FORMULIR ISIAN PEGAWAI 4 X 6 NIP LAMA NIP BARU NAMA UNIT KERJA INSTANSI KERJA
FORMULIR ISIAN PEGAWAI I. IDENTITAS PEGAWAI 1. NIP Baru :. 2. NIP Lama :. 3. NIK /. KTP :..Kartu Keluarga :...... 4. Nama Lengkap :. 5. Gelar Kesarjanaan :...(depan nama)...(belakang nama) 6. /Tgl.Lahir :..Tgl Bln. Thn 7. Jenis Kelamin : 1. Laki Laki 2.Perempuan 8. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 9. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 11. Alamat Tinggal :..... RT : RW :.. Telp :..KodePos :..... Kelurahan :....Kecamatan :.. Kab./Kodya :..Propinsi :.... 12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O Rambut :... Bentuk Muka :... 13. Tinggi/Berat Badan :....Cm....Kg Warna Kulit :... Ciri Khas :... 14. mor Karpeg :... mor Kartu ASKES :...... 15. mor Kartu TASPEN :... mor KARIS/KARSU :... 16. NPWP :...... II. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 1. ta Persetujuan BAKN : mor...tgl Bln Thn 2. Pejabat yang Menetapkan:. 3. Surat Keputusan : mor.... Tgl Bln Thn 4. Pangkat/Gol.Ruang :.. 5. T.M.T CPNS :.. III. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Pejabat yang Menetapkan:.. 2. Surat Keputusan : mor.... Tgl Bln Thn 3. Pangkat/Gol.Ruang :... 4. T.M.T PNS :... IV. PANGKAT TERAKHIR 1. Pejabat yang Menetapkan :. 2. Surat Keputusan Pangkat : mor:...... Tgl Bln Thn 3. Pangkat / Gol.Ruang :. 4. T.M.T Pangkat :Tgl Bln Thn
V. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yang Menetapkan:. 2. Surat Keputusan Pangkat : mor.. Tgl Bln.. Thn 3. Jenis Jabatan : 3. Staff 4. Eselon :.. 5. Nama Jabatan :.. 6. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn 7. SK Pelantikan : mor.. Tgl Bln Thn 8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum VI. RIWAYAT KEPANGKATAN GOL.RUANG T.M.T PANGKAT Masa Kerja Golongan (Thn dan Bln) Pejabat Yang Menetapkan SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAL
VII. RIWAYAT JABATAN Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon T.M.T Surat Keputusan Pejabat Yang Menetapkan mor Tanggal
VIII. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Tingkat Pendidikan Jurusan Nama Sekolah / PTS / PTN Nama Kepsek / Rektor mor STTB Tanggal Nama Diklat IX. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS DAN FUNGSIONAL Diklat Penyelenggara Angkatan Lama Pedidikan STTPP Tgl.Mulai Tgl.Selesai Jam mor Tanggal
X. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL (PRAJABATAN DAN KEPEMIMPINAN) Nama Diklat Diklat Penyelenggara Angkatan Lama Pedidikan STTPP Tgl.Mulai Tgl.Selesai Jam mor Tanggal XI. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM Nama Seminar/Lokakarya/ Simposium Seminar/Lokakarya/ Simposium Penyeleng gara Ang katan Lama Seminar / Lokakarya / Simposium Piagam / Sertifikat Tgl.Mulai Tgl.Selesai Jam mor Tgl
XII. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI Nama Kursus Kursus Penyelenggara Angkatan Lama Kursus Piagam / Sertifikat Tgl.Mulai Tgl.Selesai Jam mor Tanggal XIII. DATA ORANG TUA KANDUNG Nama Ayah :. /tgl.lahir :....Tgl Bln. Thn. Pekerjaan :. Alamat Tinggal :. RT :...RW :.. Telp :....KodePos :.. Kelurahan :.....Kecamatan :. Kab./Kodya: Propinsi :... Nama Ibu :.... /tgl.lahir :..Tgl Bln. Thn. Pekerjaan :. Alamat Tinggal :. RT :..RW :. Telp :..KodePos :... Kelurahan :..Kecamatan :. Kab./Kodya:. Propinsi :... XIV. DATA ISTRI / SUAMI A. Apabila Suami/Istri PNS NIP Lama Suami / Istri : NIP Baru Suami / Istri : Nama Suami / Istri :. B. Apabila Suami / Istri Bukan PNS Nama Suami / Istri : /tgl.lahir Suami/Istri :..Tgl Bln. Thn. Tgl. Perkawinan :. Pendidikan :. Pekerjaan :. C. Apabila Suami / Istri Sudah Meninggal atau Bercerai Tgl. Cerai :... Tgl.Meninggal :.
XV. DATA ANAK Anak Ke Nama Anak /Tgl.Lahir Jenis Kelamin Status Keluarga Tunjangan Pendidikan Pekerjaan XVI. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Penyakit Yang Pernah di Derita Rawat di Rumah Sakit (Ya/Tidak) Tahun. XVII. RIWAYAT DP3 Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. MENGETAHUI :,.. Atasan Langsung Diisi Oleh....