KOMISI PEMILIHAN UMUM PENGUMUMAN Nomor : 136 /PP. 05. 3. PU/3518/KPU. Kab/X/2017 TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK (PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN) DAN CALON ANGGOTA PPS (PANITIA PEMUNGUTAN SUARA) Dalam rangka Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Nganjuk Tahun 2018, maka dibuka pendaftaran calon anggota PPK (Panitia Pemilihan Kecamatan) dan calon anggota PPS (Panitia Pemungutan Suara) dengan persyaratan sebagai berikut : A. Persyaratan untuk Anggota PPK dan PPS adalah : 1. Warga negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun pada saat mendaftar ; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota partai politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun. 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS; 7. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika. 8. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai anggota PPK dan PPS. Periode pertama tahun 2005-2009, periode kedua tahun 2010-2014 dan periode ketiga tahun 2015-2019. B. Kelengkapan Persyaratan sebagaimana pada angka 1 (satu) meliputi: 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP-EL) atau Surat Keterangan dari Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; 2. Fotocopy Ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
3. Surat pernyataan yang bersangkutan: a. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) Tahun; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; d. Bebas dari penyalahgunaan narkotika. e. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; f. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai anggota PPK untuk pendaftar PPK, belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai anggota PPS bagi pendaftar PPS, bermaterai cukup dan ditandatangani ; 4. Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat. C. Pendaftaran/pemasukan berkas calon anggota PPK diserahkan di KPU Kabupaten Nganjuk pada tanggal 12 sampai dengan 21 Oktober 2017 pukul 08. 00-16. 00 WIB. D. Dokumen persyaratan untuk PPK sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan kedalam map snelhekter berwarna biru, 1 (satu) berkas asli dan 2 (dua) berkas Fotocopy E. Pendaftaran/pemasukan berkas calon anggota PPS diserahkan di kantor Desa/Kelurahan atau langsung dikirim ke Kantor KPU Kabupaten Nganjuk Jl. Widas Begadung Nganjuk, pada tanggal 12 Oktober sampai dengan 21 Oktober 2017 pukul 08. 00-16. 00 WIB. F. Dokumen persyaratan untuk PPS sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan ke dalam map snelhekter berwarna biru, 1 (satu) berkas asli dan 2 (dua) berkas Fotocopy G. Format surat pendaftaran dan surat Pernyataan dapat diperoleh di Kantor KPU Kabupaten Nganjuk atau dapat diunduh di website : www.kpud-nganjukkab.go.id H. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Nganjuk Telpon : 0358 321642. Demikian pengumuman ini atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Nganjuk, 12 Oktober 2017 KOMISI PEMILIHAN UMUM KETUA ttd M. AGUS RAHMAN HAKIM
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS *) Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat /Tgl.Lahir/Usia : Thn Pekerjaan/Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS *) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS *) Kabupaten Nganjuk Nomor : 136/PP.05.3.Pu/3518/KPU.Kab/X/2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Nganjuk, Oktober 2017 Materai 6000 PENDAFTAR (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat /Tgl.Lahir/Usia : Thn Pekerjaan/Jabatan : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/PPS *) Kabupaten Nganjuk Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) Periode sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS *) ; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS *) Kabupaten Nganjuk Nganjuk, Oktober 2017 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) / PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI NGANJUK TAHUN 2018 Pas Photo Berwarna Ukuran 6 x 4 CALON PPK/PPS*) : KECAMATAN : KELURAHAN : NO KTP (NIK) : NO TELP RUMAH : NO HP : Alamat e-mail : - 1 Nama Lengkap : 2 Tempat/Tanggal Lahir : / 3 Jenis kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan 4 Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu 5 Status perkawinan : 1. Belum 2. Sudah 3. Pernah 6 Alamat rumah : Kel Kec RT RW - Kode Pos Telp. Rmh. 7 Pendidikan Terakhir : Tahun 8 Pekerjaan Sekarang : Instansi / Perusahaan : NIP / GOL RUANG *) : / N P W P : 9 Pengalaman Kepemiluan : a. Sebagai : Tahun b. Sebagai : Tahun c. Sebagai : Tahun d. Sebagai : Tahun Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Nganjuk, Oktober 2017 PENDAFTAR, (.. )
NO 1 JADWAL PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PENYELENGGRAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI NGANJUK TAHUN 2018 U R A I A N Pengumuman pendaftaran calon melalui media massa, website, papan pengumuman di kantor dan tempat lain. PPK WAKTU 12-21 Oktober 2017 12-21 Oktober 2017 2 Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten Nganjuk 12-21 Oktober 2017 12-21 Oktober 2017 3 Penelitian administrasi 22-24 Oktober 2017 22-24 Oktober 2017 4 Pengumuman hasil penelitian administrasi 25 Oktober 2017 25 Oktober 2017 5 Seleksi tes tulis 27 Oktober 2017 30-31 Oktober 2017 6 Pemeriksaan hasil seleksi tes tulis 28-29 Oktober 2017 31 Oktober 01 Nopember 2017 7 Pengumuman hasil seleksi tes tulis 30 Oktober 2017 02-03 Nopember 2017 8 Tanggapan masyarakat 25 Oktober 01 Nopember 2017 25 Oktober 04 Nopember 2017 9 Wawancara 02-04 Nopember 2017 05-09 Nopember 2017 10 Penetapan dan pengumuman 07 Nopember 2017 10-11 Nopember 2017 11 Pengambilan sumpah dan pembekalan PPS Nganjuk, 11 Oktober 2017 KOMISI PEMILIHAN UMUM K E T U A ttd M. AGUS RAHMAN HAKIM