JENIS FORMULIR REKAM MEDIS Formulir kertas Formulir elektronik Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam pengolahan data elektronik. MANFAAT FORMULIR ELEKTRONIK Tidak pernah kehabisan kertas Tidak pernah ketinggalan jaman Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah Pengisian jauh lebih cepat Penangkapan data dilakukan sekali Tidak ada data yang mengambang Pengolahan formulir lebih mudah TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ) Kartu Identitas Berobat (KIB) Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat. KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. TRACER TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan. Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah
berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan sosial pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP Kartu Identitas Berobat (KIB) Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa membawa kartu berobat. KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing. Surat pengantar dirawat inap (ADMISSION NOTE) Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan Admission Notedengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien. Admission Note merupakan media komunikasi antara Unit Rawat Jalan dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap. ASSEMBLING Kartu Kendali Kegunaan: untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis. selain itu dapat digunakan untuk membuat indeks (penyakit, operasi, kematian, dokter), melacak kehilangan dokumen, membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen, (bila sudah tidak digunakan) sisi belakang dapat digunakan sebagai tracer. Isi kartu kendali: tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis, nomer rekam medis dan identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar serta lama dirawat (untuk pasien rawat inap), ruang dan kelas perawatan, ASKES dan non ASKES, keadaan keluar dan sebab kematian, diagnosis utama dan komplikasi dengan nomer kode ICD-10, tindakan atau operasi dengan
nomer ICOPIM, dokter yang bertanggung jawab, ketidaklengkapan isi dokumen rekam medis. Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna formulir rekam medis. FILING TRACER TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas rekam medis. Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat penyimpanan. Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang, karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam medis digunakan. KODING DAN INDEKSING Indeks Penyakit Isinya: diagnose dengan kode ICD-10, identitas pasien, nomer rekam medis, komplikasi, hasil pelayanan. Kegunaan: berguna untuk menyusun Rekapitulasi Laporan (RL 2a, RL 2b,), menyusun 20 besar macam penyakit dan sebagai petunjuk pencarian nomer rekam medis dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medik. Indeks Dokter Isinya: kode dan nama dokter yang merawat, identitas pasien, nomer rekam medis, hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik. Indeks Operasi Isinya: nama jenis operasi, kode ICOPIM, identitas pasien, nomer rekam medis, dokter yang mengoperasi hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis operasi, sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alkes serta untuk keperluan audit medik). Indeks Kematian Isinya: sebab kematian, identitas pasien, nomer rekam medis, mati < 48 jam dan mati > 48 jam, dokter yang bertanggung jawab. ANALISING DAN REPORTING Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1) Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, rujukan, rehabilitasi medik, KB, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dll).
Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka, sehingga akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk pengambilan keputusan. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a) memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap. Dikelompokkan menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit, mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, jenis kelamin dan jumlah pasien mati. Diisi dengan melihat indeks penyakit atau langsung dengan dokumen rekam medis atau dari sensus harian. Apabila menggunakan indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan jumlah penyakit terbanyak sampai tersedikit. Penentuan besarnya penyakit penting untuk perencanaan obat, perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan membandingkan data penyakit daerah setempat, penyusunan profil rumah sakit dan profil kesehatan Dati II Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b) sama dengan RL 2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a.1) kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan (RL 2b.1) kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a.1, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut. Data status imunisasi (RL 2c) Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan imunisasi rumah sakit, untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor cakupan imunisasi Dati II. Data inventarisasi Rumah Sakit (RL 3) Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan. Informasi ini digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki rumah sakit. Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4) Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat pendidikan dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan perencanaan pengembangan SDM dengan membandingkan standart ketenagaan di masing-masing unit kerja dan analisis kebutuhan pelatihan. Data peralatan medik Rumah Sakit (RL 5) Informasi yang berisi data perlengkapan, asal alat medik dan keadaannya. untuk perencanaan peralatan medik. Infeksi Nosokomial (RL 6) UNIT RAWAT JALAN Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan Digunakan untuk mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, diagnosis, pengobatan, tindakan yang diterima pasien. ADMISSION NOTE
Surat Pengantar Rujukan Surat pengantar ditulis dokter digunakan apabila pasien harus dirujuk ke dokter atau ke luar rumah sakit. Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas instalasi pemeriksaan penunjang Surat Keterangan Resep Informed Consent Untuk operasi maka diperlukan informed consent, formulir yang berisi informasi tentang tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya. Formulir ini harus ditandatangani kedua belah pihak yang memberi penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan pasien atau keluarganya. Formulir ini sangat penting, untuk alat bukti hukum. UNIT GAWAT DARURAT Formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah dengan formulirvisum et Repertum. Formulir ini disediakan untuk melayani permintaan kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti hukum di Pengadilan. UNIT RAWAT INAP Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien Dokumen rekam medis keperawatan INFORMED CONSENT Laporan operasi atau tindakan Laporan anestesi Formulir pengawasan harian atau khusus Catatan pengobatan Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi Ringkasan perawatan dan pengobatan Identitas bayi baru lahir Formulir rekam medis bayi baru lahir Catatan harian bayi baru lahir Catatan harian berat badan bayi lahir Formulir rekam medis penyakit