PENGUMUMAN NOMOR : 131/KPUKab-012.329486/X/ TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 Berdasarkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum (KPU) Provinsi Jawa Tengah Nomor: 1/PP.02.3-Kpt/Prov/VII/ tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018, dengan ini diumumkan pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai berikut : A. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS; 7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,PPS;
B. PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Surat Pendaftaran; 2. Daftar Riwayat Hidup (DRH); 3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik yang masih berlaku; 4. Fotokopi Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; 5. Surat Pernyataan bermeterai cukup dan ditandatangani dalam formulir yang berisi: a. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945 b. tidak menjadi anggota partai politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun c. tidak pernah dipidana, penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih d. bebas dari penyalahgunaan narkotika e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP f. belum pernah menjabat 2(dua) kali sebagai anggota PPK, PPS 6. Surat Keterangan Kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; 7. Surat ijin dari atasan langsung bagi calon yang berasal dari ASN (Aparatur Sipil Negara), Pegawai BUMN/BUMD dan perangkat desa sebagaimana format terlampir; 8. Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud, masing-masing dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap (1 asli dan 1 fotocopy) Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh warga masyarakat di Jawa Tengah. Sragen, 10 Oktober KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SRAGEN Ttd NGATMIN ABBAS
J A D W A L PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 A. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) No TANGGAL KEGIATAN. Mulai Berakhir 1 Pengumuman 12 Oktober 16 Oktober 2 Pendaftaran dan Penyerahan Persyaratan 17 Oktober 13 Oktober Administrasi 3 Seleksi Administrasi 13 Oktober 18 Oktober 4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 19 Oktober 5 Seleksi Tertulis 22 Oktober 6 Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis 24 Oktober 7 Tanggapan Masyarakat 24 Oktober 27 Oktober 8 Seleksi Wawancara 27 Oktober 30 Oktober 9 Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara dan Penetapan Anggota PPK Terpilih 31 Oktober B. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) No. KEGIATAN TANGGAL Mulai Berakhir 1 Pengumuman 12 Oktober 28 Oktober 2 Pendaftaran dan Penyerahan Persyaratan 1 Nopember 13 Oktober Administrasi 3 Seleksi Administrasi 2 Nopember 4 Nopember 4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 5 Nopember 5 Seleksi Wawancara 6 Nopember 8 Nopember 6 Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara 9 Nopember 7 Penetapan dan Pengumuman PPS 11 Nopember Sragen, 10 Oktober KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SRAGEN Ttd NGATMIN ABBAS
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN SRAGEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia : /..Tahun Pekerjaan / Jabatan Alamat.. Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarkan Pengumunan Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Sragen Nomor..Tanggal.. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun tentang Penyelengara Pemilihan Umum.,. Pendaftar, ( ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Tempat,Tanggal Lahir/Usia : /.Tahun Pendidikan Terakhir : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Sragen setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Sragen atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS/KPPS*) Kabupaten Sragen.,. Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000 Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. ( )