SKIM HUTANG AL-QARDHUL HASAN KOPERASI MUSLIMIN

KOPERASI MUSLIMIN MALAYSIA BERHAD 17-3-1, TINGKAT 3, BLOK A, JALAN SEMARAK API 1, PUSAT PERNIAGAAN DIAMOND SQUARE, OFF JALAN GOMBAK, 53000 KUALA LUMPUR Tel: 03-4021 0033 (Hunting Line), Fax : 03-4021 5227 / 4099 E-Mel : muslimin@koperasimuslimin.com.my Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my SKIM HUTANG AL-QARDHUL HASAN KOPERASI MUSLIMIN JENIS-JENIS TUJUAN PERMOHONAN SKIM 1) YURAN PENGAJIAN ANGGOTA / ANAK-ANAK 2) PERUBATAN YANG MELIBATKAN PEMBEDAHAN 3) MUSIBAH SEPERTI BANJIR / KEBAKARAN / KEMALANGAN SYARAT-SYARAT AM 1) HAD MAKSIMA : RM5,000.00 / KELULUSAN ANGGOTA LEMBAGA KOPERASI 2) HAD KELAYAKAN : i. HAD KELAYAKAN POTONGAN GAJI 50%-60% (BPA) ii. HAD KELAYAKAN POTONGAN GAJI 25%-45% (SWASTA) 3) JAMINAN : i. ANGGOTA BPA - TIADA PENJAMIN ii. ANGGOTA SWASTA - 1 ORANG PENJAMIN (BPA) atau CAGARAN 80% ATAS MODAL YURAN 4) TEMPOH MAKSIMA BAYARAN BALIK 5) KADAR KEUNTUNGAN : 36 BULAN / 3 TAHUN : 0% (TIADA CAJ) 6) TEMPOH ANGGOTA : 1 TAHUN 7) SYER MINIMA : RM500.00 8) CARUMAN BULANAN : AKTIF MENCARUM UNTUK KETERANGAN LANJUT, SILA HUBUNGI : PUAN INAWATI / PUAN KARIMAH KMMB/SKIM/PIN102015 Page 1

SENARAI SEMAKAN DOKUMEN (KEPILKAN BERSAMA BORANG) BPA SWT Dokumen Am Pemohon Borang permohonan skim Al-Qardhul Hasan yang telah dilengkapkan 1 salinan kad pengenalan & salinan slip gaji 2 bulan terkini yang disahkan majikan Surat pengesahan bekerja & tarikh persaraan daripada majikan Borang Kebenaran Penzahiran SPEKAR & Borang Penentuan Had Kelayakan Pinjaman (Biro Perkhidmatan Angkasa) Bil air atau bil elektrik (bukti alamat kediaman) Penyata bank 3 bulan terkini & laporan terkini CCRIS (Bank Negara) BPA Dokumen Am Penjamin (bagi Anggota Swasta) Borang Bon Penjamin Skim Al-Qardhul Hasan yang telah dilengkapkan Borang Pengakuan Penjamin (BPA 1/79A merah) 1 salinan kad pengenalan & 2 bulan salinan slip gaji terkini yang disahkan Surat pengesahan bekerja & tarikh persaraan daripada majikan Bil. Dokumen-dokumen Khas Tujuan Skim 1. Salinan surat tawaran dan yuran pengajian IPTA / IPTS (anggota / anak-anak) 2. Salinan surat pengesahan perubatan daripada hospital dan kos yang dikenakan 3. Salinan laporan polis dan anggaran kos kerugian musibah banjir / kebakaran / kemalangan Nota : * BPA (Biro Perkhidmatan Angkasa) / SWT (Swasta) Dokumen dan maklumat di atas adalah tertakluk kepada perubahan dari semasa ke semasa KMMB/SKIM/PIN102015 Page 2

BORANG PERMOHONAN SKIM AL-QARDHUL HASAN KOPERASI MUSLIMIN MALAYSIA BERHAD 17-3-1, Tingkat 3, Blok A, Jalan Semarak Api 1, Pusat Perniagaan Diamond Square, Off Jalan Gombak, 53000 Kuala Lumpur Tel: 03-4021 0033(Hunting Line), Fax : 03-4021 5227/4099 E-Mel : muslimin@koperasimuslimin.com.my Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my BUTIRAN PERMOHONAN Jumlah Mohon : RM Tempoh Ansuran Bayaran : Tahun Tujuan Pembiayaan : MAKLUMAT PEMOHON Nama : Jantina : Lelaki Perempuan No. K/P Baru : No. K/P Lama /Polis : No Anggota : Alamat Kediaman : Poskod : Tarikh Lahir : Taraf Perkahwinan : Bil.Tanggungan : Tel.Kediaman : Tel.Bimbit : Warganegara : Jenis : Kediaman Sendiri Keluarga / Majikan Sewa Lain-lain Alamat Emel : MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (WAJIB BAGI YANG TELAH BERKAHWIN) Nama : No. Anggota : No.K/P Baru : No.K/P Lama : Jawatan : Alamat Majikan : Poskod : Tel.Pejabat : Tel.Bimbit : No. Fax : Email : MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON Majikan : Alamat Majikan : Poskod : Jawatan : Gaji Bulanan (RM) : Tempoh Perkhidmatan : Tahun No.Tel : No.Fax : E-Mel : MAKLUMAT SAUDARA TERDEKAT / PERUJUK YANG TIDAK TINGGAL DENGAN PEMOHON Nama : Alamat Kediaman : Poskod : Tel.Pejabat : Tel. Kediaman : Tel.Bimbit : Hubungan Dengan Pemohon : PEMBIAYAAN SEDIA ADA PEMOHON DI INSTITUT KEWANGAN LAIN Nama Bank Jenis Pembiayaan Jumlah Pembiayaan (RM) Ansuran Bulanan (RM) KMMB/SKIM/PIN102015 Page 3

MAKLUMAT KEDUDUKAN KEWANGAN 1. Pendapatan Bulanan (RM) a. Gaji / Pendapatan tetap bulanan b. Elaun tetap bulanan Jumlah Pemohon Pasangan Jumlah 2. Perbelanjaan Bulanan (RM) a. Saraan Keluarga b. Bayaran Balik Pembiayaan - Perumahan - Kenderaan c. Bil-bil utiliti 3. Pendapatan tambahan lain a. Purata OT b. Pencen c. Lain-lain Jumlah Jumlah PENGAKUAN PEMOHON Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa : 1) Saya bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dalam PERATURAN SKIM AL-QARDHUL HASAN Koperasi Muslimin Malaysia Berhad. 2) Saya tidak akan berhenti daripada menjadi anggota Koperasi ini sebelum hutang saya selesai dijelaskan. 3) Sekiranya permohonan saya diluluskan, saya bersetuju/membenarkan Majikan/Ketua Jabatan memotong gaji bulanan saya atau membayar mengikut cara yang telah dipersetujui oleh Anggota Lembaga Koperasi untuk bayaran balik hutang saya sehingga selesai. 4) Bahawa semua keterangan di atas adalah lengkap dan benar. Saksi Lelaki 1 (Nama),,,,, (No. KP).. Tandatangan. Tandatangan Pemohon Tarikh : 2. (Nama).. Tandatangan (No. KP) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / UNIT SKIM Kod Skim : Skim ID Tarikh diterima : Catatan : Melalui : [ ] Pos [ ] Kaunter Pusat / By Hand [ ] Wakil Penerima : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 4

17-3-1, Tingkat 3, Blok A, Jalan Semarak Api 1, Pusat Perniagaan Diamond Square, Off Jalan Gombak, 53000 Kuala Lumpur Tel: 03-4021 0033(Hunting Line), Fax : 03-4021 5227/4099 E-Mel : muslimin@koperasimuslimin.com.my Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my PERJANJIAN HUTANG-PIUTANG (AL-QARDHUL HASAN) PERJANJIAN ini dibuat pada hari ini.. Di antara Koperasi Muslimin Malaysia Berhad di alamat 17-3-1, Tingkat 3, Blok A, Jalan Semarak Api 1, Pusat Perniagaan Diamond Square,, Off Jalan Gombak, 53000 Kuala Lumpur (kemudian disebut Koperasi ) dengan Encik/Puan/Cik.. No. K/P.. No. Anggota.. di alamat...... (kemudian disebut Penghutang ). BAHAWA Koperasi bersetuju memberi dan Penghutang bersetuju menerima hutang sebanyak Ringgit Malaysia : Sahaja (RM....) dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan dan dipersetujui. BAHAWA saya Penghutang berjanji akan membayar balik hutang saya yang tersebut secara ansuran sebanyak Ringgit Malaysia :.. Sahaja (RM..) sebulan selama.. bulan mulai dari gaji bulan....... sehingga bulan.... BAHAWA saya bersetuju : a. Membenarkan Majikan/Ketua Jabatan saya memotong gaji bulanan saya atau menambahkan potongan gaji sebanyak Ringgit Malaysia :..... Sahaja (RM.) sebulan selama. bulan kepada Koperasi sebagai bayaran balik hutang saya sehingga selesai. b. Membenarkan baki dalam saham dan simpanan diambil untuk bayaran balik hutang setakat yang ada atau setakat yang terhutang sekiranya saya gagal menjelaskan jumlah yang masih terhutang. c. Tidak akan berhenti daripada menjadi Anggota Koperasi ini sehingga hutang selesai dijelaskan. X T.Tangan Penghutang : X T.Tangan Saksi : X No. K/Pengenalan : X Nama Saksi : X Tarikh : X No. K/Pengenalan : T.Tangan Wakil Kop : T.Tangan Saksi : Nama ALK : Nama Saksi : Jawatan : No. K/Pengenalan : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 5

KOPERASI MUSLIMIN (M) BERHAD 17-3-1, TKT 3, BLOK A, JALAN SEMARAK API 1, PUSAT PERNIAGAAN DIAMOND SQUARE, OFF JALAN GOMBAK, 53000 KUALA LUMPUR Tel : 03-4021 0033 (Hunting Line), Fax : 03-4021 5227 / 4099 KEBENARAN PENZAHIRAN MAKLUMAT KREDIT INDIVIDU Sistem Pelaporan Kredit ANGKASA Dan RAM CREDIT INFO PENDEDAHAN Pemohon dengan ini membenarkan Organisasi / ANGKASA dan / atau pegawainya untuk menggunakan, menzahirkan atau melaporkan apa-apa maklumat yang berhubung dengan maklumat kredit individu dari RAM Credit Info (agensi pelaporan kredit) bagi maksud atau berkaitan dengan apa-apa tindakan atau prosiding yang diambil untuk tujuan penilaian kredit atau pemulihan wang di bawah terma dan syarat perkhidmatan ini. Pemohon dengan ini membenarkan Organisasi / ANGKASA dan / atau pegawainya untuk penzahiran apa-apa maklumat individu yang berkaitan dengan akaun potongan gaji (SPGA) Pemohon ke RAM Credit Info dan Pelanggan RAMCI, termasuk Bank dan / atau Institusi Kewangan, syarikat-syarikat, dimana ianya perlu dalam apa cara Organisasi / ANGKASA merasakan perlu, bagi berkaitan dengan maksud seperti dinyatakan di bawah seksyen 24 menurut Akta Agensi Pelaporan Kredit (Akta 710). Organisasi / ANGKASA / RAMCI tidak akan bertanggungjawab sama ada secara langsung atau tidak langsung kepada Pemohon atau mana-mana orang lain untuk pendedahan sedemikian. Tujuan pendedahan termasuk tetapi tidak terhad kepada :- - Permohonan pinjaman / pembiayaan, - Penilaian / Pemarkahan kredit, - Kedudukan / Pemantauan akaun individu, - Tujuan pemulihan hutang, - Dokumentasi undang-undang dan/atau tindakan berkenaan kontrak atau kemudahan kredit yang telah diberi. TANDATANGAN PEMOHON DISAKSIKAN OLEH WAKIL ORGANISASI Nama : Nama (wakil) : No. K/P : No. K/P : Tarikh : Tarikh : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 6

Kepada : Biro Perkhidmatan ANGKASA BORANG PENENTUAN HAD KELAYAKAN PINJAMAN Saya mengesahkan bahawa jumlah potongan dari gaji saya setiap bulan tidak melebihi 60% daripada jumlah gaji saya setelah mengambilkira amaun potongan bagi pinjaman ini. a) Bulan gaji : b) Jumlah gaji : RM (Gaji pokok + elaun tetap) c) Jumlah potongan : RM (termasuk potongan gaji pinjaman ini) d) Peratus jumlah potongan : c x 100 b Butir-butir pinjaman yang telah diluluskan adalah seperti berikut : Jumlah pinjaman : RM Kadar faedah / keuntungan : Jumlah keseluruhan yang perlu dibayar balik : RM Tempoh pinjaman : bulan Jumlah potongan sebulan : RM Saya dengan ini mengaku janji untuk tidak menambah apa-apa tanggungan kepada diri saya yang boleh menyebabkan jumlah potongan kepada potongan kepada gaji saya melebihi 60% setiap bulan. Saya mengaku * ada / tiada membuat pinjaman perumahan kerajaan melalui sistem potongan gaji yang masih belum berjalan. Jumlah bayaran bulanan pinjaman perumahan : RM Bayaran berkuatkuasa pada : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 7

Saya mengaku * ada / tiada mengambil pinjaman lain dalam tempoh 3 bulan yang lalu. Jika ada : Nama Koperasi / Organisasi Amaun potongan sebulan a) RM b) RM c) RM Sertakan salinan penyata gaji 3 bulan terakhir. *Potong yang tidak berkenaan Tandatangan Peminjam : Nama : No. Kad Pengenalan : Tarikh : Tandatangan saksi : (Pegawai Koperasi / Organisasi Sahaja) Nama : No. Kad Pengenalan : Jawatan dalam Koperasi / Organisasi : Tarikh : PENGAKUAN PENJAMIN : (Jika bekenaan) Saya sahkan maklumat pinjaman tersebut di atas telah dibuat di hadapan saya di pejabat koperasi/organisasi berkenaan. Saya juga telah diberi penjelasan oleh pegawai berkenaan tentang hak dan tanggungjawab saya sebagai penjamin. Tandatangan Penjamin : Nama : No. Kad Pengenalan : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 8

BORANG BON PENJAMIN SKIM AL-QARDHUL HASAN KOPERASI MUSLIMIN MALAYSIA BERHAD 17-3-1, TKT 3, BLOK A, JALAN SEMARAK API 1, DIAMOND SQUARE, OFF JALAN GOMBAK, 53000 KUALA LUMPUR. Tel: 03-4021 0033 (Hunting Line), Fax : 03-4021 5227 / 4099 E-Mel : muslimin@koperasimuslimin.com.my Laman Web : http://www.koperasimuslimin.com.my NAMA PENGHUTANG & NO. ANGGOTA : MAKLUMAT PENJAMIN Nama : Jantina : Lelaki Perempuan No. Anggota : No. K/P Baru : No.K/P Lama / Polis : Alamat Kediaman : Poskod : Tarikh Lahir : Taraf Perkahwinan : Bil. Tanggungan : Tel. Kediaman : Tel. Bimbit : Warganegara : Jenis Kediaman : Kediaman Sendiri Keluarga / Majikan Sewa Alamat Emel : Hubungan Dengan Pemohon : Lainlain MAKLUMAT KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN 1. Pendapatan Bulanan (RM) a. Gaji / Pendapatan tetap bulanan b. Elaun tetap bulanan Jumlah 2. Perbelanjaan Bulanan (RM) a. Saraan Keluarga b. Bayaran Balik Pembiayaan : - Perumahan - Kenderaan c. Bil-bil utiliti Jumlah BAKI BERSIH KMMB/SKIM/PIN102015 Page 9

PENGAKUAN PENJAMIN 1. BAHAWA saya sebagai penjamin, dengan ini mengemukakan 1 salinan kad pengenalan, 2 bulan salinan slip gaji & surat pengesahan bekerja daripada majikan untuk tujuan permohonan pinjaman SiPenghutang melalui Koperasi Muslimin Malaysia Berhad. 2. BAHAWA saya ( ), No. K/P yang menjadi penjamin kepada SiPenghutang kepada Koperasi Muslimin Malaysia Berhad melalui Perjanjian Hutang- Piutang Al-Qardhul Hasan yang bertarikh berjumlah RM dengan bayaran ansuran RM bertandatangan di bawah ini sama-sama mengaku dan bersetuju bahawa jika SiPenghutang ini gagal membayar kembali hutang yang tersebut atau sejumlah yang masih berhutang, maka hutang tersebut adalah menjadi hutang saya. Saya akan membayar hutang SiPenghutang tersebut atau sejumlah yang terhutang oleh SiPenghutang kepada Koperasi Muslimin Malaysia Berhad. 3. BAHAWA saya tidak akan berhenti daripada menjadi anggota Koperasi Muslimin ini dan mengeluarkan wang Modal Syer sehingga hutang SiPenghutang selesai dijelaskan. 4. BAHAWA saya bersetuju sekiranya saya gagal menjelaskan hutang SiPenghutang atau sejumlah yang masih berhutang, maka Anggota Lembaga Koperasi boleh bertindak untuk mendapatkan balik hutang tersebut dengan mengambil baki saham dan simpanan saya di dalam Koperasi ini setakat yang terhutang atau setakat yang ada, ATAU saya membenarkan pihak Majikan untuk membuat penambahan potongan gaji saya untuk menjelaskan hutang SiPenghutang sehingga selesai. SAKSI (Lelaki) Tandatangan Penjamin.. Tandatangan Tarikh : Nama : No. K/P : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / SEKSYEN SKIM Catatan : KMMB/SKIM/PIN102015 Page 10