NAMA SYARIKAT : BORANG PENDAFTARAN SYARIKAT TAHUN PERMOHONAN BARU PERMOHONAN LANJUTAN TAMBAH BIDANG NO. RUJUKAN KOD PEMBEKAL TARIKH DAFTAR TARIKH TAMAT *Ruangan ini diisi oleh Bahagian Perolehan & Pengurusan Aset SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN SYARIKAT Sila tandakan bagi dokumen-dokumen yang disertakan. 1) BORANG PENDAFTARAN SYARIKAT 2) PROFIL SYARIKAT 3) SALINAN SIJIL / BORANG YANG DISAHKAN OLEH SETIAUSAHA SYARIKAT - SALINAN SIJIL PENDAFTARAN PERNIAGAAN/BORANG 9 DAN/ATAU 13 - SALINAN BORANG 24 - SALINAN BORANG 49 4) SALINAN SIJIL PENDAFTARAN DENGAN KEMENTERIAN KEWANGAN MALAYSIA - AKUAN PENDAFTARAN KONTRAKTOR - AKUAN PENDAFTARAN KONTRAKTOR BUMIPUTERA 5) SALINAN SIJIL PENDAFTARAN CIDB MALAYSIA 6) SALINAN SIJIL PENDAFTARAN DENGAN PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR (PKK) 7) SALINAN SIJIL PESURUHJAYA TENAGA 8) SALINAN PENYATA KEWANGAN
1. BUTIRAN SYARIKAT Nama Syarikat No. Pendaftaran Syarikat Alamat Syarikat Poskod Negeri No. Telefon Syarikat No. Fax Syarikat Email Syarikat Tarikh Penubuhan Syarikat Modal Diluluskan Modal Berbayar No. GST 2. JENIS SYARIKAT (Tanda (X) Di Tempat Berkenaan) Perseorangan Perkongsian Syarikat SDN BHD BERHAD Lain-lain : 3. MAKLUMAT PEMILIK SYARIKAT STRUKTUR EKUITI / PRMILIKAN SYARIKAT : BUMIPUTERA (%) BUKAN BUMIPUTERA (%) Nama No. Kad Pengenalan Bumiputera / Bukan Bumiputer a % Saham Dimiliki. 1/6
4. MAKLUMAT PENGARAH SYARIKAT Nama No. Kad Pengenalan Bumiputera / Bukan Bumiputera % Saham Dimiliki. 5. MAKLUMAT PEKERJA UTAMA Nama Jawatan Kelayakan Akademik Tahun Pengalaman 6. MAKLUMAT SUMBER (Contoh: gudang,lori,buruh dll) Perkara Kuantiti 2/6
7. MAKLUMAT AKAUN BANK Nama Bank Alamat No Akaun No. Telefon 8. MAKLUMAT KEMUDAHAN KEWANGAN Jenis Kredit Institusi Jumlah 9. MAKLUMAT PENDAFTARAN KEMENTERIAN KEWANGAN MALAYSIA (KK) (Jika Berkaitan) No. Pendaftaran KK No. Siri Sijil KK Tarikh Mula Perakuan Tarikh Tamat Tempoh Perakuan No. Sijil Tambah Bidang Tarikh Tamat Siri Sijil No. Sijil Akuan (BKK) Bumiputera Kementerian Kewangan TB 10. MAKLUMAT PENDAFTARAN CIDB MALAYSIA (Jika Berkaitan) No. Siri Sijil CIDB No. Pendaftaran CIDB Tarikh Mula Perakuan Tarikh Tamat Tempoh Perakuan 3/6
11. MAKLUMAT PENDAFTARAN PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR (PKK) (Jika Berkaitan) KUIS/PB/BR014-PIN.01 No. Siri Sijil PKK No. Pendaftaran PKK Tarikh Mula Perakuan Tarikh Tamat Tempoh Perakuan No. Siri Sijil Kontraktor Kerja Taraf Bumiputera 12. SENARAI KOD BIDANG PENDAFTARAN BEKALAN/PERKHIDMATAN: (a) KEMENTERIAN KEWANGAN : (Jika Berkaitan) Kod Bidang / Sub Bidang / Pecahan Sub Bidang Perkara (b) CIDB : (Jika Berkaitan) Kelas Kepala Sub Kepala 4/6
(c) PUSAT KONTRAKTOR (PKK) : (Jika Berkaitan) Gred Bidang Kerja / Kategori Pengkhususan 13. PENGALAMAN PROJEK-PROJEK UTAMA (Sila nyatakan 3 pengalaman kerja yang terakhir. Gunakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi) Jenis Projek Jenis Kerja Organisasi Yang Menawarkan Nilai (RM) 5/6
14. AKUAN SYARIKAT Saya mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan segala dokumen lain yang turut disertakan sebagai lampiran adalah terkini serta benar. Saya dengan ini membenarkan KUIS untuk merujuk / menyemak mana-mana keterangan di dalam borang ini atau dokumen-dokumen lain yang turut disertakan sebagai lampiran dengan pihak saya atau mana-mana pihak ketiga yang berkaitan. Saya bersetuju memberi maklumat tambahan jika diperlukan oleh pihak KUIS. Tandatangan : Nama Penuh : No. Kad Pengenalan : Jawatan : Tarikh : (Cop Rasmi) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT NO. RUJUKAN : COP Tarikh Terima : Diperiksa Oleh : Tarikh : Direkod Oleh : Tarikh : Tandatangan : 6/6