ALAT / MATERIAL / PROSES / LINGKUNGAN Halaman 2 Rp. PENJELASAN CEDERA / KERUSAKAN NAMA KORBAN / KOMPONEN (JIKA ADA) CEDERA / KERUSAKAN....... SKETSA KEJADIAN / DENAH / GAMBAR / FOTO SKETSA / DENAH / GAMBAR / FOTO YANG DIPERLUKAN UNTUK MENDUKUNG LAPORAN INI HARAP DILAMPIRKAN PADA LEMBARAN LAIN YANG TERPISAH JENIS INSIDEN 1 3 JATUH ATAU KEJATUHAN SAKSI MATA (JIKA ADA) NO A/M/P/L... MENABRAK SESUATU (MEMBENTUR) 2 DITABRAK SESUATU (TERBENTUR) MELAPORKAN ATASAN LANGSUNG Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN 4 JATUH PADA PERMUKAAN YANG SAMA KONTAK DENGAN PERMUKAAN KERJA (BARANG KASAR, TAJAM, TERSAYAT, DLL) TERJEPIT DI DALAM, TERKAIT PADA, TERJEPIT DI ANTARA TERKENA SUHU YANG EKSTRIM (LUKA BAKAR, HEATSTROKE, FROSTBITE, DLL) KONTAK DENGAN LISTRIK, RADIASI, BAHAN KIMIA, RACUN, DAN KEBISINGAN MASUKNYA BENDA ASING (DEBU,KIMIA, SERPIHAN 9 LOGAM, DLL) KE TUBUH (MATA, KULIT, DLL) TEKANAN BERLEBIH / BEBAN BERLEBIH / DIGUNAKAN SECARA BERLEBIH (DIPAKSAKAN) JENIS INSIDEN LAIN YANG TIDAK DISEBUTKAN DI ATAS: 11 (JELASKAN) RINCIAN KERUSAKAN DERAJAT TIPE KERUSAKAN KORBAN/ PELAKU HARI HILANG MENGETAHUI KABAG SHE/ MANAJER SHE OFFICER PROYEK Rp Rp Rp PERKIRAAN BIAYA Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : 3 Halaman 1 & 2 dari laporan ini harus dilengkapi & dikirim ke Safety Dept PAMA HO dalam 2 x 24 jam setelah kejadian.

1 Mengoperasikan alat yang bukan wewenangnya Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN PENYEBAB LANGSUNG Halaman 3 CARA MENGISI: Pilih (lingkari) SEBAB LANGSUNG & SEBAB DASAR berikut ini yang menjadi faktor penyebab dari insiden dan jelaskan PENYEBAB dari SEBAB LANGSUNG & SEBAB DASAR tersebut. 11 12 14 TINDAKAN BERBAHAYA SEBAB - 1 2 Gagal memberi peringatan Gagal Mengamankan / 3 Mengencangkan Beroperasi dengan 4 kecepatan yang salah Membuat alat pengaman tidak berfungsi Menghilangkan / Merusak alat pengaman Memakai peralatan yang rusak Tidak memakai / Salah menggunakan APD Pemuatan / Penyimpanan 9 tidak sesuai Posisi / Penempatan tidak sesuai 11 Pengangkatan tidak sesuai 12 13 14 Menggunakan alat secara tidak benar Berada pada posisi yang salah / tidak aman Memperbaiki alat yang sedang menyala / Tidak 1 Bercanda / bermain-main 1 Di bawah pengaruh obat / Alkohol 1 Sebab lain: 1 2 4 Sistim peringatan tidak memadai Bahaya ledakan / kebakaran Tata rumah tangga yang buruk Kondisi lingkungan yang berbahaya (gas / kabut / uap 9 (Terpapar) kebisingan tinggi Terpapar radiasi suhu ekstrim (terlalu panas / dingin) Penerangan kurang / berlebih 13 Ventilasi kurang Sebab lain: KONDISI BERBAHAYA SEBAB - 1 Pelindung pada alat tidak memadai APD tidak memadai 3 Alat/material tidak memadai Ruang gerak yang terbatas PENYEBAB DARI SEBAB - PENYEBAB DARI SEBAB - 1 (SEBAB - 2) 2 (SEBAB - 3) PENYEBAB DARI SEBAB - PENYEBAB DARI SEBAB - 1 (SEBAB - 2) 2 (SEBAB - 3) 1

Halaman 4 Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN PENYEBAB DASAR CARA MENGISI: Pilih (lingkari) SEBAB LANGSUNG & SEBAB DASAR berikut ini yang menjadi faktor penyebab dari insiden dan jelaskan PENYEBAB dari SEBAB LANGSUNG & SEBAB DASAR tersebut. PENYEBAB DASAR FAKTOR PRIBADI SEBAB - 1 PENYEBAB DARI SEBAB - 1 (SEBAB - 2) 1 Ketidakmampuan fisik 2 Ketidakmampuan mental / psikologis 3 Kurang pengetahuan 4 Kurang ketrampilan 4 9 Stres fisik Stres mental / psikologis 1 2 3 Motivasi yang tidak sesuai FAKTOR PEKERJAAN Kurangnya pengawasan / supervisi Desain tidak memadai Spesifikasi pembelian tidak memadai Pemeliharaan tidak memadai Perkakas / peralatan / material tidak memadai Standar / prosedur kerja tidak memadai Aus dan rusak normal Kerusakaan akibat kecelakaan Penyalahgunaan / pemaksaan peralatan SEBAB - 1 KURANG PENGAWASAN PENYEBAB DARI SEBAB - 1 (SEBAB - 2) PENYEBAB DARI SEBAB - 2 (SEBAB - 3) PENYEBAB DARI SEBAB - 2 (SEBAB - 3) CARA MENGISI: Tuliskan kegagalan Sistem Manajemen mana yang terkait dengan sebab terjadinya insiden SISTEM MANAJEMEN TERKAIT (PSMS/ PPMS/ PMMS/ OTHERS) 1 2 3 4 9 11 12 13 14 1 JUDUL & NOMER ELEMEN DESKRIPSI KEGAGALAN SISTEM PENYEBAB KEGAGALAN SISTEM 4 0

Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN PENGENDALIAN (PENGURANGAN) RESIKO Halaman CARA MENGISI: Dengan menggunakan Hierarki Resiko dibawah ini, menjelaskan bagaimana anda akan mengurangi resiko atau mengeliminir bahaya. Langkah ini harus dilakukan untuk semua sebab yang telah teridentifikasi diatas. SEBAB-SEBAB TERIDENTIFIKASI 1 Pemisahan Bahaya / Masalah Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan 2 3 Pemisahan Bahaya / Masalah Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan 4 Pemisahan Bahaya / Masalah Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan Pemisahan Bahaya / Masalah Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan Pemisahan Bahaya / Masalah Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan 40 4

Halaman Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN PENGENDALIAN (PENGURANGAN) RESIKO CARA MENGISI: Dengan menggunakan Hierarki Resiko dibawah ini, menjelaskan bagaimana anda akan mengurangi resiko atau mengeliminir bahaya. Langkah ini harus dilakukan untuk semua sebab yang telah teridentifikasi diatas. SEBAB-SEBAB TERIDENTIFIKASI 9 11 12 13 14 1 1 40 4

Halaman Nomor Laporan Nama Job Site LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN PICA (PROBLEM IDENTIFICATION AND CORRECTIVE ACTION) TINDAKAN PERBAIKAN Oleh Siapa (PIC) Batas Waktu (Tgl Terakhir) Status Penyelesaian 1 2 3 4 9 11 12 13 14 1 1 1 1 19 20.................................................................................................... 0 KEPALA DEPARTEMEN TERKAIT PERSETUJUAN MANAJEMEN KEPALA DEPARTEMEN K3&LH MANAJER PROYEK Nilai Kemungkinan Resiko Insiden AA A B C. Nama : Nama : Nama : Tgl : Tgl : Tgl 1 Persentase Jumlah Kualitas 0 30 0%

PANDUAN Halaman Berikut ini beberapa pertanyaan yang menjadi panduan (dalam format ceklis) untuk membantu proses investigas 1 2 3 4 Pola tidur tiga hari sebelum insiden Catatan shift sebelum insiden (jam kerja untuk 14 hari sebelum insiden) Rotasi peralatan sebelum insiden Istirahat yang disediakan pada shift terjadinya insiden. Jumlah shift kerja sejak libur terakhir 9 11 12 13 14 1 1 1 1 19 20 21 22 23 24 Jumlah shift kerja sejak cuti lapangan terhakir Waktu perjalanan dari dan ke tempat kerja satu minggu sebelum insiden Aktifitas lain diluar jam kerja (supir taksi / belanja / pekerjaan rumah) Catatan kesehatan / Obat yang diminum selama 24 jam sebelum insiden Kejadian luar biasa sejak hari sebelum insiden (keluarga / keuangan) Perawatan kendaraan / catatan kerusakan Catatan perawatan ban Catatan pelatihan individu Keabsahan surat ijin operasi Uji alkohol dilakukan Tes darah dan urin dilakukan Catatan pelanggaran sebelum insiden Catatan kontak pribadi sebelum insiden Pelatihan SOP / Instruksi Kerja / TSP sebelum insiden Catatan inspeksi terencana sebelum insiden Catatan Observasi Tugas Terencana sebelum insiden Catatan insiden dari orang yang terlibat Pemenuhan hukum yang terkait (contoh: sertifikasi untuk pembuang limbah, peralatan) Catatan partisipasi K3&LH