DAFTAR ISI Kata Pengantar... 1 Daftar Isi... 2 BAB I PENDAHULUAN... 3 1.1 Latar belakang... 3 1.2 Tujuan... 4 BAB II PEMBAHASAN.. 5 2.1 Definisi Rekam Medis 2.2 Isi Rekam Medis 2.3 Penyelenggaraan Rekam Medis 2.4. Manfaat Rekam Medis 2.5. Penyimpanan Rekam Medis 2.6 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis 2.7 Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit BAB III PENUTUP.... 15 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA.... 16 1
KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-nya kepada tim penulis sehingga dapat menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas DOKUMENTASI KEBIDANAN. Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini. penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. pembaca. Akhirnya tim penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh Bandung,september 2012 Penulis 2
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan. Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis. Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit. Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para 3
petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien. 1.2 Tujuan 1. Untuk mengetahui definisi rekam medis 2. Untuk mengetahui isi rekam medis 3. Untuk mengetahui penyelangaraan rekam medis 4. Untuk mengetahui manfaat rekam medis 5. Untuk mengetahui penyimpanan rekam medis 6. Untuk mengetahui tujuan dan kegunaan rekam medis 7. Untuk memngetahui sistem pengumpulan data rekam medik di RS 4
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi Rekam Medis Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini: Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beirisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Jadi Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik rawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Catatan medis adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. 5
Data ini dibuat bilamana pasien mengunjungi instansi pelayanan kesehatan baik pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengbatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien disarana pelayanan kesehatan (SK.MenPan No.135 tahun 2002). Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, rawat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999). Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari (mengumpulkan, mengelolah, menganalisa dan mempresentasikan data) yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan. 2.2 Isi Rekam Medis Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Dirumah sakit didapat dua jenis Rekam Medis, yaitu: 1. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan 2. Rekam Medis untuk rawat inap Untuk rawat jalan, termasuk gawat darurat, rekam medis mempunyai informasi pasien antara lain : a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa) b. Riwayat penyakit (anamnesa) tentang keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang pernah diturunkan c. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning, MRI, dan lain-lain d. Diagnosa dan atau diagnosis banding e. Insrtuksi diagnosis dan terpeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang. 6
Untuk rawat inap, memuat informasi sama dengan yang terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan: a. Persetujuan tindakan medic b. Catatan konsultasi c. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya d. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan e. Resume akhir dan evaluasi pengobatan. 2.3 Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989. Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut: 1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu. 2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggungjawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5). Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. 7
Dalam hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis. Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. 2.4. Manfaat Rekam Medis Permenkes no. 749 tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5, manfaat yaitu: Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum Bahan untuk kepentingan penelitian Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu: 1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan. 2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan 3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien 8
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan. 5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya. 2.5. Penyimpanan Rekam Medis Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosialekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll. Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan. Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut./ 2.6 Tujuan dan kegunaan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatkan pelayanan kesehatan,tanpa didukung suatu sistem pengelolaan 9
rekam medis yang baik dan benar,maka tertib administrasi tidak akan berhasil kegunaan rekammedis antara lain: 1. Aspek administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam mencapai pelayanan kesehatan. 2. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien Contoh : _ Identitas pasien _ name, age, sex, address, marriage status, etc. _ Anamnesis _ fever _ how long, every time, continuously, periodic??? _ Physical diagnosis _ head, neck, chest, etc. _Laboratory examination, another supporting examination. Etc 3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan, maka pembayaran tidak dapat dipertanggung jawabkan. 5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian. 10
6. Aspek Pendidikan Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien 7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan. Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu : 1). Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan 2). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien 3). Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit 4). Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan Contoh : Bagi seorang manajer : -Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan kita? baru dan lama? -Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita - Cakupan program yang nantinya di bandingkan dengan target program 5). Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat 6). Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program, pendidikan dan penelitian 7). Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan 11
8). Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan pertanggung jawaban dan laporan 2.7 Sistem Pengumpulan Data di Sumah Sakit Jenis pencatatn pasien direkam medis di Rumah Sakit, yayitu : 1) Catatan medis umum 2) Formulir rujukan 3) Ringkasan pasien pulang 4) Surat kematian Catatan medis pasien terbagi menjadi 2 bagian. Bagian pertama dari catatan medis ini adalah catatan pasien dirawat, meliputi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga. Catatan bagian ini disusun dalam bentuk checklist. Bagian kedua, pengamatan lanjutan selama dirawat. Catatan ini terdiri atas : catatan harian pasien diisi oleh dokter, catatan harian pasien yang dibuat oleh bidan/perawat. Catatan ringkasan pasien pulang mencakup informasi bagi keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang meberikan perawatan lanjutan. Catatan ini meliputi kapan pasien dirawat, lama perawatan, indikasi, perjalanan penyakit, terapi yang diberikan, diagnose akhir dan instruksi selama dirumah. Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu : a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar b) RM 2, Masuk darurat c) RM 3, Anamnesa d) RM 4, Grafik e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit 12
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan\ g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/radiologi h) RM 8, Ringkasan keluar i) RM 9, Daftar kontrol istimewa j) RM 10, Laporan operasi k) RM 11, Laporan anestesi l) RM 12, Riwayat kehamilan m) RM 13, Catatan persalinan n) RM 14, Laporan persalinan o) RM 15, Identifikasi bayi p) RM 15a, Lemar konsultasi q) RM 16, Inek ringkasan diagnosa r) RM 17, Catatan piliklinik s) RM 18, Hasil laboratorium t) RM 19, Penempelan salinan resep u) RM 20, Lembaran Obstetrik 13
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan. 3.2 Saran untuk instansi yang bersangkutan diharapkan lebih meningkatakan kualitas keamanan dan pelayanan untuk lebih menjaga privasi pasien untuk mempermudah mahasiswa dalam melakukan pendidikan, penelitian, maupun observasi lapangan 14
DAFTAR PUSTAKA Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya http://litaokdav.blogspot.com/p/51-sistem-pengumpulan-data-rekam-medis.html 15