LIBERTY INSURANCE BERHAD (16688-K) (formerly known as Uni.Asia General Insurance Berhad) 9th Floor, Menara Liberty, 1008 Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur, Malaysia. Tel 03 2619 9000 Fax 03 2693 0111 www.libertyinsurance.com.my Borang Cadangan Insurans Ereksi Semua Risiko Kontrak Insurans Komersial Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini untuk tujuan yang berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan, dan apa-apa perkara yang munasabah yang boleh dijangka, jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak insurans, keengganan atau pengurangan ganti rugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.,,,,,, PENGANTARA NO. AKAUN NO. POLISI BUTIR-BUTIR PENCADANG (Sila gunakan HURUF BESAR / tandakan ( ) pada kotak yang berkenaaan) 1. Tajuk kontrak (sekiranya projek terdiri daripada beberapa seksyen, nyatakan seksyen yang hendak diinsuranskan) 2. Situasi Risiko / Lokasi tapak ereksi Negara/Wilayah/ Daerah/ Bandaraya/Bandar/ Kampung 3. Nama Prinsipal Poskod 3.1 Alamat Prinsipal Poskod Warganegara Prinsipal [ ] Malaysia [ ] Lain - Lain No. Pasport Prinsipal No. Pendaftaran Perniagaan Tarikh Luput Pasport Alamat E-mel Jenis Perniagaan No.Tel Pejabat T/bimbit Faks Pendaftaran GST [ ] [ ] Jika, sila nyatakan no. GST dan Tarikh Pendaftran
4. Kontraktor utama Nama (nama-nama) dan alamat (alamat-alamat) 5. Subkontraktor Nama (nama-nama) dan alamat (alamat-alamat) 6. Jurutera perunding Nama dan alamat 7. Firma penyelia ereksi Nama dan alamat 8. Pembuat item utama Nama dan alamat 9. Pencadang Sila nyatakan pihak yang mana dari No. 3 hingga 8 di atas merupakan Pencadang insurans dan pihak yang mana diperaku sebagai Diinsuranskan dalam Polisi. No. Pencadang No. ng Diinsuranskan SOALAN UMUM 1. Perihal sebenar harta yang hendak diereksi (sekiranya item terpakai hendak diereksi, sila nyatakan). Dalam hal mesin; nama pembuat, nombor, jenis, saiz, kapasiti, berat, tekanan, suhu, revolusi, tahun pembinaan unit utama. Dalam kes kilang lengkap; lukisan umum loji, sifat kerja kejuruteraan awam (sekiranya ada). 2. Tempoh insurans Dari Ke Tempoh pra simpanan bulan sebelum bermula kerja ereksi Permulaan kerja ereksi Tempoh ereksi/pembinaan Bulan Tempoh ujian Minggu Sekiranya perlindungan penyenggaraan diperlukan Tempoh penyenggaraan Bulan Jenis perlindungan yang diperlukan Penamatan insurans
3. Adakah pelan, reka bentuk dan bahan daripada jenis yang digunakan dalam projek ini telah digunakan dan/atau diuji dalam a) Pembinaan sebelumnya b) Pembinaan sebelumnya oleh kontraktor Jika ya, sila perincikan projek yang sama yang dibuat oleh kontraktor. 4. Adakah ini suatu tambahan bagi loji yang sedia ada? Jika ya, adakah operasi loji sedia ada berterusan semasa tempoh ereksi? Lampirkan pelan 5. Adakah bangunan dan kerja kejuruteraan telah lengkap? 6. Kerja yang akan dibuat oleh subkontraktor 7. Adakah apa-apa risiko teruk akan a) Kebakaran? b) Letupan? Jika ya, berikan perincian. 8. Aras air tanah 9. Sungai, tasik, laut dan sebagainya yang terdekat Aras sungai, tasik, laut dan sebagainya. Nama jarak dari tapak Air surut Purata aras air Air pasang paling tinggi pernah direkodkan Purata aras tapak 10. Keadaan meteorologi a) Musim hujan dari ke b) Taburan hujan maksimum (mm) per jam per hari Kelajuan angin maksimum per bulan Kekerapan ribut rendah sederhana tinggi
11. Bahaya gempa bumi, gunung berapi, tsunami a) Adakah terdapat sejarah gunung berapi, tsunami di tapak? b) Pernahkah gempa bumi, dan sebagainya diamati di kawasan ini? c) Jika ya, sila nyatakan kekuatan Magnitud d) Adakah reka bentuk struktur yang hendak diinsuranskan berdasarkan kawal selia berkenaan struktur resistan gempa bumi? e) Keadaan Subtanah Batu Pasir Tapak terisi Kelikir Tanah lempung Jenis Lain f) Adakah sesar geologi wujud di dalam kawasan ini? 12. Anggarkan, jika boleh, kemungkinan kerugian maksimum, dinyatakan sebagai peratusan jumlah yang diinsuranskan, dalam satu kejadian tunggal. a) Disebabkan gempa bumi b) Disebabkan kebakaran c) Disebabkan sebab lain (sila nyatakan) 13. Adakah perlindungan peralatan pembinaan /ereksi (perancah, huts, perkakasan, dan sebagainya) diperlukan? Sila berikan perihalan ringkas dan nyatakan nilai penggantian baru di bawah No. 19.3 14. Adakah perlindungan mesin pembinaan/ereksi ekskavator, kren, dan sebagainya) diperlukan? 15. Adakah bangunan dan/atau struktur pada atau berdekatan tapak, dimiliki oleh atau dipegang dalam jagaan, peliharaan atau kawalan kontraktor atau prinsipal, hendak diinsuranskan terhadap kehilangan atau kerosakan yang disebabkan oleh atau berhubung dengan kerja kontrak? Nyatakan had di bawah No. 19.3 Sila lampirkan senarai mesin utama menunjukkan nilai penggantian baru individu dan nyatakan nilai total Jika ya, berikan perihalan sebenar bangunan/ struktur. 16. Adakah liabiliti pihak ketiga hendak dimasukkan? (Jika ya, berikan perincian ringkas bangunan dan/atau struktur sedia ada dan di sekeliling yang tidak dimiliki oleh prinsipal atau kontraktor (sertakan peta, jika boleh). Nyatakan had di bawah No 19, Seksyen I
17. Adakah anda ingin perlindungan memasukkan caj tambahan (dalam kes kehilangan) bagi a) Pengangkutan laju, lebih masa, kerja malam, kerja waktu cuti awam? b) Pengangkutan udara? 18. Berikan perihalan apa-apa peluasan khas bagi perlindungan yang diperlukan 19. Sila nyatakan di bawah ini jumlah yang ingin anda insuranskan atau di mana sesuai, had tanggung rugi yang diperlukan (lihat ayat Polisi, Seksyen 1, Memo 1 dan Seksyen II). Item yang hendak diinsuranskan Seksyen 1 Kerosakan Material Mata wang RM Jumlah yang hendak diinsuranskan ( nyatakan di bawah secara berasingan) 1. Kerja ereksi, dibahagikan seperti yang berikut 1.1 Item yang hendak diereksi 1.2 Pengangkutan 1.3 Duti kastam dan yang perlu dibayar 1.4 Kos ereksi 2. Kerja kejureteraan sivil 3. Peralatan pembinaan / ereksi 4. Pembersihan puing (had tanggung rugi) 5. Harta yang terletak pada premis prinsipal atau pada tapak, yang dimiliki oleh prinsipal atau dipegang dalam jagaan, peliharaan atau kawalan (had tanggung rugi lihat Memo 4 Polisi) Jumlah yang hendak diinsuranskan di bawah Seksyen I Sila nyatakan had tanggung rugi yang diperlukan bagi bencana yang berikut Risiko Had tanggung rugi 1 Gempa bumi, gunung berapi, tsunami Ribut, siklon, banjir, genangan, tanah gelongsor
Seksyen II - Liabiliti pihak ketiga Item yang diinsuranskan Had tanggung rugi 2 Kecederaan tubuh mana-mana satu orang Kecederaan tubuh menyeluruh Kerosakan harta Atau secara alternatif Had tunggal yang digabungkan bagi Had tanggung rugi merujuk setiap satu dan setiap kehilangan atau kerosakan dan/atau siri kehilangan atau kerosakan yang disebabkan oleh mana- 1 Had tanggung rugi merujuk setiap satu dan setiap kehilangan atau kerosakan dan/atau siri kehilangan atau kerosakan yang disebabkan oleh manamana satu kejadian. 2 Had tanggung rugi merujuk mana-mana satu kemalangan atau siri kemalangan yang disebabkan oleh satu kejadian. k m ana-mana satu kemalangan atau siri kemala PERAKUAN Saya/kami dengan ini mengisytiharkan bahawa saya/kami sepenuhnya dan tepat menjawab semua soalan-soalan di atas dan perkara-perkara yang berkaitan dengan pertimbangan borang cadangan saya/kami telah didedahkan. Saya / Kami faham bahawa kenyataan yang tidak didedahkan atau salah nyata fakta penting akan mengelakkan polisi ini dan bersetuju bahawa borang cadangan ini dan semua maklumat bertulis yang tertera di dalam borang ini menjadi asas kepada mana-mana kontrak insurans. Tandatangan Pencadang Nama No. K/P baru Tarikh UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jumlah Premium 6 % Cukai Barangan & Perkhidmatan / GST Duti Setem RM 10.00 Jumlah Besar PREMIUM WARANTI 1. Perhatian anda dikehendaki dalam Waranti Premium 60 hari yang dilampirkan bersama-sama Polisi ini. Melalui waranti ini, polisi insurans ini secara automatik terbatal melainkan premium penuh dibayar kepada Syarikat dalam masa 60 hari dari tarikh bermulanya perlindungan ini. 2. ada perlindungan yang berkuat kuasa sehingga Cadangan ini diterima oleh Syarikat.
PEMASARAN DAN KEBENARAN UNTUK PEMINDAHAN KE LUAR NEGARA Liberty Insurans Berhad berusaha untuk memperkenalkan produk baru dan meningkatkan perkhidmatan demi kepentingan terbaik anda. Data peribadi anda boleh digunakan oleh Liberty Insurans Berhad dan ejen-ejen kami dan / atau syarikat sekutu (dalam kumpulan kewangan kami) serta memaklumkan kepada anda melalui e-mel,telefon, pos atau cara lain berkenaan perkhidmatan dan/atau produk dan kami ingin tahu cara terbaik untuk terus berhubung dengan anda., saya ingin dihubungi melalui E-mel Telefon Pos, saya tidak mahu dihubungi bagi tujuan tersebut. Adakalanya, Liberty Insurans Berhad mungkin juga akan berkongsi data peribadi terhad dengan pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya bagi tujuan pemasaran dan juga boleh memindahkan ke luar negara data peribadi kepada entiti luar Malaysia yang boleh bertindak bagi pihak Liberty Insurans Berhad Bhd dan / atau mana-mana anggota Kumpulan Syarikat Liberty Mutual dengan syarat bahawa anda telah dengan nyata mengizinkan kami berbuat demikian. Sila nyatakan di bawah jika anda membenarkan pendedahan tersebut.tetapi hanya dengan keizinan daripada anda. Sila tandakan persetujuan anda jika anda membenarkan pendedahan maklumat seperti di atas. Saya bersetuju dengan Liberty Insurans Berhad mendedahkan maklumat saya kepada pihak ketiga di luar kumpulan kewangannya untuk tujuan pemasaran dan pemindahan ke luar negara data peribadi saya. PENGESAHAN DAN KEBENARAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju dengan terma-terma Notis Privasi Liberty Insurans Berhad (yang boleh didapati di www.libertyinsurance.com.my atau telah disediakan kepada saya) dan persetujuan untuk pemprosesan data peribadi saya seperti yang dinyatakan dalam Notis Privasi Liberty Insurans Berhad dan Borang Cadangan. Nama Penuh Tandatangan Tarikh No. K/P baru UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA PENGESAHAN PENGENALAN Menurut Seksyen 66 (B) dan 66 (D) Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Keganasan Anti Pembiayaan dan Perolehan Aktiviti menyalahi undangundang Akta 2001, Sila tandakan ( ) yang berkenaan. Saya dengan ini mengaku bahawa butiran Pemohon telah disahkan berdasarkan dokumen asal yang berikut. No. Kad Pengenalan baru Pasport Sijil Pendaftaran Lain-lain (sila nyatakan) Tandatangan No. Kad Pengenalan Nama Tarikh Nota Penting (1) 1. Berikut adalah senarai perseorangan yang dibenarkan membuat pengesahan butiran di atas Kakitangan Liberty Insurans Berhad yang diberi kuasa. Ejen-ejen berdaftar Liberty Insurans Berhad. 2. Salinan dokumen yang disahkan untuk polisi-polisi berikut perlu disimpan Polisi polisi individual atau syarikat yang mana premium tahunannya melebihi RM50, 000. Polisi-polisi kumpulan yang mana premium tahunannya melebihi RM100, 000. Nota Penting (2) Selaras dengan Perintah Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan (Pengisytiharaan Entiti Ditentukan dan Kehendak untuk Melapor) 2014 yang dikeluarkan di bawah Seksyen 66(B) dan 66(D) Akta Pencegahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil daripada Aktiviti Haram 2001, semua institusi dikehendaki untuk Membekukan dengan serta - merta semua harta yang dimiliki, dikawal atau surat pengakuan yang dimiliki secara langsung atau tidak langsung oleh entiti yang dinyatakan; dan / atau Menolak atau memantau apa-apa transaksi oleh entiti yang dinyatakan.