1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah Ulkus diabetikum (UD) adalah luka terbuka pada permukaan kulit yang disebabkan oleh adanya komplikasi kronik berupa mikroangiopati dan makroangiopati akibat insufisiensi vaskuler dan neuropati dengan bentuk yang paling sering dijumpai pada kaki penderita diabetes melitus sehingga sering dikenal sebagai kaki diabetik. Diabetes melitus (DM) merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin ataupun keduanya. 1,2 Terdapat dua bentuk utama DM sesuai klasifikasi etiologi DM yaitu DM tipe-1 dan DM tipe-2. Diabetes tipe-1 terutama disebabkan destruksi sel β pankreas sehingga menyebabkan defisiensi insulin secara total sedangkan DM tipe-2 merupakan suatu kelainan metabolik akibat adanya defisiensi insulin yang relatif. 3 Dari berbagai penelitian epidemiologis, seiring dengan perubahan pola hidup didapatkan bahwa prevalensi DM meningkat terutama di kota besar. 1,2 WHO di tahun 2012, melaporkan bahwa populasi penderita DM di dunia tercatat lebih dari 346 juta orang di seluruh dunia yang jika tidak ditangani dengan baik tentu saja angka kejadian komplikasi kronik DM juga akan meningkat. 4 Berdasarkan penelitian Sibuea R. (2010) di RSUP.H.Adam Malik Medan diperoleh jumlah penderita DM yang dirawat inap sebanyak 137 orang dengan proporsi penderita DM dengan komplikasi sebesar 85,4% (117 orang) dan proporsi penderita DM tanpa komplikasi sebesar 14,6% (20 orang). 5
2 Komplikasi kronik DM pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah di seluruh bagian tubuh. UD merupakan komplikasi utama pada DM. 6 Stres oksidatif telah diketahui mempunyai peranan untuk terjadinya komplikasi kronis pada DM. Terjadinya stres oksidatif adalah akibat peningkatan berlebihan dari sel-sel radikal bebas akibat keadaan hiperglikemia pada tubuh manusia. Stres oksidatif yang terjadi pada penderita DM selanjutnya juga akan berperan nantinya didalam keparahan dari kerusakkan sel β pankreas sebagai patogenesis terjadinya DM. 7 Klasifikasi Wagner merupakan sistem klasifikasi yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki diabetes dan merupakan klasifikasi yang saat ini banyak dipakai oleh para ahli. Klasifikasi ini terbagi atas gradasi 0 sampai dengan gradasi 5 yang setiap gradasi akan berbeda cara penanganannya sehingga arah pengelolaan dapat tertuju dengan lebih baik. Beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa iskemia, neuropati, trauma dan infeksi merupakan penyebab rekurensi luka kronis pada penderita DM, sehingga penatalaksanaan UD dapat berupa kontrol glikemik, modifikasi faktor resiko kardiovaskular, debridement luka dan re-vaskularisasi. Optimalisasi pada penanganan UD disesuaikan dengan tingkat keparahan UD. 1 Saat ini kegagalan proses penyembuhan luka telah diakui merupakan faktor yang kontribusinya terbesar untuk terbentuknya UD. Kegagalan dari proses penyembuhan luka yang terjadi pada UD selain dikarenakan gangguan sistem biologis berupa metabolik, vaskular, neurologis dan perubahan inflamasi juga disebabkan oleh adanya perubahan selular dan molekular dalam lingkungan mikro diabetik. 8 Sejumlah penelitian yang ada saat ini juga menunjukkan adanya perubahan status mikronutrien pada penderita diabetes. Defisiensi trace element, makro elemen dan vitamin tertentu mempunyai hubungan dengan terjadinya
3 komplikasi diabetes. Trace element seperti zinc dan magnesium dijumpai lebih rendah pada penderita diabetik dibandingkan dengan individu sehat. 9-13 Zinc adalah trace element essensial dalam tubuh manusia yang sangat penting bagi kesehatan. Beberapa penyakit saat ini ditemukan berhubungan dengan defisiensi zinc. 14,15 Zinc diperlukan untuk fungsi normal dari semua sistem kehidupan. 16 Zinc merupakan nutrisi yang penting untuk pertumbuhan, metabolisme protein, intergritas membran, ekspresi gen, penyembuhan luka, sintesis kolagen, sistem imunitas dan pencegahan apoptosis. Peranan zinc dalam pencegahan diabetes serta komplikasinya telah ditunjukkan oleh beberapa penelitian pada hewan maupun manusia. Terapi dengan tablet zinc telah menunjukkan peningkatan pengendalian kadar gula darah dan pencegahan neuropati perifer pada penderita DM. Zinc akan menginduksi antioksidan yang berfungsi untuk mengurangi stres oksidatif pada tubuh manusia. 17 Peranan zinc juga diketahui sangat penting pada sistem imunitas normal terutama untuk fungsi limfosit sel-t. 9,10,18 Penyebab terbesar morbiditas dan mortalitas pada lansia diabetik adalah gangguan pada fungsi imunitas yang menyebabkan peningkatan infeksi pada UD berupa selulitis dan osteomielitis. 9 Zinc juga mempunyai peranan pada proses penyembuhan luka. Zinc sebagai kofaktor pada sejumlah faktor transkripsi dan sistem enzim termasuk matriks metaloproteinase (MMP). Enzim MMP ini memegang peranan penting dalam proses migrasi keratinosit dan auto-debridement. 14 Zinc merupakan kofaktor untuk produksi DNA polimerase, RNA polimerase dan DNA transkriptase yang berhubungan dengan sintesis protein, sintesis DNA dan proliferasi sel. Zinc juga berhubungan dalam banyak aspek dari respon imun termasuk fagositosis, imunitas selular, hormonal. 19 Kadar zinc yang lebih rendah dari 100 μg/l berhubungan dengan kegagalan proses penyembuhan luka. 20
4 Zinc berhubungan secara langsung pada sekresi, sintesis dan penyimpanan insulin. 9 Intergritas struktural insulin diatur oleh zinc. 21 Beberapa studi menunjukkan hasil yang signifikan berupa rendahnya kadar zinc plasma pada pasien diabetik dibandingkan pasien non-diabetik. 10,11,21,22 Beberapa penelitian telah menunjukkan adanya sekresi zinc oleh sel β pankreas akibat respon tubuh akibat adanya peningkatan konsentrasi gula dalam tubuh manusia. 23 Hasil penelitian Farid (2012) menunjukkan adanya korelasi antara glukosa plasma serum dan konsentrasi zinc pada pasien DM tipe-2. 9 Beberapa hasil penelitian pada penderita DM secara signifikan juga menunjukkan rata-rata kadar zinc serum yang rendah pada penderita DM dengan kontrol glikemik yang rendah (kadar glycated hemoglobin (HbA1c)). 12,24 Pemberian suplemen zinc pada penderita DM tipe-2, menunjukkan penurunan HbA1c dan trigliserida secara signifikan. 25,26 Anjum et al. (2012) dalam studi perbandingan status zinc dan cuprum pada diabetik dan non-diabetik mendapatkan hasil adanya defisiensi zinc dan peningkatan cuprum pada pasien diabetik dibandingkan pasien non-diabetik. 21 Marjani et al. (2006), Hussain et al. (2009) dan Ferdousi et al. (2010) dalam penelitian pengukuran kadar zinc dan magnesium plasma pada penderita DM tipe-2 mendapatkan penurunan kadar zinc dan magnesium plasma yang mungkin disebabkan adanya penurunan sensitivitas insulin. 22,26,27 Olaniyan et al. (2012) melakukan penelitian perbandingan kadar zinc dan cuprum serum pada 53 orang penderita diabetik tipe-2 dengan penderita nondiabetik. Penelitian ini dilakukan di Nigeria dengan hasil didapatkannya peningkatan cuprum serum dan penurunan zinc serum secara signifikan antara penderita diabetik dibandingkan kontrol dan tidak terdapatnya hubungan status glikemik, durasi diabetes, umur, jenis kelamin terhadap konsentrasi serum trace element pasien DM tipe-2. 11
5 Taghdir et al. (2013) dalam penelitiannya terhadap 45 orang penderita diabetik dan 45 orang sehat mendapatkan secara signifikan, tidak adanya hubungan korelasi antara kadar zinc dan faktor-faktor inflamasi (TNF-α,IL-6). 28 Bozkurt et al. (2011) membuat suatu studi prospektif pada 50 pasien diabetik dengan derajat keparahan yang bervariasi yang dikelompokan berdasarkan klasifikasi Wagner. Pada pasien dengan klasifikasi Wagner 3-4 dibandingkan Wagner 1-2 dan dibandingkan juga dengan kontrol orang sehat. Dijumpai peningkatan kadar zinc pada kelompok Wagner 3-4 dibandingkan kelompok 1-2 yang signifikan. 29 Dari paparan beberapa penelitian diatas dapat disimpulkan bahwa penelitian yang ada mengenai kadar zinc pada penderita DM masih menunjukkan hasil yang berbeda-beda serta masih sedikitnya penelitian kadar zinc pada penderita UD. Oleh karenanya peneliti berminat untuk melakukan penelitian terhadap kadar zinc plasma pada berbagai gradasi UD. 1.2 Rumusan Masalah Apakah terdapat hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi UD. 1.3 Hipotesis Terdapat hubungan antara kadar zinc plasma dengan gradasi UD. 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui hubungan kadar zinc plasma dengan gradasi UD
6 1.4.2 Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD berdasarkan distribusi umur 2. Untuk mengetahui perbedaan kadar zinc plasma pada penderita UD berdasarkan jenis kelamin 3. Untuk mengetahui kadar zinc plasma pada berbagai gradasi UD. 1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Bidang akademik atau ilmiah Membuka wawasan yang lebih dalam terhadap peranan zinc dalam hal proses penyembuhan luka pada UD. 1.5.2 Pelayanan masyarakat Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan masyarakat tentang faktor-faktor resiko yang berperan untuk terjadinya UD terutama dalam hubungannya dengan kadar zinc dalam plasma darah. 1.5.3 Pengembangan penelitian Sebagai penelitian pendahuluan untuk mengetahui peranan zinc pada penderita DM, khususnya DM dengan UD.