- 1 - CONTOH FORMAT DOKUMEN YANG DIGUNAKAN DALAM PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

dokumen-dokumen yang mirip
PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA NOMOR 80 TAHUN 2013 TENTANG

TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN HIBAH

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR : 6 TAHUN 2011 TANGGAL : 31 JANUARI 2011 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN BELANJA HIBAH.

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL WALIKOTA KEDIRI,

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014 TANGGAL 18 AGUSTUS 2014 FORMAT USULAN / PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA, DLL

LAMPIRAN I.A : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 62 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

TENTANG BELANJA DANA HIBAH PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 2017

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BULUNGAN

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 12 TAHUN 2013

KOP BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI KEMASYARAKATAN

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DENGAN KEPOLISIAN RESOR TULANG BAWANG TENTANG

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DENGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BULELENG

WALIKOTA TEGAL PERATURAN WALIKOTA TEGAL NOMOR 4.A TAHUN 2013 TENTANG

WALIKOTA TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN WALIKOTA TANGERANG

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT DENGAN KOMANDO DISTRIK MILITER 0412 LAMPUNG UTARA TENTANG

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG

PROVINSI JAMBI PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 27 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI NATUNA PROVINSI KEPULAUAN RIAU PERATURAN BUPATI NATUNA NOMOR 42 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 27 TAHUN 2012

TIM PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG,

BUPATI MALANG PERATURAN BUPATI MALANG NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN BELANJA HIBAH DAN BELANJA BANTUAN SOSIAL BUPATI MALANG,

PERUBAHAN PERJANJIAN DANA HIBAH DAERAH NOMOR : 01/PH/HKM/2015 NOMOR : 01/KPU-Mdo-23/IV/2015 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH PEMERINTAH KOTA MANADO

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara

PROVINSI JAWA TENGAH

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 13 TAHUN 2013

BUPATI MALANG PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI SUKAMARA PERATURAN BUPATI SUKAMARA NOMOR 06 TAHUN 2012 TENTANG PEMBERIAN HIBAH DARI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKAMARA,

GUBERNUR JAWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 13 TAHUN 2012 TENTANG KEDUA ATAS PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 47A TAHUN

BUPATI LABUHANBATU UTARA PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI LABUHANBATU UTARA NOMOR 22 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 65 TAHUN 2013 TENTANG PEMBERIAN PINJAMAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA YOGYAKARTA,

2011, No Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Ne

BUPATI SAMPANG PERATURAN BUPATI SAMPANG NOMOR 34A TAHUN 2011 TENTANG

2. Kelompok Masyarakat adalah kelompok sasaran penerima bantuan warga binaan sosial Dinas Sosial Kabupaten Karawang;

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KECAMATAN... Alamat : UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

BUPATI BLORA PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 17 TAHUN 2017 TENTANG

PERJANJIAN KERJASAMA NOMOR

GUBERNUR JAWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 29 TAHUN 2013 TENTANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) TENTANG PEMBERIAN HIBAH DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DESA JATILOR KECAMATAN GODONG PERATURAN KEPALA DESA JATILOR NOMOR 3 TAHUN 2014 TENTANG

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 8A TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI NATUNA PROVINSI KEPULAUAN RIAU PERATURAN BUPATI NATUNA NOMOR 52 TAHUN 2015 TENTANG

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

WALIKOTA TASIKMALAYA

BUPATI DEMAK PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI DEMAK NOMOR 42 TAHUN 2015 TENTANG

F. Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai Rp ,- (lima juta Rupiah) sampai dengan Rp ,- (lima puluh juta rupiah)

Lampiran II :Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2015 Tanggal :

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 36 TAHUN 2014 TENTANG

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA

BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 47 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

BUPATI BIMA PERATURAN BUPATI BIMA NOMOR 15 TAHUN 2016 TENTANG

G. Kontrak Pengadaan Barang dengan nilai di atas Rp ,- (lima puluh juta rupiah) KONTRAK PENGADAAN BARANG Nomor :..

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 60 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 587 TAHUN 2011 TANGGAL

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 65 TAHUN 2015

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG

PEMERINTAH KOTA BLITAR

PEMERINTAH KOTA SURABAYA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH...

PROVINSI JAMBI PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH BERUPA UANG ANTARA PEMERINTAH DAERAH PROVINSI BENGKULU DENGAN

PAKTA INTEGRITAS. Alamat Jabatan Nama Lembaga : No. HP & Nama PTKI : Alamat PTKI :

PERATURAN BUPATI KARANGANYAR NOMOR 10 TAHUN 2014

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 8A TAHUN 2012 TENTANG

KOP... (Nomer telepon / Handphone)

TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

Nomor : 086/BPMU-Dikmen/2015 Bandung, 16 Juni 2015 Lampiran : - Perihal : Penyesuain Dokumen Usulan Pencairan BPMU Tahun Anggaran 2015.

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL

BUPATI TRENGGALEK SALINAN PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 12 TAHUN 2013 TENTANG

GUBERNUR JAWA TENGAH PERATURAN GUBERNUR JAWA TENGAH NOMOR 72 TAHUN 2012 TENTANG

DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA ALAMAT PENERIMA

TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

K. Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi dengan nilai di atas Rp ,- (lima puluh juta rupiah) KONTRAK PENGADAAN JASA KONSULTANSI Nomor :..

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR 17 TAHUN 2017 TENTANG

WALIKOTA TASIKMALAYA

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017 NOMOR 73

TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BUPATI TOLITOLI NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI DENGAN KOMUNITAS ANTI NARKOBA KABUPATEN TOLITOLI

BUPATI GRESIK PROVINSI JAWA TIMUR

BAB XIII BELANJA HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL

PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 81 TAHUN 2012

SALINAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 45 TAHUN 2013

TENTANG PELAKSANAAN DANA HIBAH PENYELENGGARAAN PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2017

Petunjuk Teknis BANTUAN PUSAT KEGIATAN GUGUS (PKG) PAUD KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BUPATI BANTUL PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 1 TAHUN 2011 TENTANG PENGELOLAAN BELANJA HIBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANTUL,

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA TASIKMALAYA

C. Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi Pengawas dengan nilai Rp ,- (lima juta rupiah) sampai dengan Rp ,- (lima puluh juta rupiah)

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA USAHA

Transkripsi:

- 1 - LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA NOMOR 25 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KOTA TASIKMALAYA CONTOH FORMAT DOKUMEN YANG DIGUNAKAN DALAM PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL A. CONTOH FORMAT DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp.) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dst. B. CONTOH FORMAT DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA DAFTAR NAMA PENERIMA, ALAMAT DAN BESARAN ALOKASI HIBAH YANG DITERIMA NO. NAMA PENERIMA ALAMAT PENERIMA JUMLAH (Rp.) 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. dst.

C. CONTOH FORMAT DAFTAR PENYALURAN/PENYERAHAN HIBAH DAFTAR PENYALURAN/PENYERAHAN HIBAH BESARNYA BANTUAN NO. PENERIMA BANTUAN JENIS BANTUAN KETERANGAN (Rp.) 1 2 3 4 5 Jumlah Keseluruhan D. CONTOH FORMAT NPHD DALAM BENTUK BARANG PERJANJIAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN TENTANG PEMBERIAN HIBAH..... NOMOR :... NOMOR :... Pada hari ini.., tanggal., bulan, tahun.. (..-..- ), kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.... :..selaku..., beralamat di..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Tasikmalaya, yang selanjutnya disebut Pihak KESATU. II... :..selaku..., beralamat di..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..., yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA. Pihak KESATU dan Pihak KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak, setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian Hibah... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut :

BAB I RUANG LINGKUP Pasal 1 Ruang lingkup perjanjian ini hanya mengatur pemberian Hibah.... milik Pihak KESATU kepada Pihak KEDUA. BAB II OBJEK PERJANJIAN Pasal 2 Pihak KESATU menghibahkan kepada Pihak KEDUA dan Pihak KEDUA menerima Hibah dari Pihak KESATU barang berupa... dengan rincian/spesifikasi sebagai berikut : a....; b....; c. dst. BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 3 (1) Pihak KESATU berhak untuk mendapatkan keterangan/informasi yang benar mengenai maksud, tujuan dan sasaran peruntukkan Hibah atas objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2. (2) Pihak KESATU berkewajiban untuk menghibahkan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 apabila seluruh persyaratan administratif pengajuan penyerahan barang tersebut telah dipenuhi dengan benar dan lengkap oleh Pihak KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 4 (1) Pihak KEDUA berhak untuk menerima/mendapatkan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 apabila seluruh persyaratan administratif pengajuan penyerahan barang tersebut telah dipenuhi dengan benar dan lengkap oleh Pihak KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Pihak KEDUA berkewajiban : a. memberikan keterangan/informasi yang benar mengenai maksud, tujuan dan sasaran peruntukkan Hibah atas objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; b. menggunakan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sesuai dengan peruntukan yang diusulkan/proposal kepada Pihak KESATU; c. memelihara dan menjaga objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 beserta segala sesuatunya untuk kepentingan masyarakat; d. tidak mengalihkan fungsi dan/atau penguasaan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada Pihak Lain; e. bertanggung jawab penuh terhadap keseluruhan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; dan f. menandatangani Berita Acara Penyerahan Barang dari Pihak KESATU. BAB IV PELAKSANAAN Pasal 5 Penyerahan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dari Pihak KESATU kepada Pihak KEDUA dilakukan setelah Pihak KEDUA memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan oleh Pihak KESATU sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. BAB V PEMUTUSAN PERJANJIAN Pasal 6 Dengan mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, Perjanjian ini dapat diakhiri apabila :

a. atas kesepakatan tertulis Para Pihak; b. pelanggaran perjanjian oleh salah satu pihak; dan/atau c. ketentuan peraturan perundang-undangan menentukan lain. BAB VI PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 7 (1) Para Pihak setuju dan sepakat bahwa segala perbedaan pendapat atau sengketa yang mungkin timbul berdasarkan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. (2) Apabila Para Pihak tidak dapat menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah dan mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Tasikmalaya. (3) Selama proses penyelesaian perselisihan, Para Pihak tetap berkewajiban melaksanakan seluruh ketentuan dalam perjanjian ini. BAB VII ADDENDUM/AMANDEMEN Pasal 8 Hal-hal lain yang belum cukup diatur dan/atau terdapat perubahan-perubahan dalam perjanjian ini, akan diatur tersendiri oleh Para Pihak dalam Addendum/Amandemen perjanjian yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini. BAB VII PENUTUP Pasal 9 Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Tasikmalaya, pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana diuraikan pada awal perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua) di antaranya bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, Pangkat/Gol. Ruang NIP....

E. CONTOH FORMAT NPHD DALAM BENTUK UANG PERJANJIAN ANTARA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA DENGAN TENTANG PEMBERIAN HIBAH..... NOMOR :... NOMOR :... Pada hari ini.., tanggal., bulan, tahun.. (..-..- ), kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.... :..selaku..., beralamat di..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Tasikmalaya, yang selanjutnya disebut Pihak KESATU. II... :..selaku..., beralamat di..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama..., yang selanjutnya disebut Pihak KEDUA. Pihak KESATU dan Pihak KEDUA yang selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak, setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian Hibah... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : BAB I RUANG LINGKUP Pasal 1 Ruang lingkup perjanjian ini hanya mengatur pemberian Hibah.... milik Pihak KESATU kepada Pihak KEDUA. BAB II OBJEK PERJANJIAN Pasal 2 Pihak KESATU menghibahkan kepada Pihak KEDUA dan Pihak KEDUA menerima Hibah dari Pihak KESATU uang sebesar Rp.... (...) untuk... sesuai dengan rencana penggunaan belanja Hibah/proposal. (1) Pihak KESATU berhak untuk : BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 3 a. mendapatkan keterangan/informasi yang benar mengenai maksud, tujuan dan sasaran peruntukkan Hibah atas objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; b. menunda pencairan dana Hibah apabila Pihak KEDUA tidak atau belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan oleh Pihak KESATU sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;

(2) Pihak KESATU berkewajiban untuk mencairkan belanja Hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 apabila seluruh persyaratan pengajuan pencairan dana tersebut telah dipenuhi dengan benar dan lengkap oleh Pihak KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pasal 4 (1) Pihak KEDUA berhak untuk menerima/mendapatkan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 apabila seluruh persyaratan pengajuan pencairan dana tersebut telah dipenuhi dengan benar dan lengkap oleh Pihak KEDUA sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (2) Pihak KEDUA berkewajiban : a. memberikan keterangan/informasi yang benar mengenai maksud, tujuan dan sasaran peruntukkan Hibah atas objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; b. menggunakan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 sesuai dengan peruntukan yang diusulkan/proposal kepada Pihak KESATU; c. memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan dalam rangka penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; d. bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat hukum yang disebabkan oleh penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; e. menandatangani kwitansi penerimaan dana sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dari Pihak KESATU; dan f. membuat laporan atau surat pertanggungjawaban dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah bantuan hibah diterima. BAB IV PELAKSANAAN Pasal 5 Penyerahan objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dari Pihak KESATU kepada Pihak KEDUA dilakukan setelah Pihak KEDUA memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan oleh Pihak KESATU sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. BAB V PEMUTUSAN PERJANJIAN Pasal 6 Dengan mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata, Perjanjian ini dapat diakhiri apabila : a. atas kesepakatan tertulis Para Pihak; b. pelanggaran perjanjian oleh salah satu pihak; dan/atau c. ketentuan peraturan perundang-undangan menentukan lain. BAB VI PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 7 (1) Para Pihak setuju dan sepakat bahwa segala perbedaan pendapat atau sengketa yang mungkin timbul berdasarkan perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat. (2) Apabila Para Pihak tidak dapat menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah dan mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum di Pengadilan Negeri Tasikmalaya. (3) Selama proses penyelesaian perselisihan, Para Pihak tetap berkewajiban melaksanakan seluruh ketentuan dalam perjanjian ini.

BAB VII ADDENDUM/AMANDEMEN Pasal 8 Hal-hal lain yang belum cukup diatur dan/atau terdapat perubahan-perubahan dalam perjanjian ini, akan diatur tersendiri oleh Para Pihak dalam Addendum/Amandemen perjanjian yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini. BAB VII PENUTUP Pasal 9 Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Tasikmalaya, pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana diuraikan pada awal perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua) di antaranya bermaterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) serta masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, Pangkat/Gol. Ruang NIP....

F. CONTOH FORMAT FAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH FAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Rekening (Bank) :... a.n Pemegang Rekening :... No. Telepon/HP./Fax. :... Sehubungan dengan diterimanya dana bantuan Hibah dari Pemerintah Kota Tasikmalaya sebesar Rp.... (...) untuk..., maka sesuai dengan ketentuan Pasal 19 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Daerah, kami (dengan sadar aqidah dan keimanan) bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana tersebut dan akan mempergunakan dana dimaksud sesuai dengan peruntukan yang tercatum dalam proposal permohonan bantuan serta akan melaporkan penggunaannya kepada Walikota Tasikmalaya melalui Dinas/Badan/Kantor/Bagian... paling lambat 3 (tiga) bulan setelah dana tersebut diterima. Apabila dana tersebut sudah diterima, merupakan tanggung jawab penerima/pemohon dan bersedia diperiksa oleh instansi pemeriksa/pengawas serta menerima sanksi, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Demikian Fakta Integritas kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum. Tasikmalaya,... PENERIMA HIBAH, Materai Rp. 6000 dan di stempel (...Nama Lengkap...)

G. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DARI PENERIMA HIBAH YANG MENYATAKAN BAHWA HIBAH YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Nomor KTP. No. Telepon/HP./Fax. E-mail Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi asas tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja Hibah : 1. bertanggung jawab penuh, baik formal maupun materiil atas penggunaan dana belanja Hibah yang diterima; dan 2. akan menggunakan dana belanja Hibah sesuai dengan rencana penggunaan/proposal yang telah disetujui. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Tasikmalaya,... PENERIMA DANA BELANJA HIBAH, Materai Rp. 6000 dan di stempel (...Nama Lengkap...)

H. CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB DARI PENERIMA BANTUAN SOSIAL YANG MENYATAKAN BAHWA BANTUAN SOSIAL YANG DITERIMA DIGUNAKAN SESUAI NPHD SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Nomor KTP. No. Telepon/HP./Fax. E-mail Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi asas tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana bantuan sosial : 1. bertanggung jawab penuh, baik formal maupun materiil atas penggunaan dana belanja Bantuan Sosial yang diterima; dan 2. akan menggunakan dana belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan/proposal yang telah disetujui. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Tasikmalaya,... PENERIMA DANA BELANJA BANTUAN SOSIAL, Materai Rp. 6000 dan di stempel (...Nama Lengkap...)

I. CONTOH FORMAT BERITA ACARA PENYERAHAN HIBAH BERITA ACARA SERAH TERIMA... BERUPA... YANG DIHIBAHKAN KEPADA NOMOR :.../...-.../ 20... Pada hari ini., tanggal. bulan tahun.. (...), bertempat di.., kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :... NIP. Jabatan Alamat :... :...... :... Selanjutnya disebut sebagai Pihak KESATU. 2. Nama :... Jabatan Alamat : : Selanjutnya disebut sebagai Pihak KEDUA. Berdasarkan tanda terima penerimaan Hibah Nomor... tanggal..., Pihak KESATU telah menyerahkan Hibah kepada Pihak KEDUA sebesar Rp... (. ) untuk digunakan sebagai...... Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan asas transparansi dan akuntabilitas, Pihak KEDUA wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan Hibah tersebut kepada Pemerintah Kota Tasikmalaya melalui PIHAK KESATU sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai Rp. 6.000,- dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU, Pangkat/Gol. Ruang NIP.... WALIKOTA TASIKMALAYA, ttd. H. BUDI BUDIMAN

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan