PEDOMAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN Madiun, 11 Maret 2014
KARTU YANG BERLAKU 1. Kartu Askes eksisting ( eks Askes Sosial ) 2. Kartu JPK Jamsostek ( eks Jamsostek ) 3. Kartu Jamkesmas ( eks Jamkesmas/PBI masuk dalam masterfile ) 4. KTA ( TNI-POLRI aktif )
SURAT RUJUKAN Kead. Gawat Darurat tanpa surat rujukan Pasien stabil Program Rujuk Balik Pasien belum stabil surat keterangan pasien msh dlm perawatan Tidak ada surat keterangan diatas maka pasien harus membawa surat rujukan dari faskes tk pertama Surat kontrol post MRS berlaku 1 x kunjungan
SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ) 1. SEP Rawat Jalan 2. SEP Rawat Inap ( maksimal 3 x 24 jam ) ADMINISTRASI PELAYANAN 1. Severity Level III Pengesahan Komite Medik 2. Kasus yang sdh tegak diagnosanya kode Z 3. Kecelakaan Lalu Lintas Jasa Raharja
PELAYANAN OBAT KRONIS 1. Penyakit kronis : butuh obat rutin selama 30 hari setiap bulan 2. Diagnosa kronis : DM, HT, Jantung, Asma, PPOK, Epilepsi, Skizofren, Stroke dan SLE 3. Pasien kronis belum stabil : o o 7 hari = komponen paket INA CBGs 23 hari = Fee For Service 4. Pelayanan obat mengacu kpd FORNAS (nama generik, jenis kekuatan dan restriksi). Brand obat dan peresepan maksimal mengacu DPHO 2013
OBAT KEMOTERAPI Pelayanan obat kemoterapi - Pelayanan kemoterapi baik Rawat Jalan maupun Rawat Inap ditagihkan dengan paket INA CBGs dan obatnya ditagihkan secara fee for service. - Pelayanan obat mengacu pada Formularium Nasional, Pedoman Pelaksanaan Fornas dan ketentuan lain yang berlaku. - Peresepan pertama harus diberikan oleh RS yang memiliki Dokter Ahli Onkologi.
THALASEMIA Pasien Thalassemia yang dilayani di rawat jalan tingkat lanjutan ditagihkan sebagai kasus rawat inap.
HEMOFILIA Pasien Hemofilia A dan Hemofilia B yang dirawat inap, pengajuan klaim berupa tarif INA CBGs ditambah tarif top up sesuai tabel berikut, diajukan secara fee for service. Regional Regional 1 Kelas Rumah Sakit B C D Rp 7.914.235,- Rp 6.298.828,- Rp 5.272.740,-
REHABILITASI MEDIK Konsultasi dan assesmen oleh dokter spesialis Rehabilitasi Medik dilakukan atas rujukan/permintaan dari dokter spesialis penanggungjawab yang merawat pasien ( DPJP ). Dokter spesialis Rehabilitasi Medik membuat rencana terapi meliputi jenis tindakan terapi, frekuensi dan lama terapi, sesuai dengan indikasi medis yang ditulis dalam lembar rencana/protokol terapi. (Lembar Assesmen merupakan format baku PERDOSRI )
Untuk selanjutnya, peserta dapat langsung ke dokter spesialis Rehabilitasi Medik sampai dengan satu episode sesuai dengan yang sudah direncanakan dalam protokol terapi. Pelayanan rehabilitasi medik dibayar per episode pelayanan yaitu tiap kali peserta berkunjung ke Rumah Sakit tanpa memperhitungkan berapa alat/tindakan rehabilitasi yang digunakan.
Tindakan Rehabilitasi Medik bagi peserta yang tidak dapat dijamin : 1. Untuk kasus pertama, peserta langsung ke dokter spesialis Rehabilitasi Medik, tidak atas rujukan dari Dokter spesialis Penanggung jawab yang merawat pasien (DPJP). 2. Pelayanan rehabilitasi medik namun tidak didahului dengan konsultasi medis dan assesmen oleh dokter spesialis Rehabilitasi Medik (tidak ada lembar Assesmen). 3. Pelayanan rehabilitasi medik namun tidak sesuai dengan rekomendasi terapi dalam Lembar Assesmen. 4. Pelayanan rehabilitasi medik, padahal rangkaian terapi yang sudah direncanakan dalam protokol terapi sudah selesai dan peserta belum dilakukan assesmen lagi.
Alur Pelayanan Alat Kesehatan Peserta mendapatkan pelayanan medis dan/atau tindakan medis di Fasilitas Kesehatan. Dokter Spesialis menuliskan resep alat kesehatan sesuai indikasi medis. Resep dilegalisasi oleh petugas BPJS Kesehatan. ( Print Out Surat Legalisasi ) Peserta mengambil alat kesehatan di Instalasi Farmasi Rumah Sakit dengan membawa identitas dan bukti pelayanan yang diperlukan. Peserta menandatangani bukti penerimaan alat kesehatan.
PENJAMINAN BAYI BARU LAHIR Bayi yang lahir dari peserta PBI otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan. a). Bila bayi tidak mempunyai masalah medis, maka penjaminan pelayanan kesehatan sudah termasuk dalam paket persalinan ibu. b). Bila bayi mempunyai masalah medis, maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut ditagihkan tersendiri diluar paket persalinan ibu. SEP diterbitkan tersendiri di luar paket persalinan ibu. SEP diterbitkan secara manual dengan menggunakan nomor kartu ibunya.
Pengurusan kepesertaan dan penerbitan SEP bayi yang mempunyai masalah medis dilakukan dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak kelahirannya atau sebelum pulang apabila bayi dirawat kurang dari 7 (tujuh) hari. Dalam hal pengurusan kepesertaan bayi dilakukan pada hari ke-8 atau seterusnya maka biaya pelayanan kesehatan bayi tersebut tidak dijamin BPJS Kesehatan.
PELAYANAN AMBULAN Pelayanan rujukan antar Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan atau pada kasus gawat darurat dari Faskes yang tidak bekerja sama dengan tujuan penyelamatan nyawa pasien. Penggantian biaya pelayanan ambulan sesuai dengan standar biaya ambulan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
SYARAT PENGAJUAN KLAIM Klaim RJTL SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ). Protocol terapi dan regimen ( Jadual pemberian ) obat khusus. Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit. Berkas pendukung lain yang menunjang penegakan diagnosa.
Klaim RITL Surat perintah rawat inap. SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). Resume medis ( Riwayat peserta pada saat rawat inap ) yang ditandatangani oleh DPJP. Bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosa dan prosedur serta ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ). Laporan operasi ( jika ada laporan operasi ). Protocol terapi dan regimen ( Jadual pemberian ) obat khusus. Billing system atau perincian tagihan manual Rumah Sakit. Berkas pendukung lain yang menunjang penegakan diagnosa
Klaim Obat Kronis SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). Lembar resep Obat Kronis. Protokol terapi untuk peresepan obat kemoterapi.
Klaim Alat Kesehatan diluar INA CBGs SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). Resep alat kesehatan sesuai indikasi medis. Untuk prothesa gigi disertai surat keterangan yang menunjukkan lokasi dan jumlah gigi yang dibuatkan gigi palsu. Print out surat legalisasi dari BPJS Kesehatan. Bukti penerimaan/pemasangan alat kesehatan yang telah ditandatangani oleh peserta maupun dokter yang memasangkan alat kesehatan. Bukti pendukung pelayanan lainnya. ( misal : audiometri ) Resume medis untuk pemakaian alat gerak tiruan, korset tulang belakang, collar neck.
Klaim Pelayanan Ambulan SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ). Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk. Surat keterangan kelas perawatan sesuai hak peserta penuh untuk peserta yang dirujuk karena hak kelas perawatan sesuai haknya penuh. ( pasien dirawat di kelas satu tingkat di atas haknya di faskes asal ) Bukti pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang : Identitas pasien Waktu pelayanan ( hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di faskes tujuan ) Data Faskes perujuk Data Faskes tujuan rujukan Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes penerima rujukan
Penjaminan peserta baru BPJS Kesehatan dengan kondisi sakit dan sedang dalam perawatan 1. Penjaminan diberikan mulai peserta terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan yang dibuktikan dengan tanggal bukti bayar. 2. Peserta diminta untuk segera mengurus SEP dalam waktu maksimal 3x24 Jam hari kerja sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan;
3. Apabila peserta mengurus SEP lebih dari 3x24 Jam hari kerja sejak terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka penjaminan diberikan untuk 3 ( tiga ) hari mundur ke belakang sejak pasien melapor 4. Biaya pelayanan yang terjadi sebelum peserta terdaftar dan dijamin oleh BPJS Kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dengan ketentuan yang berlaku di Faskes tersebut.
Contoh kasus : Pasien masuk rawat inap pada tanggal 5 Januari 2014 dan pulang tanggal 14 Januari 2014. Pasien mengambil kelas perawatan sesuai dengan haknya. Pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan tanggal 8 Januari 2014. 1. Kondisi Pertama : Pasien melapor dalam jangka waktu 3 x 24 jam hari kerja Pasien melapor ke BPJS Center untuk mengurus SEP pada tanggal 10 Januari 2014. Perhitungan : Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah sejak pasien terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan, yaitu pelayanan per tanggal 8 Januari 2014. Perhitungan proporsional hari rawat adalah : Total hari rawat = Lama hari rawat yang ditanggung BPJS Kesehatan = Biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar BPJS Kesehatan = Tanggal 5 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 10 hari Tanggal 8 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 7 hari ( 7/10 ) x tarif INA CBGs JKN = Rp X,- 2. Kondisi Kedua : Pasien melapor dalam jangka waktu lebih dari 3x24 jam hari kerja Pasien melapor ke BPJS Center untuk mengurus SEP pada tanggal 12 Januari 2014. Perhitungan : Pelayanan yang dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah 3 ( tiga ) hari ke belakang sebelum tanggal 12 Januari 2014, yaitu pelayanan per tanggal 9 Januari 2014. Perhitungan proporsional hari rawat adalah : Total hari rawat = Lama hari rawat yang ditanggung BPJS Kesehatan = Biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar BPJS Kesehatan = Tanggal 5 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 10 hari Tanggal 9 Januari 2014 s/d 14 Januari 2014 = 6 hari ( 6/10 ) x tarif INA CBGs JKN = Rp Y,-
NAIK KELAS PERAWATAN Surat Edaran Kementrian Kesehatan RI No. BN 04.01/i/2363/2013 Jika pasien naik kelas ruang perawatan s.d kelas I maka diberlakukan selisih tarif INA CBGs kelas perawatan yang dipilih dg tarif INA CBGs yang menjadi hak nya. Jika pasien naik kelas perawatan ke Kelas VIP, maka urun biaya sebesar selisih antara tarif VIP lokal dengan tarif INA CBGs yang mjd haknya