KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 215 tentang APBN TA 216. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. : (24) KEMENTERIAN KESEHATAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : SP DIPA 24.12.2.63227/216 : (12) BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN : (23) NUSA TENGGARA BARAT 4. Kode/Nama Satker : (63227) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Sebesar : 8.4.578. ( DELAPAN PULUH MILIAR EMPAT JUTA LIMA RATUS TUJUH PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH ) DS:23359473282365 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN M A T A R A M (38) 8.4.578. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 64.216.347. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 15.788.231. Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 216 sampai dengan 31 Desember 216. Jakarta, 7 Desember 215 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ttd. ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (63227) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 DS:23359473282365 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 55.92.324. 55.92.324. 24.84.254. 24.84.254. Halaman 1 dari 1
Satker : (63227) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 DS:23359473282365 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 8.4.578. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 55.92.324. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 24.84.254. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 IA. INFORMASI KINERJA DS:23359473282365 : (24) KEMENTERIAN KESEHATAN Kuasa Pengguna Anggaran : H. Awan Dramawan, S.Pd.,M.Kes : (12) BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN Bendahara Pengeluaran : Paezul Bayani, Amd : (23) NUSA TENGGARA BARAT Pejabat Penanda Tangan SPM : Dra. Hj. Susanti Hamdanillah Kode/Nama Satker : (63227) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Halaman : IA. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 55.92.324. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 55.92.324. 24.84.254. 24.84.254. 8.4.578. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan 2 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) 55.92.324. 279.29 Gedung Layanan 1.6, M2 5.9.47. 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 34, Unit 27... 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan Layanan 23.19.854. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 24.84.254. 1 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.366, Orang 18.477.964. 534.46 Pengadian Masyarakat 2, Pengabdian 543.666. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 64, Penelitian 1.274.48. 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 2.243, Unit 477.. 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 12, Bulan Layanan 3.311.144. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (12) : (23) Kode/Nama Satker : (63227) KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 IB.SUMBER DANA DS:23359473282365 Halaman : IB. 1 1. Anggaran Tahun 216 8.4.578. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 64.216.347. (2) RPLN US$ 2. PNBP 15.788.231. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:23359473282365 : (24) : (12) : (23) Kode/Nama Satker : (63227) KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 63227 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM 18.137.854 28.582.254 33.284.47 8.4.578 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 18.137.854 28.582.254 33.284.47 8.4.578 18.137.854 4.882. 32.9.47 55.92.324 279.29 Gedung Layanan 5.9.47 5.9.47 23. 51 1 RM 5.9.47 5.9.47 38@ 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 27.. 27.. 23. 51 1 RM 27.. 27.. 38@ 279.994 Layanan Perkantoran 18.137.854 4.882. 23.19.854 23. 51 1 RM 18.137.854 4.882. 23.19.854 38 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 23.7.254 384. 24.84.254 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 18.477.964 18.477.964 23. 51 1 RM 4.888.224 4.888.224 38@ 4 PNBP 13.589.74 13.589.74 38@
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:23359473282365 : (24) : (12) : (23) Kode/Nama Satker : (63227) KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 534.46 Pengadian Masyarakat 543.666 543.666 23. 51 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 1 RM 543.666 543.666 38 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 1.274.48 1.274.48 23. 51 1 RM 1.274.48 1.274.48 38@ 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 93. 384. 477. 23. 51 1 RM 4 PNBP 93. 184. 277. 38 2. 2. 38 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 3.311.144 3.311.144 23. 51 1 RM 1.312.653 1.312.653 38@ 4 PNBP 1.998.491 1.998.491 38@ JUMLAH 18.137.854 28.582.254 33.284.47 8.4.578 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:23359473282365 Kode/Nama Satker NO : (24) : (12) : (23) : (63227) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM URAIAN SATKER KEMENTERIAN KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 63227 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JUMLAH SELURUH RENCANA PENARIKAN DANA 3.725.456 4.62.89 4.943.668 4.933.683 5.19.266 5.316.454 6.454.782 6.894.138 7.356.792 9.2.468 7.964.127 13.583.935 8.4.578 51 BELANJA PEGAWAI 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.486 18.137.854 52 BELANJA BARANG 2.77.52 2.77.52 2.77.52 2.77.52 2.277.52 2.77.52 2.77.52 2.77.52 2.77.52 4.5.64 2.545.42 2.639.63 28.582.254 53 BELANJA MODAL 136.466 1.31.819 1.354.678 1.344.693 1.41.276 1.727.464 2.865.792 3.35.148 3.767.82 3.8.916 3.97.597 9.432.819 33.284.47 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 2.14.251 2.899.274 3.218.48 3.28.538 3.264.469 3.586.893 4.712.89 5.146.376 5.63.692 4.853.561 6.29.414 11.23.359 55.92.324 51 BELANJA PEGAWAI 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.486 18.137.854 52 BELANJA BARANG 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 835.411 367.879 4.882. 53 BELANJA MODAL 134.892 1.19.915 1.339.49 1.329.179 1.385.11 1.77.534 2.832.73 3.267.17 3.724.333 2.974.22 3.862.515 9.323.994 32.9.47 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 1.711.25 1.721.535 1.725.26 1.725.145 1.925.797 1.729.561 1.742.693 1.747.762 1.753.1 4.166.97 1.754.713 2.38.576 24.84.254 52 BELANJA BARANG 1.79.631 1.79.631 1.79.631 1.79.631 1.99.631 1.79.631 1.79.631 1.79.631 1.79.631 4.132.193 1.79.631 2.271.751 23.7.254 53 BELANJA MODAL 1.574 11.94 15.629 15.514 16.166 19.93 33.62 38.131 43.469 34.714 45.82 18.825 384. PERKIRAAN PENERIMAAN 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.533 16.11.44 PNBP (423511) 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.533 16.11.44 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 IV. C A T A T A N DS:23359473282365 Kode dan Nama Satker : [24] KEMENTERIAN KESEHATAN : [12] BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN : [23] NUSA TENGGARA BARAT : [63227] POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN 63227 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Jumlah Dana yang tidak dapat dicairkan 52 Belanja Barang 53 Belanja Modal 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 279.29 Gedung Layanan 533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan(RM) 35.811.581 2.911.111 32.9.47 5.9.47 Tidak Dapat Dicairkan 5.9.47 kurang data dukung 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 536111 Belanja Modal Lainnya(RM) 27.. Tidak Dapat Dicairkan 27.. kurang data dukung 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 521211 Belanja Bahan(RM) 32.31 Tidak Dapat Dicairkan 32.31 521213 Honor Output Kegiatan(RM) 8.4 Tidak Dapat Dicairkan 8.4 521213 Honor Output Kegiatan(PNBP) 12.8 Tidak Dapat Dicairkan 12.8 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) 17. Tidak Dapat Dicairkan 17. 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(PNBP) 1.671.3 Tidak Dapat Dicairkan 1.671.3 kurang data dukung 521811 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi(PNBP) 3.87 Tidak Dapat Dicairkan 3.87 524111 Belanja perjalanan biasa(pnbp) 68.92 Tidak Dapat Dicairkan 68.92 524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota(PNBP) 99.8 Tidak Dapat Dicairkan 99.8 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) 247.5 Tidak Dapat Dicairkan 247.5 kurang data dukung 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 521211 Belanja Bahan(PNBP) Tidak Dapat Dicairkan 7 perlu dikaji ulang 521811 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi(PNBP) 7 18. Tidak Dapat Dicairkan 18. 522151 Belanja Jasa Profesi(PNBP) 8.4
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.63227/216 IV. C A T A T A N DS:23359473282365 Kode dan Nama Satker : [24] KEMENTERIAN KESEHATAN : [12] BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN : [23] NUSA TENGGARA BARAT : [63227] POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM Halaman : IV. 2 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN Tidak Dapat Dicairkan 5.6 524111 Belanja perjalanan biasa(pnbp) 42.81 Tidak Dapat Dicairkan 42.81 perlu dikaji ulang 524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota(RM) 25.8 Tidak Dapat Dicairkan 25.8 524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota(PNBP) 225.3 Tidak Dapat Dicairkan 225.3 perlu dikaji ulang Pencairan dana untuk membiayai kegiatan PNBP dapat dibayarkan setelah terlebih dahulu dilakukan penyetoran PNBP ke Rekening Kas Negara yang dibuktikan dengan surat bukti setor. KPPN mencairkan dana PNBP didasarkan atas ketentuan perundangan yang berlaku Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314