BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Plak Dental plak adalah deposit lunak yang membentuk suatu lapisan biofilm dan melekat pada permukaan gigi, atau permukaan kasar lain pada rongga mulut termasuk bahan restorasi yang permanen atau pada alat lepasan. Plak berbeda dengan beberapa deposit yang terdapat pada permukaan gigi seperti material alba dan kalkulus. Material alba merupakan akumulasi lunak oleh bakteri dan jaringan sel yang dapat dibersihkan dengan mudah menggunakan air. Sedangkan kalkulus adalah deposit yang memiliki konsistensi keras dan merupakan hasil mineralisasi dental plak. 9 Berdasarkan letaknya pada permukaan gigi, dental plak diklasifikasikan menjadi plak supragingiva dan plak subgingiva. Plak supragingiva dapat ditemukan pada atau di atas gingival margin. Plak subgingiva ditemukan dibawah gingival margin, diantara gigi dan jaringan sulkus gingival. Perbedaan letak plak tersebut terjadi akibat proses yang dihubungkan dengan penyakit pada gigi dan jaringan periodonsium. 10 Kandungan utama plak adalah mikroorganisme. Satu gram plak mengandung sebanyak 2x1011 bakteri dan lebih dari 500 spesies mikroba yang berbeda. Di dalam plak juga terkandung mikroorganisme nonbakterial seperti spesies mycoplasma, jamur, protozoa, dan virus. Mikroorganisme tersebut tumbuh dalam matriks interselular yang mengandung sel host seperti sel epitel, makrofag, dan leukosit. 9 2.1.1 Proses Pembentukan Plak Dental plak dapat terlihat secara visual pada permukaan gigi yang tidak dibersihkan selama 1-2 hari. Plak berwarna putih, keabu-abuan, atau kuning dan memiliki bentuk globular. Plak biasanya terbentuk pada struktur gigi yang retak, bercelah, fisur, pit, tambalan yang berlebih, dan pada susunan gigi yang tidak rapi. Letak dan jumlah plak berbeda pada tiap individu dan ditentukan oleh beberapa faktor seperti makanan, komposisi, dan laju aliran saliva. Jumlah plak yang sedikit dan tidak dapat terlihat pada permukaan gigi dapat dideteksi menggunakan probe periodontal atau sonde. Metode lain untuk melihat jumlah plak yang sedikit adalah dengan menggunakan disclosing solution, yaitu suatu larutan yang diaplikasikan pada gigi
untuk melihat bakteri plak atau deposit dari material asing pada gigi secara visual dengan memberikan warna pada permukaan gigi. 9,11 Pembentukan plak terbagi menjadi tiga fase, yaitu pembentukan lapisan pelikel pada permukaan gigi, kolonisasi awal bakteri, dan kolonisasi sekunder yang disertai maturasi plak. Pada fase pertama, lapisan pelikel terbentuk dalam hitungan detik setelah gigi dibersihkan dan terdiri dari protein saliva dan glikoprotein yang terletak pada permukaan gigi. Pelikel memiliki ketebalan yang sangat tipis (0.5µm), halus, tidak berwarna, dan translusen. Pada lapisan pelikel terdapat substrat yang dapat diakumulasi oleh bakteri menjadi dental plak. Beberapa komponen saliva turut membentuk plak dengan terlibat pada proses aglutinasi bakteri, atau bertindak sebagai bahan makanan bagi bakteri. 2,9 Dalam hitungan menit setelah gigi dibersihkan, bakteri mulai berkumpul di pelikel. Pada fase ini bakteri dapat melekat secara langsung pada enamel, namun biasanya bakteri melekat melalui pelikel sehingga agregasi bakteri dapat diselimuti oleh glikoprotein. Beberapa jam berikutnya, spesies dari Streptococcus dan Actinomyces melekat pada pelikel dan terjadilah fase kolonisasi awal. Populasi bakteri terus tumbuh dan menyebar dari permukaan gigi. Pembentukan plak supragingiva juga didahului dengan adanya bakteri yang dapat membentuk polisakarida ekstraselular sehingga terjadi perlekatan pada gigi. Bakteri yang berperan pada tahap ini adalah Actinomyces viskosus, A. naeslundii, Streptococcus sanguis, dan S. mitior. 2,9,12 Kolonisasi sekunder terjadi oleh bakteri-bakteri yang tidak ikut terlibat dalam kolonisasi awal setelah gigi dibersihkan, seperti Prevotella intermedia, Prevotella loescheii, Capnocytophaga spp., Fusobacterium nucleatum, dan Porphyromonas gingivalis. Spesies dan genera yang berbeda dari beberapa mikroorganisme plak ini memiliki kemampuan untuk saling berikatan satu sama lain yang disebut sebagai proses koagregasi. Proses ini terjadi terhadap interaksi stereochemical pada molekul karbohidrat dan protein di permukaan sel bakteri. Interaksi yang khas terjadi antara pengkolonisasi sekunder dengan pengkolonisasi awal mencakup koagregasi antara F. nucleatum dengan S. sanguis, P. loescheii dengan A. viscosus, dan Capnocytophaga ochracea dengan A. viscosus. Koagregasi umumnya terjadi antara bakteri positif Gram atau bakteri negatif Gram dengan bakteri positif Gram. Namun pada tahap akhir pembentukan plak, koagregasi dominan terjadi antara bakteri negatif Gram seperti koagreagasi antara F. nucleatum dengan P. gingivalis atau Treponema denicola. 2,9
Pada hari ketiga pembentukan plak, jumlah organisme dalam plak terus meningkat. Bakteri anaerob, bakteri kokus dan bakteri batang negatif Gram terdapat dalam jumlah yang besar. Fase akhir dari maturasi plak terjadi pada hari ketujuh. Pada fase ini terjadi penurunan jumlah bakteri kokus dan batang positif Gram. Sedangkan bakteri kokus negatif Gram golongan basilus, spirilia, spirocheta, fusiform bacili dan vibrious ditemukan dalam jumlah yang besar. Plak subgingiva terbentuk dari perkembangan plak supragingiva. Lingkungan plak subgingiva bersifat anaerob, dan sumber nutrisi bakteri berasal dari cairan krevikular. 12 2.2 Kontrol Plak Kontrol plak adalah usaha pengurangan dan pencegahan akumulasi plak mikroba pada permukaan gigi. Kontrol plak juga merupakan cara yang sangat efektif dalam merawat dan mencegah gingivitis, dan merupakan hal yang sangat penting dalam perawatan dan pencegahan penyakit gigi dan mulut. 13 Kontrol plak dapat dilakukan secara mekanis dan kimiawi. Kontrol plak secara kimiawi dapat dilakukan dengan menggunakan obat kumur. Kontrol plak secara kimiawi bekerja dengan cara: 2 1. Mengurangi jumlah flora pada gigi dan mulut. 2. Menghambat kolonisasi bakteri pada permukaan gigi. 3. Menghambat faktor pembentukan dan perkembangan plak. 4. Mencegah mineralisasi plak. 2.3 Obat Kumur Jumlah plak yang terdapat pada tiap individu berbeda berdasarkan tingkat kesehatan dan kondisi rongga mulutnya. Dari sudut pandang terapeutik, manfaat utama dari penggunaan obat kumur adalah untuk mengurangi jumlah plak dan gingivitis, sehingga, penggunaan obat kumur setelah menyikat gigi memiliki efek yang baik dalam meningkatkan kesehatan gigi dan mulut. 2,11
Gambar 1. Obat kumur 14 Obat kumur sebaiknya digunakan selama 30 detik dalam dua kali sehari, sebelum atau setelah menyikat gigi, dimana manfaat obat kumur sangat banyak, yaitu dapat menyegarkan nafas, mengontrol pembentukan kalkulus, dan mencegah masalah gigi dan mulut seperti karies, gingivitis kronis, dan menghambat pembentukan plak. 9,15 2.3.1 Komposisi Obat Kumur Obat kumur memiliki banyak manfaat akibat adanya kandungan senyawa aktif didalamnya. Dalam beberapa tahun terakhir komposisi obat kumur terus mengalami perkembangan. 5 Secara umum, kandungan yang terdapat dalam obat kumur adalah: 2 1. Bahan antibakteri. Senyawa yang sering digunakan sebagai bahan antibakteri dalam obat kumur adalah Garam ammonium quartenary seperti cetyl piridinium. 2. Alkohol. Alkohol digunakan untuk menambah aktivitas antibakteri dan menjaga agar rasa yang terkandung dalam larutan obat kumur tidak mengalami perubahan. 3. Humektan. Sorbitol merupakan salah satu zat humektan, dan digunakan untuk mencegah larutan obat kumur mengering. 4. Surfaktan. Surfaktan digunakan untuk menjaga struktur zat yang terkandung dalam larutan obat kumur.
5. Beberapa zat tambahan seperti perasa, pewarna, pengawet, dan air digunakan dalam larutan obat kumur. Komposisi obat kumur terus mengalami perkembangan, seperti adanya penambahan ekstrak bahan herbal atau tanaman obat ke dalam larutan obat kumur. Obat kumur yang mengandung ekstrak tanaman seperti teh hijau, minyak daun teh, minyak cengkeh, dan sirih dapat dengan mudah ditemukan dipasaran. 3 2.3.2 Jenis obat kumur Berdasarkan bahan aktif yang dikandungnya, obat kumur dapat dibedakan atas beberapa golongan, yaitu bisguanida, minyak esensial, campuran ammonia kuarternari, dan bahan alamiah. 5,15 1. Bisguanida Obat kumur golongan ini bekerja dengan mengadakan ikatan dengan lapisan polisakarida yang menyelubungi bakteri sehingga absorbsi bakteri ke permukaan gigi terhambat. 5 Penggunaan obat kumur golongan bisguanida dapat menimbulkan efek samping seperti timbulnya noda berwarna kecoklatan pada permukaan gigi, lidah, dan bahan restorasi seperti resin komposit. 2 2. Minyak esensial Obat kumur dengan minyak esensial mengandung thymol, eucalyptol, menthol, dan mythyl salicilate. Thymol yang merupakan senyawa aktif dalam obat kumur ini memiliki efek menghancurkan dan mengendapkan dinding sel bakteri, sedangkan eucalyptol dapat menghambat perlekatan bakteri ke permukaan gigi. 2 3. Campuran ammonia kuarternari Obat kumur golongan ini mengandung setilpridin yang memiliki sifat antibakteri namun tidak memiliki efek penghambat plak. Setilpridin bekerja dengan cara mengikat dan mendesorbsi bakteri. 9 4. Bahan herbal Efek samping dari beberapa senyawa kimia yang terkandung di dalam obat kumur menyebabkan timbulnya berbagai penelitian untuk mencari agen lain sebagai alternatif. Penggunaan tanaman obat (bahan herbal) mengalami perkembangan yang cukup baik. Kelebihan penggunaan tanaman herbal adalah memiliki efek samping yang rendah, dan dalam satu ramuan herbal dengan komponen berbeda memiliki efek saling mendukung dan
memiliki lebih dari satu efek farmakologi. Untuk meningkatkan manfaat tanaman herbal diupayakan dengan ekstrak terpurifikasi-selektif yaitu mencari senyawa-senyawa berkhasiat dan membatasi senyawa lain yang kurang baik untuk dimanfaatkan. 26 Gambar 2. Obat kumur herbal 17 Dari aspek ekonomi dan efek samping, penggunaan bahan herbal dalam kedokteran gigi mempunyai prospek yang cukup baik, tetapi harus diperhatikan bahwa pemakaian bahan herbal disesuaikan dengan takaran, ketepatan waktu pemakaian, ketepatan cara penggunaan serta pemilihan bahan herbal yang sesuai indikasi. 16 2.4 Tanaman Daun Salam Daun salam (Syzygium polyanthum) merupakan daun yang berasal dari Indonesia dan telah lama digunakan sebagai penambah cita rasa dalam masakan. Pohon dari daun salam umumnya tumbuh di dalam hutan dan dapat ditemukan pada daratan dengan ketinggian 1400 meter di atas laut. Tinggi pohon dapat mencapai 25 meter dengan akar yang lurus dan besar serta bunga yang berukuran kecil, berwarna putih, dan harum. 18 Gambar 3. Daun salam 19
Daun salam berbentuk lonjong dan elips, memiliki panjang tangkai 0,5-1 cm, bentuk pangkal dan ujungnya meruncing, memiliki tepi yang rata, panjang daun 5-15 cm, lebar 3-8cm, permukaan atas daun berwarna hijau tua dan permukaan bawah daun berwarna hijau muda. 19 2.4.1 Taksonomi Daun Salam Taksonomi daun salam (Syzygium polyanthum) diklasifikasikan sebagai berikut: 20 Kingdom : Plantae Sub kingdom : Tracheobionta Divisio : Magnoliophyta Kelas : Magnoliopsida Ordo : Myrtales Famili : Myrtaceae Genus : Syzygium Spesies : Syzygium polyanthum Daun salam memiliki nama ilmiah lain yaitu Eugenia polyantha Wight. dan E. lucidula Miq. dan memiliki beberapa sebutan, antara lain ubar serai (Malaysia), Indian bay leaf, Indonesian laurel, Indonesia bay leaf (Inggris), Salamblatt (Jerman) Indonesische lorbeerlatt (Belanda), manting (Jawa), dan meselangan (Sumatera). 19 2.4.2 Kandungan Daun Salam Daun salam memiliki kandungan aktif seperti minyak atsiri yang terdiri dari sitral, seskuiterpen, lakton, eugenol, dan fenol. Senyawa lain yang terkandung pada daun salam adalah tannin, fenol, flavonoid, polifenol, dan volatile oil. 19 Senyawa yang terkandung di dalam daun salam menunjukkan bahwa tanaman ini memiliki potensi untuk dikembangkan manfaatnya. Daun salam memiliki banyak khasiat yaitu dapat digunakan sebagai perawatan dalam penyakit diabetes, hipertensi, dan kolesterol tinggi. Selain itu daun salam juga memiliki efek anti-inflamasi, antioksidan, antifungal, serta antibakteri. 19,21 1. Fenol dan flavonoid Senyawa fenol dan flavonoid pada daun salam memberikan sifat antioksidan pada daun salam didapat. Senyawa fenol merupakan komponen antioksidan utama yang terkandung didalam ekstrak daun salam dan terkandung dalam jumlah yang besar (333.75±1.92mg GAE g -
1 ). 22 Flavonoid pada daun salam juga berperan sebagai antibakteri karena mempunyai kemampuan berinteraksi dengan DNA bakteri. Hasil interaksi tersebut menyebabkan rusaknya permeabilitas dinding sel bakteri. 5 2. Tannin Kandungan senyawa aktif seperti tannin, flavonoid, dan minyak atsiri yang terdiri dari eugenol dan sitral memberikan sifat antibakteri pada daun salam. Kandungan senyawa aktif tersebut dapat menghambat pertumbuhan streptococcus sp. dalam rongga mulut, serta dapat menghambat pertumbuhan candida albicans. 23 Tanin yang merupakan senyawa fenol bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengadakan denaturasi protein dan menurunkan tegangan permukaan, sehingga terjadi peningkatan permeabilitas bakteri. Proses tersebut menyebabkan pertumbuhan sel terhambat dan dapat menyebabkan kematian sel bakteri. 5 3. Volatile oil Kandungan volatile oil pada daun salam menyebabkan tanaman ini memiliki sifat antifungal. Infusa dari daun salam secara in vitro terbukti dapat menghambat pertumbuhan jamur Aspergillus sp. pada Kadar Hambat Minimum (KHM) 12.5%. 10
2.5 Kerangka Teori Plak Kontrol Plak Mekanis Kimiawi Sikat Gigi Pembersih interdental Obat kumur Pasta Gigi Ekstrak daun salam Flavonoid Tannin Polifenol Volatile oil Berinteraksi dengan DNA bakteri dan menyebabkan kerusakan permeabilitas dinding sel bakteri, mikrosom, dan lisosom Menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengadakan denaturasi protein dan menurunkan tegangan permukaan bakteri Dapat merusak membran plasma bakteri dan berperan sebagai antioksidan Bersifat antifungal karena dapat menghambat pertumbuhan jamur Aspergillus sp. Menghambat dan mengurangi perlekatan mikroorganisme plak terhadap permukaan gigi
2.6 Kerangka Konsep Berkumur dengan larutan ekstrak daun salam pada konsentrasi 1.25%, 2.5%, dan 5%. Indeks plak Loe dan Silness. 1. Frekuensi menyikat gigi. 2. Waktu berkumur. 3. Lama berkumur. 4. Volume obat kumur yang digunakan. 5. Jenis sikat gigi. 6. Jenis pasta gigi.