A.n. WALIKOTA YOGYAKARTA

dokumen-dokumen yang mirip
WALIKOTA MATARAM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 6 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA BALIKPAPAN NOMOR 9 TAHUN 2006 TENTANG PENYELENGGARAAN PONDOKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BALIKPAPAN,

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 05 TAHUN 2007 TENTANG PENGATURAN PENYELENGGARAAN RUMAH SEWA DAN KAMAR SEWA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PALANGKA RAYA

Menimbang : a.bahwa citra kota Yogyakarta sebagai Kota Pendidikan dan Kota Budaya perlu dilestarikan dan terus dikembangkan;

WALIKOTA PADANG PERATURAN DAERAH KOTA PADANG NOMOR 23 TAHUN 2012 TENTANG PENGELOLAAN RUMAH KOS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PADANG,

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 1 TAHUN 2017 TENTANG PENYELENGGARAAN PONDOKAN

PERATURAN DAERAH KOTA MAKASSAR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 6 TAHUN 2005 TENTANG PENYELENGGARAAN RUMAH SEWAAN

b. bahwa dalam rangka menjaga ketertiban, keamanan PERATURAN DAERAH KOTA MATARAM NOIIOR 2 TAHUN 2()(l5 TENTANG IZIN PENYELENGGARMN PONDOKAN

WALIKOTA BENGKULU PERATURAN DAERAH KOTA BENGKULU NOMOR 04 TAHUN 2014 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PEMONDOKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

BUPATI BANYUWANGI SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUWANGI NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA RUMAH KOS

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG NOMOR 6 TAHUN 2006 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PEMONDOKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 9 TAHUN 2007 TENTANG PEMONDOKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SLEMAN,

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

PERATURAN DAERAH KOTA BANJARBARU NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PENGATURAN USAHA RUMAH KOST DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BANJARBARU,

SALINAN LANDAKK NOMOR TENTANG. Landak. berbagai perdagangan sehingga. maupun tertentu. t. dengann. rumah dan/atau. kost. membantu meningka.

BUPATI LOMBOK BARAT PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

WALIKOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KOTA PEKALONGAN NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG PENYELENGGARAAN RUMAH KOS

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR,

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 3 TAHUN 2002 TENTANG PERIZINAN USAHA RESTORAN, RUMAH MAKAN, TEMPAT MAKAN DAN JASA BOGA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II BANJAR NOMOR 13 TAHUN 1997 SERI C NOMOR SERI 1 PERATURAN DAERAH KABUPAREN DAERAH TINGKAT II BANJAR

LEMBARAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA (Berita Resmi Yogyakarta) Nomor : 2 Tahun 2002 Seri : C

LEMBARAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA (Berita Resmi Kota Yogyakarta) Nomor : 6 Tahun 2002 Seri: C

BUPATI BADUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG PENGELOLAAN RUMAH KOS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG,

PROVINSI PAPUA BUPATI JAYAPURA PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAPURA NOMOR 10 TAHUN 2015 TENTANG PENGELOLAAN RUMAH SEWA

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIAMIS NOMOR 12 TAHUN 2016 TENTANG PENYELENGGARAAN RUMAH SEWA DAN RUMAH KOST

TENTANG IZIN PEMAKAIAN RUMAH MILIK ATAU DIKUASAI PEMERINTAH KOTA SURABAYA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR 7 TAHUN 2008 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 7 TAHUN 2013 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN PAMEKASAN NOMOR..TAHUN TENTANG TATA KELOLA HOTEL, PENGINAPAN DAN KOS

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR TAHUN 2013 TENTANG IZIN PEMAKAIAN RUMAH MILIK ATAU DIKUASAI PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

LEMBARAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SURAKARTA NOMOR : 17 TAHUN : 1996 SERI : B NO : 3 PERATURAN DAERAH KOTAMADYA DAERAH TINGKAT II SURAKARTA

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAROS NOMOR 02 TAHUN 2006 TENTANG PENATAAN PEDAGANG KAKI LIMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KABUPATEN MAROS

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SLEMAN NOMOR 7 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

WALIKOTA BENGKULU PROVINSI BENGKULU PERATURAN DAERAH KOTA BENGKULU NOMOR 03 TAHUN 2016 TENTANG PENGENDALIAN DAN PENGAWASAN MINUMAN BERALKOHOL

BLANGKO DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU KELAS X MAN YOGYAKARTA III TAHUN PELAJARAN 2015/2016 : Asal Sekolah/Madrasah :.

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 19 TAHUN 2001 TENTANG IJIN MEMAKAI TANAH NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TARAKAN,

WALIKOTA YOGYAKARTA PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 68 TAHUN 2014

PERATURAN DAERAH KOTA MALANG NOMOR 11 TAHUN 2008 TENTANG PENYELENGGARAAN SISTEM KETENTRAMAN DAN KETERTIBAN LINGKUNGAN MASYARAKAT

BUPATI SUMBAWA BARAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN NUNUKAN NOMOR 7 TAHUN 2010 TENTANG IZIN USAHA RESTORAN, RUMAH MAKAN, TEMPAT MAKAN DAN JASA BOGA

K E P E N D U D U K A N

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PURWOREJO NOMOR : 5 TAHUN 2014 TENTANG IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI PURWOREJO,

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

BUPATI JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

WALIKOTA BANJARMASIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN DAERAH KOTA BANJARMASIN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG PERIZINAN USAHA TEMPAT MAKAN

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG NOMOR 12 TAHUN 2007 SERI E.7 PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG BUPATI PANDEGLANG,

BUPATI PURWOREJO PERATURAN BUPATI PURWOREJO NOMOR : 22 TAHUN 2007 TENTANG DISPENSASI PENDAFTARAN PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA ( W N I )

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 16 TAHUN 2010 TENTANG PENATAAN DAN PEMBINAAN PERGUDANGAN

PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

BUPATI KEEROM PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEEROM NOMOR 13 TAHUN 2013 TENTANG SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

2. Persyaratan Pelayanan

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR 10 TAHUN 2002 TENTANG PERIZINAN USAHA OBYEK WISATA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR TAHUN

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR 17 TAHUN 2002 TENTANG PERIZINAN USAHA HOTEL DAN PENGINAPAN

PERATURAN DAERAH KOTA PAREPARE PROVINSI SULAWESI SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

BAB I PENDAHULUAN. Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar

INFORMASI DOKUMEN KEPENDUDUKAN YANG WAJIB DIMILIKI OLEH ORANG ASING PEMEGANG KITAS DAN KITAP

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI KABUPATEN SUKAMARA NOMOR 11 TAHUN 2011 TENTANG PERIZINAN USAHA HOTEL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKAMARA,

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 2 TAHUN 2005 TENTANG IZIN GANGGUAN

TENTANG TATA CARA PENERBITAN SURAT KETERANGAN MISKIN UNTUK PELAYANAN BIDANG KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BUPATI KLATEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN KLATEN NOMOR 1 TAHUN 2016 TENTANG PENYERAHAN PRASARANA, SARANA,

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA (PERDA KOTA YOGYAKARTA) NOMOR 2 TAHUN 2002 (2/2002) TENTANG PERIZINAN USAHA HOTEL DAN PENGINAPAN

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 09 TAHUN 2002 TENTANG PEMBERIAN IJIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TARAKAN,

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 04 TAHUN 2005 T E N T A N G PERIZINAN USAHA OBYEK DAN DAYA TARIK WISATA ALAM DI KABUPATEN BANTUL

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SERANG

UNDANG-UNDANG NOMOR 9 TAHUN 1992 TENTANG KEIMIGRASIAN [LN 1992/33, TLN 3474]

BUPATI BANGKA SELATAN PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA SELATAN NOMOR 11 TAHUN

SALINAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR 22 TAHUN 2012 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR

WALIKOTA PANGKALPINANG

BUPATI SEMARANG PROPINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG IZIN USAHA MIKRO BUPATI SEMARANG,

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 135 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 22 TAHUN 2011 TENTANG IZIN GANGGUAN

WALIKOTA PROBOLINGGO

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH NOMOR 4 TAHUN 2003 TENTANG SURAT IZIN TEMPAT USAHA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PRABUMULIH,

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR TAHUN 2005 TENTANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KOTA PALU NOMOR 1 TAHUN 2009 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PALU NOMOR 8 TAHUN 2004 TENTANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 1992 TENTANG KEIMIGRASIAN

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 06 TAHUN 2005 TENTANG

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2008 NOMOR 7 SERI E PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 8 TAHUN 2008 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA TARAKAN NOMOR 06 TAHUN 2002 TENTANG PEMBENTUKAN RUKUN TETANGGA DAN RUKUN WARGA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SERUYAN NOMOR 14 TAHUN 2005 TENTANG USAHA DAN PENGGOLONGAN HOTEL MELATI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SERUYAN

BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 68 TAHUN 2017 TENTANG

USAHA PONDOK WISATA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR KEPALA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Transkripsi:

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PONDOKAN KOTA YOGYAKARTA SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PONDOKAN KOTA YOGYAKARTA NOMOR : Nama Penyelenggara Alamat ( sesuai KTP) : :... Nama Penanggungjawab : Alamat ( sesuai KTP) :. Lokasi /alamat pondokan :. Kelurahan :. Kecamatan : Luas bangunan :. m2 Jumlah kamar :. Jenis pondokan : Putra / Putri *) Berlaku sampai dengan : Tanggal. Yogyakarta, A.n. WALIKOTA YOGYAKARTA CAMAT.. NIP. NB : Wajib dipasang di tempat yang mudah dilihat umum * Coret yang tidak perlu. 1

KETENTUAN PIDANA DAN ADMINISTRATIF 1. Diancam dengan pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah), apabila : a. Menyelenggarakan pondokan tanpa izin; b. Menyelenggarakan pondokan yang berbeda jenis kelamin dalam satu kesatuan bangunan. 2. Walikota atau pejabat yang ditunjuk berwenang mencabut izin Penyelenggaran Pondokan bila: a. Melanggar ketentuan sebagai berikut : (1) bertindak sebagai penanggungjawab atas keamanan, ketertiban termasuk mencegah terjadinya peredaran dan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika, Zat Aditif lainnya (NAPZA) dan Minuman Keras (MIRAS) di pondokan serta segala sesuatu aktivitas di dalam pondokan; (2) menyediakan ruang tamu yang terpisah dari kamar pondokan; (3) melaporkan secara tertulis mengenai jumlah dan identitas pemondok kepada Lurah setempat dengan diketahui Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW); (4) memberitahukan kepada Rukun Tetangga (RT) apabila menerima tamu yang menginap; (5) membuat dan memasang jadwal waktu penerimaan tamu dan tata tertib yang yang berlaku di tempat pondokan yang disusun dengan berpedoman kepada norma-norma hukum, agama, adat dan kepatutan; (6) memberikan bimbingan dan pengarahan kepada pemondok untuk dapat menyesuaikan diri dengan kehidupan masyarakat setempat dan berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan maupun pembangunan; (7) memelihara kebersihan dan kesehatan lingkungan; (8) mentaati ketentuan sesuai peraturan yang berlaku; b. tidak menjalankan usahanya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; c. terbukti melakukan tindak pidana yang berkaitan dengan usahanya. 3. Selain diancam pidana dan sanksi administratif sebagaimana dimaksud nomor 1 dan 2 diatas, Walikota atau pejabat yang ditunjuk berwenang untuk menutup penyelenggaraan pondokan. 2

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama Penyelenggara : Alamat (sesuai KTP) : Pekerjaan : No.Telepon (Rumah) : (Kantor) : HP.No. : e-mail : facimile : MENYATAKAN SANGGUP Untuk : 1. Memiliki izin Penyelenggaraan Pondokan; 2. bertindak sebagai penanggungjawab atas keamanan, ketertiban termasuk mencegah terjadinya peredaran dan penyalahgunaan Narkoba, psikotropika, Zat aditif lainnya (NAPZA) dan Minuman Keras (MIRAS) di pondokan serta segala sesuatu aktivitas di dalam pondokan; 3. Menyediakan ruang tamu yang terpisah dari kamar pondokan; 4. Melaporkan secara tertulis mengenai jumlah dan identitas pemondok kepada Lurah setempat dengan diketahui Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW); 5. Memberitahukan kepada Rukun Tetangga (RT) apabila menerima tamu yang menginap; 6. Membuat dan memasang jadwal waktu dan tata tertib yang berlaku di tempat pondokan yang disusun dengan berpedoman kepada norma-norma hukum, agama, adat dan kepatutan; 7. Memberikan bimbingan dan pengarahan kepada pemondok untuk dapat menyesuaikan diri dengan kehidupan masyarakat setempat dan berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan maupun pembangunan; 8. Memelihara kebersihan dan kesehatan lingkungan; 9. Mentaati ketentuan lain yang ditetapkan oleh Walikota. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran untuk menjadikan periksa bagi para pihak dan kami sanggup dikenai sanksi pelanggaran atas kesanggupan ini, sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang Membuat Pernyataan Meterai Rp.6000,00 3

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN PONDOKAN No Pendaft : Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Pondokan KEPADA YTH. WALIKOTA YOGYAKARTA Melalui CAMAT.... DI YOGYAKARTA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama penyelenggara**) : Alamat (sesuai KTP) : Kelurahan : Kecamatan : Kota/Kabupaten :. Propinsi :. Dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Pondokan untuk : a. Usaha baru,. b. Perpanjangan Nomor : tanggal :.. Keterangan usaha : 1. Lokasi pondokan : a. Jalan :. b. RT :.. c. RW :.. d. Kelurahan :.... e. Kecamatan :. 2. Jenis Pondokan : a. Putra / Putri * ) b. Jumlah Kamar.. c. Jumlah Pemondok 3. Bentuk Usaha a. Perseorangan / Lembaga / Badan* ).. b. Dikelola sendiri / dikuasakan** ) Yogyakarta, Hormat kami, Materai Rp. 6.000 Mengetahui RT (.. ) RW... LURAH.... NIP. Catatan : RT, RW, Lurah di lokasi pondokan. * Coret yang tidak perlu. ** Apabila dikuasakan dilampiri Surat Pelimpahan Penanggung Jawab/Surat Kuasa, yang diketahui oleh Ketua RT dilokasi pondokan (bentuk dan tata naskah Surat Pelimpahan sesuai ketentuan yang berlaku) 4

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pemondok : Umur : Agama : Pekerjaan : Alamat : (sesuai KTP) : Sebagai pemondok menyatakan kesanggupan kepada penyelenggara/penanggungjawab pondokan : 1. Mentaati ketentuan-ketentuan yang berhubungan dengan administrasi kependudukan; 2. Akan berperan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dan berpartisipasi terhadap Pembangunan Lingkungan; 3. Ikut menjaga ketertiban dan keamanan masyarakat; 4. Sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku dalam pondokan. Demikian surat pernyataan kesanggupan kami buat dengan penuh kesadaran untuk menjadikan periksa bagi aparat yang berkompeten. Dan kami sanggup dikenai sanksi atas pelanggaran dan kesanggupan ini sesuai peraturan yang berlaku. Saksi : Yang membuat pernyataan, 1. Tandatangan Tandatangan 2. Tandatangan Nama terang 5