/ KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro mor 1 Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104 Surat Elektronik : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com KLATEN mor : BN.01.03/VIII.2.BLU/5882/2017 Klaten, 13 April 2017 Lampiran : - Perihal : Pengumuman Pemenang Berdasarkan Berita Acara Hasil Pelelangan (BAHP) mor ; BN.01.03/VIII.2.BLU/5880/2017 tanggal 13 April 2017; Pokja Pengadaan Barang Medis, Alat Kesehatan Dan Barang Farmasi Unit Layanan Pengadaan (ULP) RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang dibentuk dengan Surat Keputusan Direktur Utama / Kuasa Pengguna Anggaran RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten mor: KP03.06/II.1/19341/2015, tanggal 31 Desember 2015; dengan ini mengumumkan Pemenang Pengadaan Obat- Obatan Pasien Tahun 2017 Berupa Acetazolamid Tablet, Alkohol dll (ITEMIZED), RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Anggaran DIPA Tahun Anggaran 2017, dengan ini diumumkan bahwa hasil E-Lelang Sederhana ized pada: Kode Lelang : 15950047 Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat- Obatan Pasien Tahun 2017 Berupa Acetazolamid Tablet, Alkohol dll (ITEMIZED) Lokasi : RSU Pusat dr Soeradji Tirtonegoro Klaten Pagu Anggaran : Rp 2.621.725.488,00 (Dua milyar enam ratus dua puluh satu juta tujuh ratus dua puluh lima ribu empat ratus delapan puluh delapan rupiah) HPS : Rp 2.617.927.557,00 (Dua milyar enam ratus tujuh belas juta sembilan ratus dua puluh tujuh ribu lima ratus lima puluh tujuh rupiah) RAB : 129/PA/III/2017 Anggaran : DIPA BLU 2017 Adalah sebagai berikut : Pemenang: PT DOS NI ROHA NPWP 01.301.911.2-062.000 Alamat gedung wisma indovision 2 Lt 7,8,9 jl. Raya Panjang komplek Green Garden Blok A.8 Kel Kedoya Kec. Keb Telepon/Fax 021-5809859/021-58302070 dnrdistribution@gmail.com Total Rp. 643.242.800,00 (Enam ratus empat puluh tiga juta dua ratus empat puluh dua ribu delapan ratus rupiah) Page 1 of 10
. 1 5 Ampisilin injeksi mengandung ampisilin 1000 mg vial 1.500 6.600 9.900.000 Ampicillin Bernofarm 2 11 Asam traneksamat mengandung asam traneksamat tablet 9.000 1.078 9.702.000 Asam Traneksamat Bernofarm tablet 500 mg 3 25 Ethambutol tablet mengandung ethambutol 250 tablet 3.100 448 1.388.800 Ethambutol HCL Bernofarm mg 4 36 Glukosa 5% mengandung glukosa 5% 100 bag 700 7.260 5.082.000 Ecosol G5 B Braun ml 5 48 Kloramfenikol injeksi mengandung kloramfenikol 1 gr vial 550 9.240 5.082.000 Chlorbiotic Bernofarm 6 72 Meloxicam 15 mg mengandung meloxicam 15 mg tab 14.000 504 7.056.000 Meloxicam/Generik Bernofarm 7 73 Meloxicam 7.5 mg mengandung meloxicam 7,5 mg tab 20.000 150 3.000.000 Meloxicam/Generik Bernofarm 8 75 Metoklopramid injeksi mengandung metoklopramid 10 ampul 3.900 2.860 11.154.000 Metoclopramide Bernofarm mg/2 ml Hcl 9 76 Metronidazol infus Metronidazol infus 500 mg/100 botol 9.000 9.350 84.150.000 Metronidazole Bernofarm ml, generik 10 81 Na Cl 0.9% 100 ml mengandung Na Cl 0.9% 100 ml botol 3.000 7.920 23.760.000 Ecosol NaCl 100ml B Braun 11 82 Na Cl 0.9% 1000 ml mengandung Na Cl 0.9% botol 2.800 15.840 44.352.000 Ecosol NaCl B Braun 1000ml 1.000ml 12 87 repinefrin Injeksi mengandung norepinefrin ampul 2.500 42.900 107.250.000 repinephrine Bernofarm bitartrat 1 mg/ml volume 4 ml setara N. Epi Bitartrate 13 91 Parasetamol infus mengandung parasetamol 10 botol 4.000 15.180 60.720.000 Paracetamol Bernofarm mg/ml 14 100 Seftriakson injeksi mengandung seftriakson 1 gr vial 30.000 9.001 270.030.000 Ceftriaxone sodium Bernofarm 15 103 Sulfasalazine tablet Komposisi : Sulfasalazin 500 mg setara Salofalk tablet 350 1.760 616.000 Sulfazalazine Bernofarm JUMLAH TOTAL 643.242.800 Page 2 of 10
Pemenang: PT. Buana Karya Utama NPWP 66.577.668.8-528.000 Alamat Melati 21 Blok B5.15 Rt 009 Rw 012, Baturan, Colomadu Telepon 0271 730607 Fax 0271 730607 buanakaryautama@gmail.com Total Rp. 187.211.400,00 (Seratus delapan puluh tujuh juta dua ratus sebelas ribu empat ratus rupiah). ampul 15.500 4.300 66.650.000 Mersibion Mersifarma 5000 inj Page 3 of 10 1 2 Alkohol konsentrasi 96%, 1 liter liter 500 63.750 31.875.000 Alkohol 96% Brataco 2 13 Atorvastatin tablet mengandung atorvastatin 20 mg tablet 1.500 3.900 5.850.000 Atorvastatin tablet 3 17 Brand spiritus cairan Brand spiritus liter 50 28.700 1.435.000 Cairan Brand spiritus Hexpharm Jaya Brataco 4 28 Fluanarizin tab mengandung flunarizin 5 tab 18.000 1.300 23.400.000 Seremig Ifars mg 5 33 Garam inggris garam inggris powder gram 2.000 112 224.000 garam inggris powder Brataco 6 53 Kombinasi Kalsium karbonat dan Vitamin D kapsul 7 71 Mecobalamin kapsul 8 99 Salep mata (Zalf mata) 9 121 Vitamin neurotropik injeksi mengandung kalsium karbonat 500 mg dan vitamin D setara calporosis D mengandung mecobalamin 500mcg mengandung Hidrokortison asetat 0,5 %, Kloramfenikol 0,2 % setara berat 3,5 gr setara cendo mycoz setara Mersibion 5000, Farbion kapsul 40.000 866 34.640.000 Calporosis D500 kapsul 25.000 600 15.000.000 Oxicobal Ifars Mersifarma tube 250 31.700 7.925.000 Cendo Mycoz Cendo
. 10 129 Vaselinum Album bahan dasar membuat sediaan salep Pemenang: kg 2 106.200 212.400 Vaseline Alba/Vaselin Putih Bahan dasar membuat sediaan salep JUMLAH TOTAL 187.211.400 PT. DWI MUSTIKA NPWP 02.258.517.8-521.000 Alamat JL. Sultan Agung.4 RT.003 RW.002 Teluk Purwokerto Selatan Banyumas Jawa Tengah 53145 Telepon 0281-633577, 6847076 Fax 0281-633577 pt.dwimustika@yahoo.co.id Total Rp. 257.808.100,00 (Dua ratus lima puluh tujuh jutadelapan ratus delapan ribu seratus rupiah) Brataco. 1 1 Acetazolamid tablet mengandung acetazolamid 250 mg setara Glaucon, Glauseta 2 46 Khloro etil semprot mengandung khloro etil digunakan sebagai anestesi lokal semprot 3 50 Kolkatriol 0.5 mcg mengandung kolkatriol 0,5 4 51 Kombinasi bakteri baik untuk diare anak mcg mengandung Lactobacillus acidopillus, Biffidobacterium longum, Streptococus thermopillus, dan vitamin tablet 6.000 3.850 23.100.000 Glaucon Cendo botol 30 138.600 4.158.000 Ethyl Chloride Spray kapsul 5.000 11.550 57.750.000 Kolkatriol Forte sachet 1.600 4.950 7.920.000 Jovial Probiotik+Zinc Produsen/ Pabrikan PT. Duta Kaisar PT. Phapros PT. Galenium/ PT. Penta Vallent Page 4 of 10
. 5 66 larutan antiseptik oral setara L-BIO/ Lacto-B mengandung klorhexidine glukonat 0,2% volume 30 ml setara minosep 6 78 Misoprostol mengandung misoprostol 200 mcg botol 350 16.500 5.775.000 Minosep 0.2 % Produsen/ Pabrikan PT. Minorock/ PT. Promed tablet 3.000 7.700 23.100.000 OGB PT. Nullab 7 90 Pantoprazol injeksi mengandung pantoprazole vial 20 33.000 660.000 OGB PT. Natura 40 mg 8 94 Pregabalin kapsul Komposisi : Pregabalin tablet/ kapsul 5.000 5.830 29.150.000 OGB PT. vell kapsul 75 mg setara provelyn 75 mg 9 95 Rebamipid tablet mengandung rebapimid 100 mg tablet 420 1.980 831.600 OGB PT. vell 10 106 Tetes mata mengandung gentamisin sulfat 0,3% setara cendo gentamisin botol 90 33.000 2.970.000 Cendo Genta PT. Cendo 0,3% 11 107 Tetes mata Mengandung CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nit srat 0,3 mg. Volume 5 ml botol 400 26.400 10.560.000 Catarlent PT. Cendo setara Cendo Catarlent 12 108 Tetes mata mengandung tetrakain 0,5% setara cendo pantocain 0.5% 13 109 Tetes mata mengandung sodium hyaluronate volume mini dose setara cendo siloxan 14 110 Tetes mata Komposisi : Kalium Iodida 5 mg, Natrium Iodida 10 mg; volume 50 ml setara Cendo Vitrolenta botol 10 14.850 148.500 Pantocain 0,5% PT. Cendo strip 200 40.700 8.140.000 Siloxan Mds PT. Cendo botol 100 38.500 3.850.000 Vitrolenta PT. Cendo Page 5 of 10
. 15 111 Tetes mata Komposisi : Tiap ml : Tobramycin 3 mg, Dexamethasone 1 mg; volume 0,6 ml setara cendo tobroson 16 112 Tetes mata mengandung fluorescein 2% setara cendo fluorescein mini dose 17 115 Valproat sirup mengandung valproat 250 mg/5 ml volume 120 ml 18 125 Metamizol mengandung metamizol 500 mg/ ml setara pragesol Pemenang: Produsen/ Pabrikan botol 450 51.700 23.265.000 Tobroson PT. Cendo strip 50 19.800 990.000 Fluoroscein 2% PT. Cendo botol 800 46.200 36.960.000 Valproic Acid PT. vell Syr ampul 3.000 6.160 18.480.000 valdo Inj PT. Yarindo JUMLAH TOTAL 257.808.100 PT. CINTA SELARAS NPWP 21.131.805.0-526.000 Alamat JL. SRI KUNCORO NO 5B RT.003,RW.005 DANUKUSUMAN SERENGAN SURAKARTA Telepon 0271-652353 Fax 0271-652353 ptcintaselaras@gmail.com Total Rp. 2.450.000,00 ( Dua juta empat ratus lima puluh ribu rupiah). 1 42 Kalium diklofenak tablet Page 6 of 10 mengandung kalium tablet 5.000 490 2.450.000 OGB Hexpharm Jaya diklofenak 50 mg JUMLAH TOTAL 2.450.000
Pemenang: PT. INDO HUSADA SEJATI NPWP 02.724.478.9-721.000 Alamat Jl. Sumber Rejo II. 33 RT. 36 Kel. Balikpapan Tengah Telepon 0542-730932 Fax 0542-730932 pt.indohusadas@yahoo.com Total Rp. 85.812.500,00 (Delapan puluh lima juta delapan ratus dua belas ribu lima ratus rupiah). 1 16 Bisakodil tab mengandung bisakodil 5 mg setara dulcolax, custodiol 2 24 Eperisone kapsul mengandung eperisone 50 mg 3 55 kombinasi Triprolidine HCl 2.5 mg, pseudoephedrine HCl 60 mg Komposisi : Triprolidine HCl 2.5 mg, pseudoephedrine HCl 60 mg; setara Quantidex, Tremenza 4 92 Parasetamol sirup mengandung parasetamol 120 mg/ 5 ml 5 97 Salep klobetasol (klobetazol oint 0,05% 10 gr) 6 98 Salep kulit gentamisin (gentamicyn zalf) mengandung klobetasol propionat 0.05% setara kloderma mengandung gentamisin 0,1 % 5 gram tab 1.300 375 487.500 Laxana PT. Ifars kapsul 10.000 800 8.000.000 Estalex PT. Ifars tablet 6.000 525 3.150.000 Quantidex tablet PT. Ifars botol 2.500 1400 3.500.000 Fasidol syrup PT. Ifars tube 1.300 30000 39.000.000 Clonaderm Cream tube 250 2300 575.000 Genalten Cream PT. Ifars PT. Ifars Page 7 of 10
. 7 105 Tablet tambah darah 8 122 Vitamin neurotropik tablet Pemenang: Kombinasi tablet salut : Besi (II) sulfat 7H2O 200 mg Asam folat 0,25 mg ( tablet tambah darah) setara mersibion, neurodex tablet 12.000 300 3.600.000 Fondazen Tab PT. Ifars tablet 50.000 550 27.500.000 Nutralix PT. Ifars JUMLAH TOTAL 85.812.500 PT. Indofarma Global Medika Cabang Sukoharjo NPWP 01.061.184.6-532.001 Alamat Jl. Slamet Riyadi. 234 Gumpang, Kartasura Telepon 0271-7890207 Fax 0271-744135 igmsolo@ymail.com Total Rp. 88.638.000,00 (Delapan puluh delapan juta enam ratus tiga puluh delapan ribu rupiah). 1 3 Alopurinol 300 mg mengandung alopurinol 300 mg tablet 8.000 176 1.408.000 Generik Hexfarm Jaya 2 37 Glukosamin tablet mengandung glukosamin tablet 20.000 660 13.200.000 Generik Hexfarm 250 mg 3 41 Iopamidol mengandung Iopamidol 30,62 gram setara Iopamiro Volume 50 ml 4 47 Klindamisin kapsul mengandung klindamisin 150 mg 5 70 Mecobalamin injeksi mengandung mecobalamin 500mcg Jaya botol 200 322850 64.570.000 Scanlux Satya abadi kapsul 2.000 869 1.738.000 Generik Penta Vallent ampul 780 9900 7.722.000 Generik Penta Vallent JUMLAH TOTAL 88.638.000 Page 8 of 10
Dari proses pelelangan ini item obat sebanyak 129 item di peroleh pemenang sebanyak 57 item dengan total nilai kontrak Rp. 1.265.162.800,00 dengan perincian sebagai berikut: Penyedia Nilai Kontrak Jumlah 1 PT DOS NI ROHA 643.242.800 15 item 2 PT. Buana Karya Utama 187.211.400 10 item 3 PT. DWI MUSTIKA 257.808.100 18 item 4 PT. CINTA SELARAS 2.450.000 1 item 5 PT. INDO HUSADA SEJATI 85.812.500 8 item 6 PT. Indofarma Global Medika Cabang Sukoharjo 88.638.000 5 item Total Nilai Kontrak 1.265.162.800 57 item Sesuai dengan Perpres mor 70 Tahun 2012, kepada Peserta yang berkeberatan atas Pemenang Pelelangan ini diberi kesempatan untuk mengajukan Sanggahan terhadap pelaksanaan prosedur pelelangan secara tertulis kepada Pokja, selama 3 (tiga) hari setelah Pengumuman ini. Demikian pengumuman pemenang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Klaten, 13 April 2017 Pokja Pengadaan Barang Medis, Alat Kesehatan Dan Barang Farmasi RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Mengetahui Kepala ULP, Ketua Pokja, Rumi Saryati, S.Kep.,Ns Asmaratri Murwo Wibowo, SH NIP197102101993032002 NIP 198402032010122001 Page 9 of 10
KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO Jalan dr. RT. Soeradji Tirtonegoro mor 1 Telepon : (0272) 321020 (Hunting) Faximile : (0272) 321104 Surat Elektronik : rsupsoeradji_klaten@yahoo.com KLATEN DAFTAR HADIR Kegiatan : Pengumuman Pemenang Pengadaan Obat- Obatan Pasien Tahun 2017 Berupa Acetazolamid Tablet, Alkohol dll (ITEMIZED) Pekerjaan : Pengadaan Obat- Obatan Pasien Tahun 2017 Berupa Acetazolamid Tablet, Alkohol dll (ITEMIZED) Hari, Tanggal : Kamis, 13 April 2017 Waktu : 12.01 14.00 WIB Ruang : Ruang Rapat RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Anggaran : DIPA Tahun Anggaran 2017. Jabatan Tanda Tangan 1. Rumi Saryati, S.Kep.,Ns Kepala ULP 1... 2. Asmaratri Murwo Wibowo, SH Ketua Pokja 2... 3. Putri Nurvita Rochmawati, SKep. Ns Sekretaris 3... 4. Rumi Saryati, S.Kep.,Ns Anggota 4... Mengetahui Unit Layanan Pengadaan Kepala Klaten, 13 April 2017 Pokja Pengadaan Barang Medis, Alat Kesehatan Dan Barang Farmasi Ketua Rumi Saryati, S.Kep.,Ns NIP 197102101993032002 Asmaratri Murwo Wibowo, SH NIP 198402032010122001 Page 10 of 10