LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PENGGUNAAN KAYU BAKAR SEBAGAI BAHAN BAKAR MEMASAK DAN KELUHAN SALURAN PERNAFASAN PADA IBU RUMAH TANGGA DI DESA BANTAN KEC.DOLOK MASIHUL KAB.SERDANG BEDAGAI TAHUN 2009 Identitas Responden 1. N o m o r : 2. N a m a : 3. U m u r : 4. Pendidikan terakhir : a. Tidak sekolah /tidak tamat SD b. SD c. SMP d. SLTA e. Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan a. Ibu rumah tangga b. Wiraswasta c. PNS 6. Jumlah tanggungan keluarga.. orang 7. Pendapatan perbulan : 1.Rp. < 822.205,- 2. Rp. > 822.205,-
II.a. Pengetahuan Pilihlah salah satu jawaban dengan memberikan tanda silang (x) pada pertanyaan dibawah ini : 1. Apakah udara yang dihirup oleh manusia harus bebas pencemaran? 2. Apakah memasak di dalam rumah bisa membuat udara tercemar/kotor? 3. Apakah memasak dengan menggunakan kayu bakar lebih mengotori udara di dalam rumah dari pada bahan bakar lainnya? 4. Apakah menggunakan kompor, listrik atau gas lebih baik untuk terhindar dari udara yang tercemar ( kotor ) di dalam rumah? 5. Apakah memasak di luar rumah bisa mengurangi udara kotor di dalam rumah? 6. Apakah dengan adanya ventilasi seperti jendela atau cerobong asap dapat mengurangi pencemaran udara di dalam rumah? 7. Apakah balita paling sensitif terhadap udara yang tercemar ( kotor ) di dalam rumah? 8. Salah satu cara untuk menghindari udara yang tercemar adalah menggunakan masker (penutup mulut)? 9. Apakah udara yang tercemar dapat menyebabkan keluhan pada saluran pernafasan? 10. Dari mana ibu memperoleh informasi tentang penyakit pada saluran pernafasan? a. TV, radio ada
II.b. Sikap Berilah tanda ceklist ( ) pada pertanyaan di bawah dengan jawaban yang benar. No. Sikap S TS 1 Apakah ibu setuju bahwa udara yang dihirup manusia harus bebas dari pencemaran? 2 Apakah ibu setuju bila memasak bisa membuat udara tercemar di dalam rumah? 3 Apakah ibu setuju bila memasak dengan menggunakan kayu bakar lebih mengotori udara di dalam rumah daripada bahan bakar lainnya? 4 Apakah ibu setuju bila menggunakan kompor,listrik atau gas lebih baik untuk terhindar dari udara yang tercemar di dalam rumah? 5 Apakah ibu setuju bila memasak di luar dapat mengurangi pencemaran udara? 6 Apakah ibu setuju bila ventilasi udara (jendela, cerobong asap) bisa mengurangi pencemaran udara di dalam rumah? 7 Apakah ibu setuju bila balita paling sensitif terhadap udara yang tercemar ( kotor ) di dalam rumah? 8 Apakah ibu setuju bila memakai masker (penutup mulut) pada saat memasak merupakan cara untuk menghindari udara yang tercemar di dalam rumah? 9 Apakah ibu setuju akan mengganti bahan bakar kayu dengan bahan bakar lain seperti kompor minyak,listrik atau gas? 10 Apakah ibu setuju bahwa memperoleh informasi tentang penyakit pada saluran pernafasan dari TV dan radio? Keterangan : S : Setuju TS : Tidak setuju II.c. Tindakan Berilah tanda silang (x) pada pertanyaan di bawah dengan jawaban yang benar. 1. Apakah ibu menggunakan bahan bakar lain untuk memasak seperti kompor,listrik atau gas? 2. Apakah ibu memakai masker ( penutup mulut ) pada saat memasak?
3. Apakah pada saat memasak, ibu membawa balita ke dapur? 4. Apakah setiap memasak ibu membuka ventilasi (jendela)? 5. Apakah setelah memasak ibu membersihkan dapur? 6. Apakah ibu menyimpan makanan dalam keadaan tertutup didapur? 7. Apakah menggunakan lampu pada saat memasak di dapur? 8. Apakah ibu menggunakan kipas angin saat memasak di dapur? 9. Apakah langit-langit di dapur selalu ibu bersihkan? 10. Jika ibu mengalami keluhan pernafasan kemana ibu berobat? a. Puskesmas b. Diobati sendiri III. Penggunaan Kayu Bakar Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan dibawah ini dengan jawaban yang benar 1. Berapa kali ibu memasak dalam sehari menggunakan kayu bakar di dapur? a. 1 kali b. 2 kali 2. Berapa lama biasanya ibu memasak di dapur dengan menggunakan kayu bakar dalam sehari? a. < 2 jam b. > 2 jam IV. Keluhan Saluran Pernafasan Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan dibawah ini dengan jawaban yang benar 1. Apakah ibu mengalami keluhan pernafasan? (jika ya lanjut ke nomor berikutnya) 2. Keluhan pernafasan apa yang ibu alami? No Keluhan Pernafasan Ya Tidak 1 Bersin 2 Batuk 3 Nyeri dada 4 Sesak nafas
LEMBAR OBSERVASI PERILAKU PENGGUNAAN KAYU BAKAR SEBAGAI BAHAN BAKAR MEMASAK DAN KELUHAN SALURAN PERNAFASAN PADA IBU RUMAH TANGGA DI DESA BANTAN KEC.DOLOK MASIHUL KAB.SERDANG BEDAGAI TAHUN 2009 Nama : a.. Apakah ada ventilasi udara di dapur (ada/tidak)? b.. Ukuran luas ventilasi? 1. < 10 % dari luas lantai 2. > 10 % dari luas lantai c.. Lokasi dapur (di dalam atau di luar rumah)? d..bagaimana kondisi langit-langit rumah?