KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PENGUMUMAN Nomor : 168/PP.05.3-Pu/04/KPU-Kab/X/ TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK), PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018 Dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018 Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lampung Timur membuka kesempatan kepada yang memenuhi persyaratan kompetensi dan administrasi untuk mendaftar sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan Administrasi Calon Anggota PPK, PPS, KPPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (Tujuh Belas ) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam Wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS; g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan Narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS.
B. Kelengkapan administrasi persyaratan 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP dari Dinas Disdukcapil Kabupaten Lampung Timur yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atauijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; 3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4. Surat pernyataan bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh formulir yang disediakan, meliputi: 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 5. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; 6. Untuk Pendaftar PPK Berkas Pendaftaran diserahkan pada KPU Kabupaten Lampung Timur JL. Sampurna Jaya No. 3 Desa Negara Nabung Kecamatan Sukadana Kabupaten Lampung Timur pada jam kerja; 7. Untuk Pendaftar PPS disertakan surat usulan dari Kepala Desa dan Badan Permusyawaratan Desa. Berkas pendaftaran dapat dikolektifkan di Kantor Desa masing-masing atau diserahkan langsung pada KPU Kabupaten Lampung Timur. C. TEMPAT DAN WAKTU PENDAFTARAN I. Pembentukan PPK NO KEGIATAN WAKTU 1 Pengumuman Pendaftaran calon melalui media masa, website, papan pengumuman kantor, dan tempat lainnya 12 18 Oktober 2 Penerimaan pendaftaran di KPU Kabupaten Lampung Timur 14 20 Oktober 3 Penelitian Administrasi 18 20 Oktober 4 Pengumuman hasil Penelitian Administrasi 21 Oktober 2p017 5 Seleksi Tertulis 23 Oktober 6 Pemeriksaan hasil tes tertulis 23 24 Oktober 7 Pengumuman hasil tes tertulis 25 Oktober 8 Tanggapan Masyarakat 25 27 Oktober 9 Wawancara 27 28 Oktober 10 Penetapan dan Pengumuman 31 Oktober 11 Pengambilan Sumpah dan Pembekalan 2 3 November
II. Pembentukan PPS NO KEGIATAN WAKTU 1 Pengumuman Pendaftaran calon melalui media masa, website, papan pengumuman kantor, dan tempat lainnya 2 Penerimaan pendaftaran di Kantor Desa/Kelurahan dan diserahkan kepada PPK/ KPU Kabupaten Lampung Timur 3 Penelitian syarat Administrasi Calon PPS oleh KPU Kabupaten Lampung Timur atau PPK 4 Publikasi bakal calon anggota PPS oleh KPU Kabupaten Lampung Timur 5 Koordinasi dengan lurah/kepala Desa/Badan Permusyawatan Desa/ Lembaga Profesi untuk mengusulkan anggota PPS dalam hal tidak terpenuhi jumlah calon 6 Seleksi Calon Anggota PPS oleh KPU Kabupaten Lampung Timur dapat di delegasikan kepada PPK 12 18 Oktober 19 25 Oktober 26 Oktober 28 Oktober 29 Oktober 4 Nopember 1 5 November 6 8 Nopember 7 Penetapan dan Pengumuman 9 November 8 Pengambilan Sumpah dan Pembekalan 10 11 November III. PEMBENTUKAN KPPS Pembentukan KPPS pada tanggal 3 April 2018 3 Juni 2018 Masing-masing Berkas dibuat 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 2 (Dua) foto copy, disusun didalam Map Snalheakter dan dimasukan dalam Amplop. Demikian pengumuman ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Ketua, dto ANDRI OKTAVIA
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :...... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur Nomor : 168/PP.05.3-Pu/04/KPU-Kab/X/ tanggal 12 Oktober Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,... Materai Rp. 6.000,- PENDAFTAR, (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.... /... tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :......... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1) Sebagai Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Lampung Timur Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungka Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian haridikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 7) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS /KPPS Kabupaten Lampung Timur....,... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (.. ) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
KhususPendaftar PPS Kop Desa SURAT USULAN No :. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :.. Jabatan : KepalaDesa. 2. Nama :.. Jabatan : BadanPermusyawaratanDesa. Dalam hal ini memberikan rekomendasi kepada: Nama Alamat Pekerjaan :.. :.. :.. Surat usulan ini dikeluarkan dalam rangka pendaftaran Panitia Pemungutan Suara (PPS) Desa Kabupaten Lampung Timur pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya..., Kepala Desa Badan Permusyawaratan Desa
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama JenisKelamin Tempat Tgl lahir/usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawian a. Belum/sudah/pernahkawin* b. Nama istri/suami. c. Jumlah anak orang Riwayat Pendidikan a... b... c... d... e... Pengalaman Pekerjaan A. Khusus Kepemiluan : a... b... c... d... B. Non Kepemiluan a... b... c... d... Lain-lain. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan rangka pendaftaran PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018. Yang membuat pernyataan, Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.