Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CURRICULUM VITAE Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943 Status : Menikah, 1 anak Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt. Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi: KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995 Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012 Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015 Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015 Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015 Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011 Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain : Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988 1990, 1990 1993, 1993 1996 Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993 Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991 Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992-1995 Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981

Surveior Surveior MJ - Manajemen Surveior MD - Medis : Surveior PW - Perawat : MPO PMKP TKP APK AP PP HPK PPK PPI SKP MFK KPS *MKI PAB MKI *KPS(Medis) MDGs *KPS(Perawat) *MKI 3

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari Hari Pertama Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW 08.00 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior 09.30-9.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45-12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* Telaah dokumen SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*. 12.00-12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait, Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur MPO Telusur Individu APK, AP, PP, PAB 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

Hari Kedua 08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45-09.00 REHAT KOPI 09.00-12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00-13.00 ISHOMA 13.00-14.30 Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30-15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior 15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga 08.00-09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00-10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00 11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15-11.30 REHAT KOPI 11.30 13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan 13.00 14.00 ISHOMA 14.00 15.00 Penyusunan Laporan 15.00 16.00 Exit Conference Penutupan

Metode Telusur terdiri dari Telusur individual Telusur sistem a. penggunaan data b. manajemen obat c. pencegahan pengendalian infeksi Telusur program spesifik kelanjutan temuan pd telusur fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan integrasi laboratorium Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan 7

Telaah Rekam Medis Tertutup Tujuan Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik kebelakang (track record) semua RM (4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan). Proses Gunakan lembar khusus : 1. KTS KARS meminta 10 sampai 15 RM untuk ditelaah. Rekam medis diminta jika surveior ingin memastikan (validasi) RS melakukan pecatatan balik ke belakang (track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur. 2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang : 4 bulan untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan kepada tim surveior ttg bagaimana RS melengkapi RM setelah pasien pulang. 8

Telaah Rekam Medis Tertutup 3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawat pelaksana terkait dgn ketentuan pengisian RM. 4. Surveior menelaah RM yang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utk satu RM yg ditelaah. 5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng Y (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, T (tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau TDD jika elemen tidak berlaku di RM pasien. 6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RM digabungkan utk membuat skor gabungan. 9

Pemilihan Pasien -untuk telusur pasien- Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei. Minta Daftar Pasien hari tsb Pilih pasien dengan Kriteria Pasien Rawat Inap Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak High volume, Unggulan Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) High risk Pasien pulang biasa Pasien yg dirujuk Pasien yg berproses meninggal Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif Terkait Sasaran MDGs Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS dan lamanya berlangsung on-site survei 10

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP NAMA RUMAH SAKIT : ALAMAT RUMAH SAKIT TANGGAL SURVEI : NAMA SURVEIOR : KATEGORI SURVEIOR : I II III IV V

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD HPK6.3 HPK6.4 HPK.8 PAB5.1 PAB7.1 AP.1.3 AP1.4.1 AP.1.5 Persetujuan Umum Persetujuan operasi dan tindakan invasif Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik Risiko, keuntungan dan alternatif anestesi Risiko, keuntungan, komplikasi, & alternatif operasi ASESMEN Kebutuhan medis pasien Kebutuhan keperawatan pasien Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari Kajian keperawatan selama 24 jam Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional AP.1.7 Periksa nyeri saat masuk AP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggal AP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus AP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit AP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut PP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhan PPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan PAB.3 Kajian pra sedasi Monitoring selama sedasi Kriteria sadar kembali PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksi MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat MPO.4.3 Jenis obat yg diresepkan dicatat di rekam medis MPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD PPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut : a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif e. Kesediaan pasien menerima informasi MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data APK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakan APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien APK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut: a.alasan dirawat, diagnosis, penyakit b.temuan fisik penting dan lainnya c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukan d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat: a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg menyetujui b. Alasan pasien dirujuk c. Alasan lain pasien dirujuk d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. Elemen Penilaian MKI. 19.1. 1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga AP.1.5, EP 1) 2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, 3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) 4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) 5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1) 15

*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Elemen Penilaian MKI.19.1.1 1. RM pasien emergensi mencantumkan jam kedatangan 2. RM pasien emergensi mencantumkan kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 3. RM pasien emergensi mencantumkan kondisi pasien pada saat dipulangkan. 4. RM pasien emergensi mencantumkan instruksi tindak lanjut pelayanan 16

Standar MKI.19.3. Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat. Elemen Penilaian MKI.19.3. 1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi 3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi. Standar MKI.19.4 Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji isi dan kelengkapan RM. Elemen Penilaian MKI. 19.4 1. RM pasien direview secara berkala. 2. Review menggunakan sample yang mewakili 3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian RM atau pengelola RM. 4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM 5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- peruuan termasuk dalam proses review 6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan RS

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK (KPS Medis) Spesialisasi.. Nama...Tanggal Pertama kali diangkat : Gelar/kredensial : Stan dar KPS.9 Elemen penilaian 1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan RKK) Kepatuhan ya/tidak komentar KPS.9.1 2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK 3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan KKI (rekredensial menyusul) 4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak kedaluarsa 5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan klinis) untuk staf baru 1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang setiap 3 tahun sekali) 3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis - -

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Stan dar KPS.10 KPS.11 KPS.8.1 Elemen penilaian 1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial 2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran) 3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan - 4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakah - mereka boleh memberi pelayanan diluar RKK) 1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain 5.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan - di file lain tentang kepegawaian 1.Cek bukti pelatihan bantuan hidup dasar 3. Cek sertifikat bantuan hidup dasar 4. cek bukti refresing bantuan hidup dasar (2 th sekali) - Kepatuhan ya/tidak komentar

Terima kasih atas perhatiannya Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS