LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM KERJA UNIT REKAM MEDIS RS CAMATHA SAHIDYA TAHUN 2011 I. PENDAHULUAN Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainya kepada pasien,hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan paswien. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medis merupakan catatan yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dalam rangka peningkatan mutu di unit rekam medis, maka telah dirancang berbagai program-program untuk dapat menghasilkan catatan-catatan yang bisa mencerminkan segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dlaam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yangd datang ke rumah sakit. II. LATAR BELAKANG Rekam medis mempunyai kegunaan dari aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dan dokumentasi. Untuk mewujudkan hal
tersebut perlu didukung program yang menunjang peningkatan kualitas dari rekam medis yang ada di rumah sakit. III. TUJUAN Menunjang tercapanya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan, pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. IV. URAIAN KEGIATAN A. PENINGKATAN MUTU 1. Terbentuknya Tim peningkatan mutu unit Rekam medis melalui SK Direktur RSIS Nomor: 234/SK-RM/VI/2010 tanggal 2 Februari 2010. 2. Menerbitkan formulir-formulir baru berdasarkan permintaan dari unit-unit rawat inap, rawat jalan dan UGD 3. Melakukan pengumpulan data indicator klinik, pengolahan data sampai dengan penyebar luasan data indicator secara berkala yaitu tiga bulan sekali. 4. Melakukan rapat-rapat secara berkala antara tim mutu dengan panitia rekam medis. 5. Mengumpulkan angka kepuasan pasien terhadap pelayanan RS CAMATHA SAHIDYA secara sistematis dan sesuai dengan prosedur secara berkala. 6. Bergabung dengan tim RS melakukan audit medik pada kasus obgyn dan anak.
B. PENINGKATAN SDM 1. Melakukan pelatihan tentang pengolahan data rekam medis yang dilaksanakan di CAMATHA SAHIDYA 2. Melakukan pelatihan tentang pengelolaan rekam medis. 3. Melakukan pelatihan tentang penyimpanan dan pemisahan dokumen rekam medis. 4. Melakukan pelatihan pengkodingan dokumen rekam medis. 5. Melakukan orientasi bagi pegawai baru di unit rekam medis 6. Rekruitmen tenaga rekam medis sesuai dengan standar yang telah ditetapkan rs C. PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA 1. Renovasi ruang rekam medis sesuai dengan standar. 2. Pemisahan ruangan untuk penyimpanan dan pengolahan data rekam medis. 3. Menentukan tempat untuk ruang kepala unit, pengelola data dan penyimpanan data. V. KESIMPULAN A. PENINGKATAN MUTU 1. Angka kejadian berkas rekam medis yang dikembalikan ke unit rekam medis lebih dari 2 x 24 jam setelah pasien rawat inap keluar rumah sakit kurang dari 5 %.
2. Angka kejadian keterlambatan penyediaan berkas rekam medis pada saat pasien telah berhadapan dengan dokter di unit rawat jalan kurang dari 5 %. 3. Angka keterlambatan pengisian rekam medis pada rawat jalan. 4. Angka keterlambatan pengisian rekam medis pada unit rawat inap. 5. Angka keterlambatan pengisian rekam medis pada UGD 6. Ketidaklengkapan pembuatan laporan operasi dan laporan anestesi dalam waktu 24 jam pasca operasi 0%. 7. Ketidaklengkapan pengisian formulir persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan dengan risiko tinggi 0%. 8. Pasien rawat jalan dan rawat inap memiliki lebih dari satu nomor rekam medis 0%. 9. Angka kejadian keterlambatan penyediaan berkas rekam medis pada saat pasien telah berhadapan dengan dokter di unit rawat jalan kurang dari 5 %. 10. Angka kejadian keterlambatan penyediaan berkas rekam medis pada saat pasien telah berhadapan dengan dokter di unit rawat jalan kurang dari 5 %. B. PENINGKATAN SDM 1. Kepala urusan rekam medis telah sesuai standar, yaitu DIII rekam medis. 2. Ada pola ketenagaan unit rekam medis yang telah ditetapkan oleh Direktur. 3. Ada tenaga pengelola rekam medis yang telah dilatih rekam medis bersertifikat. 4. Jumlah tenaga di unit rekam medis masih kurang 3 orang. C. PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA
1. Sudah ada ruang rekam medis yang sesuai dengan standar. 2. Sudah ada Pemisahan ruangan untuk penyimpanan dan pengolahan data rekam medis. 3. Ada ruang untuk kepala unit, pengelola data dan penyimpanan data. 4. Ukuran ruang untuk unit rekam medis masih kurang dengan standar. VI. RENCANA TINDAK LANJUT A. PENINGKATAN MUTU 1. Melakukan sosialisasi tentang SOP pengisian rekam medis rawat inap, rawat jalan dan UGD, SOP tentang penerimaan pasien baru, pasien lama, pengkodean dan pengindeksan penyakit pasien rawat jalan. 2. SOP penyimpanan rawat jalan, pembuatan laporan morbiditas pasien rawat jalan, pendaftaran pasien masuk rawat inap, dan rawat jalan, pencatatan pasien masuk rawat inap, pemberian nomor rekam medik, identifikasi bayi baru lahir, registrasi kelahiran, registrasi pasien rawat inap, penataan berkas rekam medik dll. 3. Evaluasi terus menerus SOP yang sudah berlaku dan dijalankan. 4. Meminimalkan angka-angka keterlambatan pencatatan berkas rekam medis, pengembalian berkas rekam medis, angka kejadian keterlambatan penyediaan berkas rekam medis pada saat pasien telah berhadapan dengan dokter di unit rawat jalan.. B. PENINGKATAN SDM 1. Penambahan tenaga di unit rekam medis sebanyak 3 orang dengan criteria SMA 1 orang dan D III rekam medis 2 orang..
2. Pelatihan terus menerus yang berhubungan dengan rekam medis. C. PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA 1. Renovasi ukuran dan luas ruang untuk penyimpanan dokumen yang aktif dan non aktif. 2. Ruang penyimpanan dokumen diberi AC dan tidak boleh ada yang masuk kecuali petugas.