WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 16 TAHUN 2012 TENT ANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS), JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR KOTA MOJOKERTO TAHUN 2012 DENGAN RAHMAT TU HAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO, Menimbang Mengingat a. bahwa jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (1) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan merupakan tanggung jawab Pemerintah melalui sistem jaminan sosial nasional bagi upaya kesehatan perorangan dengan tujuan untuk memberikan perlindungan masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan termasuk memberikan jaminan persalinan; b. bahwa Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kota Mojokerto mengalokasikan anggaran untuk mendukung pemerintah dalam pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud pada huruf a yang dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama tentang Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang dijamin oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan Pemerintah Kota Mojokerto; c. bahwa untuk kelancaran jaminan kesehatan dan jaminan persalinan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b perlu mengatur tata cara pelaksanaan Jaminan Kesehatan dan Jaminan Persalinan yang ditetapkan dalam Peraturan Walikota; 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Oaerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/Jawa Tengah/Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 40 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551 );
2 2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355), 3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47 (Tambahan Lembaran Negara Republi Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4436) ; 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 903/MENKES/PERN/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/MENKES/PER/Xll/2011, tentang Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan;
3 14. Peraturan Daerah Kata Mojokerto Namor 2 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kata Mojokerto; 15. Peraturan Daerah Kata Majakerta Namor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Jasa Umum. MEMUTUSKAN : Menetapkan PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS), JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR KOTA MOJOKERTO TAHUN 2012 BABI KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. Kata adalah Kata Mojokerto, 2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat. 3. Pemerintah Propinsi adalah Pemerintah Propinsi Jawa Timur. 4. Pemerintah Kata adalah Pemerintah Kata Mojokerto. 5. Walikata adalah Walikata Mojokerto. 6. Dinas Kesehatan Kata adalah Dinas Kesehatan Kata Mojokerto. 7. Ke pa la Dinas Kesehatan Kata adalah Kepala Din as Kesehatan Kata Majakerta. 8. Rumah Sakit Umum Daerah adalah RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo, tempat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik lanjutan dan spesialistik, pelayanan penunjang medik, pelayanan instalasi dan pelayanan perantara secara rawat jalan dan rawat inap yang ada di Kata Mojokerto. 9. Puskesmas dan Jaringannya adalah Pusat Kesehatan Masyarakat, termasuk Puskesmas pembantu, yang memberikan pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang ada di wilayah Kata Mojokerto. 10. Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) adalah jaminan kesehatan masyarakat yang diberikan kepada masyarakat miskin kuata Jamkesmas yang telah memenuhi ketentuan dan persyaratan peraturan yang ada. 11. Jaminan Persalinan (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan pelayanan persalinan yang meliputi pemeriksaan kehamilan, pertalangan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. 12. Kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut JAMKESMAS adalah Kartu yang dikeluarkan aleh Pemerintah sebagai bukti kepesertaan JAMKESMAS. 13. Klaim adalah tagihan yang harus dibayar oleh Tim Pengelala Jamkesmas Kata Mojokerto kepada Puskesmas dan Jaringannya, Fasilitas Kesehatan Swasta (Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, dsb) yang bekerja sama dalam pelayanan bagi peserta Jamkesmas, Jampersal.
4 BAB II PESERTA PROGRAM JAMKESMAS DAN JAMPERSAL Pasal 2 (1) Peserta Program Jamkesmas : a. Peserta Jamkesmas yang memiliki kartu Jamkesmas; b. Peserta Keluarga Harapan(PKH) yang memiliki kartu PKH, tetapi tidak memiliki kartu jamkesmas. c. Gelandangan, pengemis, anak terlantar yang direkomendasi Dinas Sosial Kota Mojokerto. d. Masyarakat miskin penghuni Panti Sosial, yang direkomendasi Dinas Sosial Kota Mojokerto. e. Masyarakat miskin penghuni Lapas, Rutan dengan menunjukkan rekomendasi Kepala Lapas/Rutan. f. Korban Bencana pasca tanggap darurat, kepesertaannya berdasarkan keputusan Walikota Mojokerto. g. Penderita Thalasemia Mayor yang sudah terdaftar pada Yayasan Thalassemia Indonesia (YTI) atau yang belum terdaftar, namun telah mendapat surat keterangan Direktur RS. h. Bayi dan anak yang lahir dari pasangan (suami dan istri) peserta Jamkesmas, cukup dengan akte kelahiran/surat kenal lahir/surat keterangan lahir/pernyataan dari tenaga kesehatan, kartu Jamkesmas, KTP dan Kartu Keluarga orang tua. (2) Peserta Jampersal adalah lbu hamil, ibu bersalin, ibu nifas (sampai 42 hari pasca melahirkan), bayi baru lahir (sampai dengan usia 28 hari) yang belum memiliki jaminan persalinan. BAB Ill RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN JAMKESMAS, JAMPERSAL DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Pasal3 (1) Pelayanan rawat jalan tingkat pertama (RJTP), meliputi : a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan. b. Pemeriksaan fisik.pemeriksaan laboratorium dan penunjang. c. Tindakan medis sederhana. d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi(cabut dan tambal). e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, menyusui dan balita. f. Pelayanan rujukan kasus kedaruratan dari Puskesmas ke rumah sakit. g. Pemberian obat2 sesuai ketentuan. h. Pemberian imunisasi. i. Pelayanan dan pengobatan gawat darurat j. Pelayanan KB dan penangan efek samping (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN). k. Rujukan.
5 (2) Pelayanan rawat inap tingkat pertama (RITP) dan Pertolongan Persalinan di PONED, meliputi : a. Akomodasi rawat inap. b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan. c. Laboratorium dan pemeriksaan penunjang. d. Tindakan medis kecil. e. Pemberian obat sesuai ketentuan. f. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED). g. Rujukan. (3) Pelayanan gawat darurat, sesuai dengan, kriteria/diagnose gawat darurat sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 856/MENKES/SK/IX/2009, tentang standar instalasi gawat darurat (IGD) RS. (4) Pelayanan Jaminan Persalinan, yang meliputi : a. Pelayanan ANC, sesuai standar pelayanan KIA dengan frekuesi 4 (empat) kali. b. Deteksi dini risiko tinggi, komplikasi kebidanan dan bayi baru lahir. c. Pertolongan persalinan normal. d. Pertolongan persalinan dengan komplikasi dan atau dengan penyulit yang merupakan kompetensi Puskesmas PONED. e. Pelayanan gawat darurat persalinan. f. Perawatan nifas bagi lbu dan bayi baru lahir sesuai standar KIA dengan frekuensi 4 (empat) kali. g. Pelayanan KB paska persalinan dengan metode kontrasepsi jangka panjang (MKJP) atau kontrasepsi mantap serta penanganan komplikasinya. h. Pelayanan rujukan terencana sesuai indikasi medis untuk ibu, bayi dan janin/bayinya, penatalaksanaan rujukan sesuai dengan standar pelayanan KIA. i. Pelayanan pemeriksaan komplikasi kehamilan atau nifas, yang dirujuk ke Puskesmas PONED, sesuai indikasi medis dan kompetensi PONED j. Pelayanan Jaminan Persalinan tidak mengenal batas wilayah. k. Rujukan. (5) Semua jenis pelayanan kesehatan dasar yang tersedia di Puskesmas dan jaringannya wajib diberikan kepada peserta Jamkesmas sesuai dengan indikasi medis. (6) Pelayanan dan rujukan bagi peserta Jamkesmas, Jampersal dilaksanakan secara berjenjang dan terstruktur.
6 (7) Pelayanan yang Dibatasi (Limitation) : a. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan lensa koreksi minimal +1 I -1, atau lebih sama dengan + 0,50 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah mengganggu penglihatan), dengan nilai maksimal Rp.150.000 berdasarkan resep dokter. b. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan ketersediaan alat di daerah. c. Alat bantu gerak (tongkat peyangga,kursi roda, dan Korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan memper- timbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut.pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan ketersediaan alat yang paling efisien di daerah tersebut. d. Kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak tersebut di atas disediakan oleh RS Bekerja sama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari paket INA-CBGs. (8) Pelayanan yang Tidak Dijamin (Exclusion) : a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan. b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika. c. General Check Up. d. Prothesis gigi tiruan. e. Pengobatan alternatif (antara lain : akupuntur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah. f. Rangkaian pemeriksaaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam, kecuali yang bersangkutan sebagai peserta Jamkesmas. h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan Bakti Sosial, baik dalam gedung maupun luar gedung. (9) Pelayanan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan Puskesmas PONED dan Jaringannya serta fasilitas kesehatan swasta yang memiliki Perjanjian Kerja Sama dengan Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.
7 BAB IV FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Pasal4 (1) Puskesmas dan Puskesmas, UGO Puskesmas, Puskesmas Rawat lnap dan Puskesmas PONED. (2) RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, UGO dan rawat inap tingkat lanjutan di kelas 3. (3) Fasilitas Kesehatan Swasta dengan persetujuan Dinas Kesehatan Kata Mojokerto, dapat ikut serta dalam program ini dan harus mempunyai perjanjian kerja sama dengan Dinas Kesehatan Kata Mojokerto, selaku ketua Tim Pengelola Jamkesmas Kata Mojokerto. BABV OBAT, BAHAN HABIS PAKAI DAN LOGISTIK PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA Pasal5 (1) Pembiayaan untuk kebutuhan obat, bahan med is habis pakai, vaksin dan logistik lainnya, bersumber dari dana non Jamkesmas. (2) Apabila Puskesmas mengalami kekosongan stock obat, bahan habis pakai, demikian pula di gudang farmasi Kata Mojokerto, maka dapat mengajukan dana dari jasa sarana retribusi melalui mekanisme APBD BABVI SUMBER DANA, TATA LAKSANA, PEMBIAYAAN DAN PEMANFAATAN DANA PELAYANAN KESEHATAN Pasal6 Sumber Dana Sumber dana pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas dan Jampersal adalah Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). Pasal7 Tata Laksana Pelayanan Jamkesmas dan Jampersal (1) Pelayanan dilaksanakan secara berjenjang, mulai dari Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, kecuali utuk kasus gawat darurat, dapat langsung memperoleh pelayanan di UGO Puskesmas/UGD RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kata Mojokerto. (2) Karena indikasi medis, dengan formulir rujukan dari Puskesmas/ Puskesmas Pembantu, dapat memperoleh pelayanan di RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kata Mojokerto. (3) Atas indikasi medis dan formulir rujukan Puskesmas/RSU Dr Wahidin Sudiro Husodo Kata Mojokerto, peserta dapat memperoleh pelayanan di RS tersier atau RS Jiwa.
8 Pasal8 Besaran Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan Jamkesmas dan Jampersal (1) Pelayanan peserta Jamkesmas Puskesmas dan Jaringannya, mengacu pada Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya dengan mempertimbangkan azas kepatutan. (2) Pelayanan peserta Jampersal dan pelayanan persalinan bagi peserta Jamkesmas mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Petunjuk Teknis Program Jampersal. (3) Peserta tak boleh dikenakan urun biaya dengan alasan apapun. Pasal9 Pengajuan dan Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan Jamkesmas dan Jampersal (1) Permohonan klaim Jamkesmas dan Jampersal yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan Jaringannya, dan fasilitas/ tenaga kesehatan swasta (Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, dsb) diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto. (2) Pembayaran atas klaim Jamkesmas dan Jampersal yang dilaksanakan oleh Puskesmas dan Jaringannya, berdasarkan hasil verfikasi yang dilakukan Tim Pengelola Jamkesmas Kota Mojokerto (3) Klaim yang sudah dibayarkan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta Jamkesmas dan Jampersal sudah menjadi pendapatan Puskesmas dan Jaringannya. (4) Klaim oleh fasilitas/tenaga kesehatan swasta(bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, dsb) menjadi pendapatan fasilitas/ tenaga kesehatan swasta (Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin, dan sebagainya) BAB VII PENGELOLAAN DANA Pasal10 (1) Seluruh penerimaan dari retribusi pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmas maupun Jampersal di Puskesmas dan Jaringannya disetor ke Kas Daerah Kota Mojokerto melalui Bendahara Penerimaan Dinas Kesehatan Kota Mojokerto dan dikembalikan ke Puskesmas melalui mekanisme APBD, dan jasa pelayanan kesehatan dibayarkan pada bulan berikutnya. (2) 100 % (seratus persen) pendapatan atas pelayanan Jampersal dan pelayanan persalinan peserta Jamkesmas dikembalikan ke Puskesmas dan digunakan untuk pembayaran jasa sarana sebesar 25 % (dua puluh lima persen) dan pembayaran jasa pelayanan sebesar 75 % (tujuh puluh lima persen). (3) Jasa sarana Jampersal dan pelayanan persalinan peserta Jamkesmas digunakan untuk pembelian bahan penunjang medis, alat medis habis pakai dan obat sesuai indikasi medis, yang tidak tersedia dalam pendanaan APBD Kota Mojokerto.
9 BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 11 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dalam Serita Daerah Kota Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal 2 Pebruari 2012 \NAllKOTA.MOJOKEIRTO ttd ABDUL GANI SOEHARlONO Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 2 Pebruari 2012 SEl<RETARIS DA RAH KOTA MOJOKIERTO ttd llr. SUYITNO. f\1.si Pembina Utama Mady!NiliP' 19580101198503 1 031 SERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2012 NOMOR 16 Salinan sesual dengan asllnya KEPALA BA.GIAN! HUKUM, ttd PUDJI HARIDJONO. Jj NIP. 19600729 198503 1 007