SUSUNAN NEUROMUSKULAR Learning Objective: 1. Mahasiswa memahami sistem neuromuscular yang mendukung sistem musculoskeletal yang menghasilkan hasil akhir berupa gerakan 2. Mahasiswa memahami sistem motorik yang merupakan persarafan dalam musculoskeletal 3. Mahasiswa dapat menjelaskan kelainan-kelainan yang terjadi sepanjang perjalanan sistem motorik dari korteks motorik sampai otot Segala aktivitas susunan saraf pusat yang dapat dilihat, didengar, direkam dan diperiksa berwujud gerak otot-otot skeletal dan neuron-neuron menyusun Susunan Neuromuscular Volunter, yaitu system yang mengurus dan sekaligus melaksanakan gerakan yang dikendalikan oleh kemauan. Secara anatomi system ini terdiri atas : Serabut Saraf (nerve), penghubung unsur saraf dengan unsur otot (neuromuscular junction), dan otot skeletal (muscle). Sedangkan serabut saraf terdiri dari Upper Motoneuron (UMN) dan Lower Motoneuron (LMN). Upper Motoneuron (UMN) Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut banyak terdapat di girus presentralis dinamakan juga korteks motorik. Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungi motoneuron di kornu anterior medulla spinalis. Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbair-kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak, jaras tersebut turun dari korteks motorik menuju kapsula interna (bangunan antara thalamus dan ganglia basalis) yang terbagi menjadi krus anterius dan krus posterius. Jaras kortikobulbair berjalan di sepanjang batang otak (melalui pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis dan akhirnya di piramis), kemudian menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf cranial motorik (n.ii, n.iv, n.v, n.vi, n.ix, n.x, n.xi, n.xii) atau interneuronnya di sisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti motorik saraf cranial sisi ipsilateral juga. Di perbatasan antara medula oblongata dan medula spinalis, serabut-serabut kortikospinalis sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortiko spinal lateral atau tractus piramidalis lateralis. Sebagian tidak menyilang melanjutkan perjalanan ke medula spinalis dan dikenal sebagai jaras kortikospinalis ventral atau traktus piramidalis ventral. Semua neuron yang menyalurkan impuls dari korteks motorik turun melalui tractus corticospinalis sampai di neuron kornu anterior medula spinalis sedangkan yang melalui tractus corticobulbair berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi spailateral 1
Gambar.1. Tractus piramidalis Susunan ekstrapiramidal : Terdiri dari komponen-komponen : 1. Corpus Striatum 2. Globus Pallidus 3. Inti-inti Thalamic 4. Nucleus Subthalamicus 5. Substantia Nigra 6. Formatio Reticularis batang otak 7. Cerebellum 8. Cortex motoric : area 4, 6 dan 8 2
Gambar.2. Komponen-komponen extrapiramidal dihubungkan satu dengan lainnya oleh akson masing-masing komponen, menjadi satu sirkuit 3
Gambar.3. Sindrome klinis terputusnya jalur motorik diperlihatkan pada gambar.3, lokasi di beberapa tempat mulai dari korteks motorik hingga saraf tepi. Hemiplegi akibat lesi di korteks motorik : 1. Terdapat perbedaan derajat kelumpuhan lengan dan tungkai 2. Jarang hanya melibatkan area 4 saja (di depan dan belakangnya juga kena) 3. Gejala pengiring hemiplegia seperti hipestesia atau afasia 4. Terdapat gejala tambahan : hipertonia (spastisitas), forced crying and forced laughing (menangis dan tertawa tanpa alas an yang berarti), deviasi conjugae (menatapnya pandangan mata ke salah satu sisi yang paralitik) 5. Akibat sumbatan a.serebri anterior dan cabang kortikal a.serebri media 4
Hemiplegi akibat lesi di kapsula interna : 1. Tanda-tanda kelumpuhan UMN 2. Tidak ada perbedaan derajad kelumpuhan lengan dan tungkai 3. Akibat lesi kapsuler terdapat rigiditas, atetosis, distonia, tremor, hemiahopia 4. Akibat sumbatan a.lentikulostriata Lower Motor Neuron (LMN): Merupakan neuron-neuron yang menyelurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel-sel otot skeletal. Terdapat dua jenis LMN, yaitu α motoneuron yang berukuran besar dan γ motoneuron yang berukuran kecil. Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan tangkas. Tugas motoneuron hanya menggalakkan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Motoneuron tidak bertugas dalam menghambat gerak otot, melainkan tugas dari interneuron. Sel tersebut menjadi sel penghubung antara motoneuron dengan pusat eksitasi atau pusat inhibisi, yang berlokasi di formasio retikularis batang otak. Bilamana terjadi kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot yang tergabung dala unit motoriknya tidak dapat berkontraksi. Motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu kesatuan, maka kerusakan pada motoneuron membangkitkan keruntuhan pada serabut-serabut otot yang termasuk unit motoriknya. Otot yang terkena menjadi kecil atau atrofi, dan disamping itu dapat terlihat juga adanya kegiatan abnormal pada serabut otot yang sehat yang tersisa, berupa fasikulasi. Akson menghubungi sel serabut otot melalui sinaps, sebagaimana neuron berhubungan dengan yang lain. Bagian otot yang bersinaps itu dikenal sebagai motor end plate, ini alat penghubung antar neuron dengan otot. Motor end Plate: Pada ujungnya setiap akson akan bercabang-cabang dan setiap cabang menghubungi membrane serabut otot. Serabut-serabut otot setiap unit motorik berkisar antara 10-500 serabut otot. Tiap serabut otot memilki satu motor end plate. Ujungujung terminal dari akson mengandung mitokondria dan ezim cholin acertyltransferase, yang diperlukan untuk sintesis neurotransmitter yang dinamakan acetylcholine. Neurotransmiter ini dilepaskan dari membrane presinaps pada saat potensial pada membrane tersebut. Terlepasnya acetylcholine mengakibatkan depolarisasi pada membrane postsinaps (sarcolema). Potensial yang tercipta disitu dikenal sebagai potensial motor and plate, gaya inilah yang membuat membrane tiba pada titik kritis ambang pelepasannya, sehingga melepaskan potensial aksi yang membuat serabut otot berkontraksi. 5
Gambar.4. Motor end Plate Otot skeletal: Otot merupakan jaringan yang kegiatannya dapat digalakkan (dieksitasi). Dan kegiatannya ialah berkontraksi, yaitu memendekkan dirinya. Dengan demikian kerja otot dimanfaatkan untuk memindahkan bagian-bagian skelet, yang berarti bahwa suatu gerakan terjadi. Pada hakekatnya serabut otot adalah suatu sel yang memiliki membrane sel yang membungkus protoplasmanya. Membran sel tersebut dinamakan sarcolema dan protoplasmanya disebut sarcoplasma. Kontraksi otot terjadi karena interaksi antara actin (filament halus) dan myosin (filament tebal), dimana filamen-filamen disorong satu terhadap yang lain. 6
PATOFISIOLOGI SUSUNAN NEUROMUSKULAR Bilamana salah satu komponen dari susunan neuromuskular tidak bekerja sebagaimana mestinya, maka akan timbul gangguan gerakan volunter, gangguan gerakan volunter dapat berupa: 1. Kelumpuhan, yaitu hilangnya tenaga otot sehinggga gangguan gerak volunter sukar atau samasekali tidak bisa dilakukan akibat lesi di: a. susunan piramidal b. final common path c. motor end plate d. otot 2. Hilangnya ketangkasan gerakan volunter, akibat lesi di susunan ekstrapiramidal, yaitu di : a. ganglia basalis b. serebellum Segala sesuatu yang mengganggu fungsi atau merusak kawasan susunan saraf disebut lesi. Suatu lesi dapat berupa kerusakan pada jaringan fungsional akibat perdarahan, trombosis atau embolisasai. Tanda-tanda kelumpuhan UMN : 1. Hiperrefleksia 2. Terdapat refleks patologis 3. Tonus otot meninggi atau hipertonia 4. terdapat Klonus 5. Tidak terdapat atrofi otot yang lumpuh 6. Refleks automatisme spinal (-) Lower motoneuron : motoneuron yang keluar dari kornu anterior, aksonnya sampai motor end plate dan otot skeletal. Lesi paralitik di susunan LMN berarti, suatu lesi yang merusak motoneuron, aksonnya, motor end plate, atau otot skeletal. Tanda-tanda kelumpuhan LMN : 1. Arefleksia (hilangnya refleks tendo) 2. Tidak ada refleks patologis 3. Hilangnya tonus otot (flacid) 4. Tidak terdapat klonus 5. Terdapat atrofi pada otot yang lumpuh Kelumpuhan akibat lesi pada motor end plate : Gangguan pada celah sinap dapat berupa gangguan transmisi acetylcholine, misalnya pada Myastenia Gravis, akibat terbentuknya antiacetylcholine receptor antibody. Gangguan dapat pula terjadi pada membran presinaptik, sehingga acetylcholine tidak dapat dilepaskan ke celah sinap, misalnya akibat toksin clostridium botulinum. Kelumpuhan akibat lesi di otot: Lesi di otot dapat berupa kerusakan struktural pada serabut otot atau selnya yang disebabkan oleh infeksi, toksin eksogenik/ endogenik, dan degenerasi herediter. Semua kelumpuhan yang disebabkan oleh gangguan atau kelainan morfologik pada otot dinamakan kelumpuhan miogenik. 7
Klasifikasi penyakit otot adalah sebagai berikut : 1. Distrofia musculorum : segala macam penyakit otot yang disebabkan oleh faktor patologik kromosomal 2. Miopatia : penyakit otot yang tidak herediter dan tidak disebabkan oleh proses infeksi, misalnya akibat gangguan metabolik (hipoglikemia kronik, mioglobinuria idiopatik, osteomalasia), akibat penggunaan obat kortikosteroid 3. Miositis : Segala penyakit otot yang disebabkan oleh infeksi baik secara langsung maupun tidak langsung 8