MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN 085921567832 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK PENGADAAN SARAN DAN PRASARANA OLAH RAGA DI MTS MIFTAHUL ULUM DIAJUKAN KEPADA YTH: KEMENTRIAN PEMUDA DAN OLAH RAGA RI c.q. BAGIAN SARANA DAN PRASARANA di J A K A R T A Februari 2010
MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832 Nomor : 42/MTs.MIF.UL/II/2010 Lamp : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pengadaan Sarana-Prasarana Olahraga MTs. Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan Kepada Yang Terhormat Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia c.q. Bagian Sarana Prasarana di JAKARTA Assalamu'alaikum Wr. Wb. Salam Sejahtera kami sampaikan, semoga kita tetapi dalam lindungan Allah SWT. dan mendapatkan hidayah dan ma'unah-nya, sehingga dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan baik dan sukses, Amien. Selanjutnya diberitahukan dengan hormat, bahwa kami selaku Pengelola Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan mohon Bantuan Dana untuk biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana Olah Raga bagi siswa/i di lembaga kami, hal ini dimaksudkan untuk memacu prestasi mereka khususnya dalam bidang olah raga yang selama ini pembinaan dalam bidang tersebut kurang maksimal karena sarana dan prasarananya tidak ada. Adapun Anggaran Biaya pengadaan sarana dan prasarana olah raga tersebut ± sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) sebagaimana taksasi anggaran terlampir. Sebagai kelengkapan permohonan ini kami lampirkan: 1. Profil Madrasah; 2. Foto Kondisi Madrasah dan proses KBM; 3. Foto Copy Piagam Ijin Operasional dan Jenjang Akreditasi; 4. Foto Copy Rekening BRI; 5. Foto Copy NPWP Yayasan; 6. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program; 7. Foto Copy Sertifikat Tanah; 8. Foto Copy Akte Yayasan. Maka dari itu besar harapan kami agar dapatnya Bapak mengabulkan permohonan ini. Demikian permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak kami sampaikan banyak terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Mengetahui: Ketua Yayasan K. ABU BAKAR
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Nama Madrasah : MTs. Miftahul Ulum Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Jenis Kegiatan : Pengadaan Sarana-Prasarana Olah Raga Siswa Sumber Dana : DIPA Kementerian Pemuda dan Olah Raga RI Tahun Anggaran 2010 1. Pengadaan Lapangan Olah Raga 1.1. Pengadaan lapangan Bola Volly 1.2. Pengadaan Lapangan Bola Basket 1.3. Pengadaan Lapangan Bulu Tangkis 1.4. Pengadaan Lapangan Tenis Meja 1.5. Pengadaan Lapangan Tolak Peluru 1.6. Pengadaan Lapangan lempar Lembing Sub Total 2. Pembelian Peralatan Olah Raga 2.1. Pembelian Bola Volly 25 buah x @ 200.000,- 2.2. Pembelian Bola Basket 25 buah x @ 200.000,- 2.3. Pembelian 25 Raket dan 100 Kock (dihitung) 2.4. Pembelian 25 Bad dan Bola Meja (dihitung) 2.5. Pembelian Peralatan Tolak Peluru (dihitung) 2.6. Pembelian Peralatan Lempar Lembing (dihitung) Sub Total 15.000.000 7.500.000 7.500.000 5.000.000 5.000.000 13.000.000 8.500.000 3.000.000 3.000.000 112.500.000 37.500.000 Total Biaya Pembangunan 150.000.000 (Seratus lima puluh juta rupiah) Bendahara Madrasah
PROFIL MADRASAH 1. Nama Madrasah : MTs. MIFTAHUL ULUM Alamat : Jalan : Kebunsari Desa : Plakpak Kecamatan : Pegantenan Kabupaten : Pamekasan No. Telp/Hp : 085921567832 2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 213252808094 (lama) 121235280090 (baru) 3. Tahun Didirikan : 2001 4. Tahun Beroperasi : 2002 5. Jenjang Akreditasi : B Waktu Kegiatan : Pagi hari 6. Kepemilikan Tanah : Milik Yayasan 7. a. Status Tanah : WAKAF b. Luas Tanah : 8. Status Bangunan : Milik Yayasan 9. Luas Seluruh Bangunan : 10. Nomor Rekening Madrasah : 11. Data Siswa dalam 5 (lima) tahun terakhir Tahun Pelajaran Jml. Pendaftar (Cln. Siswa Baru) Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Jml (Kls 1 s/d 3) Jml Jml Jml Jml Jml Jml Rombe Siswa Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel l 2005/2006 30 Orang 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 100 Org 3 Rbl 2006/2007 32 Orang 32 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 97 Org 3 Rbl 2007/2008 45 Orang 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 105 Org 3 Rbl 2008/2009 40 Orang 40Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 115 Org 3 Rbl 2009/2010 48 Orang 48 Org 1 Rbl 40 Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 133 Org 4 Rbl 12. Data Ruang Kelas Jml. Ruang Kls asli Rang Kelas 7x9m 2 (a) >63 m 2 (b) <63 m 2 (c) Jumlah (d) = (a+b+c) Jml. Ruang lainnya yang digunakan untuk ruang kls (e) Jml. Ruang yang digunakan untuk ruang kls (f)=(d+e) 3 - - 3 Mushalla 4 Keterangan Sangat membutuhkan tambahan 3 lokal lagi, kelas yang ada tidak mampu menampung jumlah siswa. 13. Data Guru Jumlah Guru/Staf MTs. Negeri Jumlah Guru/Staf MTs. Swasta Keterangan Guru Tetap (PNS) - Orang Guru Tetap Yayasan 19 Orang Guru Kontrak - Orang Guru PNS 1 Orang Guru Honor Sekolah - Orang Guru Kontrak - Orang Staf Tata Usaha - Orang Staf Tata Usaha 3 Orang Jumlah Jumlah 23 Orang NIP.
MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832 SURAT PERNYATAAN Nomor : 43/MTs.MIF.UL/II/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat Madrasah : ABDUL AZIS, S.Pd : Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup: 1. Mengikuti program yang telah ditentukan oleh Pihak Pemerintah Republik Indonesia dalam hal ini kementrian Pemuda dan Olah Raga RI; 2. Menggunakan bantuan sesuai dengan Rencana Kegiatan yang telah kami buat; 3. Membuat laporan Pertanggungjawaban selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah bantuan terealisasi. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapatnya dijadikan bahan pertimbangan. Atas kebijakan serta pertimbangan Bapak, kami sampaikan terima kasih. NIP.