.500 44.000 8 Abd/BNO/BOF II 34.500 4.500 39.000 9 Abdomen ½ duduk I 39.500 4.500 44.000 10 Abdomen ½ duduk II 34.500 4.500 39.000 11 Abdomen LLD I 39.500 4.500 44.000 12 Abdomen LLD II 34.500 4.500 39.000 13 Skull AP 39.500 4.500 44.000 14 Skull Lat 39.500 4.500 44.000 15 Cervical AP/Lat 44.500 4.500 49.000 16 Cervical Obl D/s 44.500 4.500 49.000 17 Cervicothoracal AP 39.500 4.500 44.000 18 Cervicothoracal Lat 39.500 4.500 44.000 19 Thoracal AP 39.500 4.500 44.000 20 Thoracal Lat 39.500 4.500 44.000 21 Thoracolumbal AP 39.500 4.500 44.000 22 Thoracolumbal Lat 39.500 4.500 44.000 23 Lumbat Ap 39.500 4.500 44.000 24 Lumbal Lat 39.500 4.500 44.000 25 Lumbosacral Ap 39.500 4.500 44.000 26 Lumbosacral Lat 39.500 4.500 44.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

6 Sarana 27 Lumbosacral Obl D 39.500 4.500 44.000 28 Lumbosacral Obl S 39.500 4.500 44.000 29 Pelvis 39.500 4.500 44.000 30 Scapula 39.500 4.500 44.000 31 Clavicula 39.500 4.500 44.000 32 TMJ OM 39.500 4.500 44.000 33 TMJ CM 39.500 4.500 44.000 34 Mastoid D (Rheese) 39.500 4.500 44.000 35 Mastoid S (Rheese) 39.500 4.500 44.000 36 Mandibula 39.500 4.500 44.000 37 Eissler Proyeksi 39.500 4.500 44.000 38 Manus AP/Lat 39.500 4.500 44.000 39 Manus AP/Obl 39.500 4.500 44.000 40 Wrist Ap / Lat 39.500 4.500 44.000 41 Antebrachi AP/Lat 39.500 4.500 44.000 42 Elbow AP/Lat 39.500 4.500 44.000 43 Humerus Ap/Lat 39.500 4.500 44.000 44 Humerus Ap/Endo 39.500 4.500 44.000 45 Pedis AP/Lat 39.500 4.500 44.000 46 Pedis AP/Obl 39.500 4.500 44.000 47 Ankle AP/Lat 39.500 4.500 44.000 48 Ankle Axial 39.500 4.500 44.000 49 Cruris AP/Lat 39.500 4.500 44.000 50 Genu AP/Lat 39.500 4.500 44.000 51 Genu Sky Line 39.500 4.500 44.000 52 Femur AP/Lat 39.500 4.500 44.000 SEDANG 1 USG Abdomen 65.000 20.000 85.000 2 USG Trorax/Obsgyn 95.000 20.000 115.000 3 USG Tyroid 95.000 20.000 115.000 4 USG MAmme 105.000 20.000 125.000 5 Fistulografi 300.000 40.000 340.000 6 Urethrografi 275.000 40.000 315.000 7 Cystografi 275.000 40.000 315.000 8 Oesophagogram 220.000 40.000 260.000 9 Urethrocystografi 300.000 40.000 340.000 10 Apendicogram 220.000 40.000 260.000 11 Cytobed 50.000 10.000 60.000 BESAR 1 UGI ( Lambung-Duodenum) 350.000 50.000 400.000 2 Colon Inloop 400.000 50.000 450.000 3 IVP* 310.000 40.000 350.000 4 C-Arm 100.000 70.000 170.000 CANGGIH 1 USG 3D/4D Kandungan 270.000 50.000 320.000 2 USG Doppler 250.000 50.000 300.000 c. Farmasi - Farmasi A : Menyediakan, barang farmasi, bahan dan alat kesehatan habis pakai untuk pasien miskin dan pasien Askes serta untuk instalasi lainnya, sesuai kebutuhan standar rumah sakit untuk mendukung operasional pelayanan medik dan tindakan medik. - Farmasi B : kefarmasian dengan menyediakan dan menjual obat, barang farmasi, alat kesehatan dan barang habis pakai yang dibutuhkan oleh pasien dan tidak tersedia di instalasi Farmasi A D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

7 d. Gizi - Gizi A : Menyediakan makanan dan minuman untuk pasien rawat inap sesuai standar rumah sakit, masuk dalam komponen Sarana. - Gizi B : gizi dengan menyediakan dan menjual makanan dan minuman yang dibutuhkan sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat. e. Penunjang lainnya Dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pelayanan internal dan eksternal melalui Kerja Sama Operasional (KSO) f. Sampah Medis Sarana 1 Sampah Medis / kg 15.000 5.000 20.000 VII. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL Jenis Tindakan Rehabilitasi Medik Sarana 1 Tindakan Sederhana 6.300 4.200 10.500 2 Tindakan Kecil 13.500 9.000 22.500 3 Tindakan Sedang 26.100 17.400 43.500 VIII. PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT Jenis Tindakan Rehabilitasi Sarana Medik 1 Tindakan Sederhana 1 4.800 3.200 8.000 2 Tindakan Sederhana 2 9.600 6.400 16.000 3 Tindakan Sederhana 3 14.700 9.800 24.500 4 Tindakan Sederhana 4 20.100 13.400 33.500 5 Tindakan Kecil 1 25.500 17.000 42.500 6 Tindakan Kecil 2 49.500 33.000 82.500 7 Tindakan Kecil 3 70.500 47.000 117.500 8 Tindakan Kecil 4 96.000 64.000 160.000 9 Tindakan Sedang 1 121.500 81.000 202.500 10 Tindakan Sedang 2 201.000 134.000 335.000 11 Tindakan Sedang 3 240.000 160.000 400.000 12 Tindakan Sedang 4 352.500 235.000 587.500 13 Tindakan Besar 1 592.500 395.000 987.500 14 Tindakan Besar 2 592.500 395.000 987.500 15 Tindakan Besar 3 705.000 470.000 1.175.000 16 Tindakan Besar 4 817.500 545.000 1.362.500 17 Tindakan Khusus 1 1.290.000 860.000 2.150.000 IX. PELAYANAN KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS Sarana 1 Konsultasi Gizi 5.000 5.000 10.000 2 Kosultasi Psikologi 15.000 2.000 17.000 3 Tindakan Psikologi 25.000 4.000 29.000 4 Konsultasi Psikiatri 30.000 4.000 34.000 5 Tindakan Psikoterapi 39.500 15.500 55.000 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

8 X. PELAYANAN MEDICO LEGAL Sarana 1 Visum et Repertum 46.000 16.000 60.000 Besarnya tarif pelayanan medico legal disesuaikan dengan pemeriksaan kesehatan dan atau tindakan yang diberikan. XI. PELAYANAN JENAZAH Sarana 1 Penyimpanan jenazah per hari 10.000 4.000 14.000 2 Pendinginan di kulkas per hari 20.000 4.000 24.000 3 Pengawetan jenazah 200.000 50.000 250.000 4 Pembedahan jenazah 300.000 75.000 375.000 5 Pemulasaran jenazah 27.500 17.500 45.000 6 Perawatan jenazah (memandikan, 145.000 30.000 175.000 mensucikan dan mengkafani) XII. PELAYANAN UJI KESEHATAN Uraian Sarana 1 Uji Kesehatan 1 6.000 4.000 10.000 2 Uji Kesehatan 2 12.000 8.000 20.000 3 Uji Kesehatan 3 18.000 12.000 30.000 XIII. PENDIDIKAN DAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN Uraian Sarana 1 SLTA 0 25.000 25.000 2 D3 0 100.000 100.000 3 S1 0 150.000 150.000 4 S2 0 200.000 200.000 XIV. TARIF PELAYANAN OKSIGEN DAFTAR HARGA PEMAKAIAN OKSIGEN PER LITER/JAM Angka pada skala folometer 1 2 3 4 5 6 7 8 1 1.900 3.800 5.700 7.600 9.500 11.400 13.300 15.200 2 3.800 7.600 11.400 15.200 19.000 22.800 26.600 30.400 3 5.700 11.400 17.100 22.800 28.500 34.200 39.900 45.600 4 7.600 15.200 22.800 30.400 38.000 45.600 53.200 60.800 5 9.500 19.000 28.500 38.000 47.500 57.000 66.500 76.000 6 11.400 22.800 34.200 45.600 57.000 68.400 79.800 91.200 7 13.300 26.600 39.900 53.200 66.500 79.800 93.100 106.400 8 15.200 30.400 45.600 60.800 76.000 91.200 106.400 121.600 9 17.100 34.200 51.300 68.400 85.500 102.600 119.700 136.800 10 19.000 38.000 57.000 76.000 95.000 114.000 133.000 152.000 11 20.900 41.800 62.700 83.600 104.500 125.400 146.300 167.200 D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

9 Angka pada skala folometer 9 10 11 12 1 17.100 19.000 20.900 22.800 24.700 26.600 28.500 30.400 2 34.200 38.000 41.800 45.600 49.400 53.200 57.000 60.800 3 51.300 57.000 62.700 68.400 74.100 79.800 85.500 91.200 4 68.400 76.000 83.600 91.200 98.800 106.400 114.000 121.600 5 85.500 95.000 104.500 114.000 123.500 133.000 142.500 152.000 6 102.600 114.000 125.400 136.800 148.200 159.600 171.000 182.400 7 119.700 133.000 146.300 159.600 172.900 186.200 199.500 212.800 8 136.800 152.000 167.200 182.400 197.600 212.800 228.000 243.200 9 153.900 171.000 188.100 205.200 222.300 239.400 256.500 273.600 10 171.000 190.000 209.000 228.000 247.000 266.000 285.000 304.000 11 188.100 209.000 229.900 250.800 271.700 292.600 313.500 334.400 Angka pada skala folometer 17 18 19 20 1 32.300 34.200 36.100 38.000 39.900 41.800 43.700 45.600 2 64.600 68.400 72.200 76.000 79.800 83.600 87.400 91.200 3 96.900 102.600 108.300 114.000 119.700 125.400 131.100 136.800 4 129.200 136.800 144.400 152.000 159.600 167.200 174.800 182.400 5 161.500 171.000 180.500 190.000 199.500 209.000 218.500 228.000 6 193.800 205.200 216.600 228.000 239.400 250.800 262.200 273.600 7 226.100 239.400 252.700 266.000 279.300 292.600 305.900 319.200 8 258.400 273.600 288.800 304.000 319.200 334.400 349.600 364.800 9 290.700 307.800 324.900 342.000 359.100 376.200 393.300 410.400 10 323.000 342.000 361.000 380.000 399.000 418.000 437.000 456.000 11 355.300 376.200 397.100 418.000 438.900 459.800 480.700 501.600 13 21 14 22 15 23 16 24 BUPATI MALANG, Ttd. H. RENDRA KRESNA D:\PKL\PERDA\2013 ARIS\Perubahan Umum Kesehatan Rev Propinsi\Retribusi Kesehatan\Lampiran II Lawang.doc

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan