Model F1-KWK..KPU SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK / PPS KABUPATEN KUDUS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH & PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KUDUS TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin : Tempat tanggal lahir / usia : / tahun Pendidikan terakhir : Pekerjaan / jabatan : Alamat : Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK / PPS* berdasarkan pengumuman seleksi calon anggota PPK / PPS* Kabupaten Kudus Nomor :... Tanggal... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Kudus,... 2017 Pendaftar Materai 6000...
Model F2-KWK-KPU DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS* PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH, PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KUDUS TAHUN 2018 Foto berwarna 4 x 6 1. Nama :... 2. Tempat tanggal lahir/usia :.../...tahun 3. NIK :... 4. Alamat tempat tinggal :...... 5. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* 6. Agama :... 7. Status Perkawinan : a. Menikah/Belum/Pernah* b. Nama Istri/Suami... c. Jumlah anak...orang 8. Pekerjaan :... 9. Riwayat Pendidikan : a..... b..... c.....
10. Pengalaman Organisasi : a..... b..... c..... 11. Pengalaman Pekerjaan : a..... b..... c..... 12. Lain-lain :... Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS* Kabupaten Kudus. Pendaftar,...
Model F3-KWK.KPU SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat tanggal lahir/usia : / tahun Pendidikan terakhir : Pekerjaan/jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS Kabupaten Kudus setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK dan PPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai anggota PPK, PPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS* Kabupaten Kudus. Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum. Yang membuat pernyataan, Materai 6000...
Model F4-KWK.KPU Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin untuk menjadi anggota PPK/PPS Pilgub Jateng & Pilbup Kudus 2018 Kepada Yth :...... di- Kudus Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk menjadi anggota PPK/PPS di... Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya. Hormat saya,... NIP... Tembusan dikirim kepada Yth: 1. Bupati Kudus; 2. Ketua KPU Kabupaten Kudus; 3. Kepala BKPP Kabupaten Kudus; Catatan : untuk instansi vertikal format menyesuaikan dengan instansi ybs
Model F5-KWK.KPU SURAT IJIN Nomor :... Menunjuk surat keputusan penetapan... Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Memberikan ijin kepada : Nama :... NIP :... Pangkat/Golongan :... Jabatan :... Jenis Kelamin :... Pekerjaan :... Alamat tempat tinggal :... Untuk menjadi anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kudus Tahun 2018 dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, calon Bupati dan Wakil Bupati tahun 2018. Kepala... cap... NIP...