PEDOMAN TEKNIS IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN I. Dasar Hukum a. Peraturan Menteri Kesehatan No.679/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Ijin Kerja Asisten Apoteker. b. Peraturan Menteri Kesehatan No.1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. c. Peraturan Menteri Kesehatan No.900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan. d. Peraturan Menteri Kesehatan No.544/MENKES/SK/V/2003 tentang Registrasi dan Ijin Kerja Refraksionis Optisien e. Peraturan Daerah Kota Medan No.15 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan dan Perijinan di bidang Kesehatan f. Peraturan Walikota Medan No.7 Tahun 2010 tentang Pendelegasian sebagian kewenangan proses dan penandatanganan Perijinan kepada Kepala Badan Perijinan Terpadu Kota Medan II. Pengertian. a. Asisten Apoteker adalah tenaga kesehatan yang berijazah Sekolah AsistenApoteker/Sekolah Menengah Farmasi, Akademi Farmasi Jurusan Farmasi Politeknik Kesehatan, Akademi Analis Farmasi dan Makanan Jurusan Analis Farmasi dan Makanan Politeknik Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. b. Surat Ijin Asisten Apoteker selanjutnya disebut SIAA adalah bukti tertulis atas kewenangan yang diberikan kepada pemegang ijazah Sekolah Asisten Apoteker/Sekolah Menengah Farmasi, Akademi Farmasi, Jurusan Farmasi Politeknik Kesehatan, Akademi Analis Farmasi dan Makanan Jurusan Analis Farmasi dan Makanan Politeknik Kesehatan untuk menjalankan pekerjaan kefarmasian sebagai Asisten Apoteker; c. Perawat adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. d. Surat Ijin Perawat selanjutnya disebut SIP adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan keperawatan di seluruh wilayah Indonesia. e. Bidan adalah seorang wanita yang telah mengikuti program pendidikan bidan dan lulus ujian sesuai dengan persyaratan yang berlaku. f. Surat Izin Bidan selanjutnya disebut SIB adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan di seluruh wilayah Republik Indonesia g. Refraksionis Optisien adalah seseorang yang telah lulus pendidikan refraksionis optisien minimal program pendidikan diploma, baik di dalam maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. h. Surat Ijin Refraksionis Optisien selanjutnya disebut SIRO adalah bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan pekerjaan refraksionis optisien di seluruh wilayah Indonesia. i. Surat Ijin Kerja selanjutnya disebut SIK adalah bukti tertulis yang diberikan kepada asisten apoteker, perawat, bidan, refraksionis optisien untuk melakukan pekerjaan di sarana pelayanan kesehatan yang diterbitkan oleh Pemerintah Kota Medan cq. Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan. j. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan. III. Persyaratan. 1. Permohonan Baru : a. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). b. Foto copy ijazah yang dilegalisir sesuai dengan ijin kerja yang dimohon. c. Pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna. d. Surat keterangan sehat dan khusus untuk asisten apoteker surat keterangan tidak buta warna dari dokter yang memiliki surat ijin praktik (SIP). e. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). f. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.
g. Asli rekomendasi dari organisasi profesi. h. Khusus untuk bidan yang masih dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan harus melampirkan asli surat persetujuan atasan. 2. Permohonan Pembaharuan Ijin : a. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). b. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). c. Foto copi surat ijin kerja (SIK) terakhir yang dilegalisir. d. Asli surat keterangan sehat dari dokter. e. Pas photo 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna; f. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja. g. Asli rekomendasi dari organisasi profesi. IV. Tarip Retribusi Ijin Kerja Petugas Kesehatan: Tidak dikenai retribusi V. Masa Berlaku Ijin : a. Jangka waktu berlaku ijin 5 (lima) Tahun. b. Setiap 5 (lima) tahun wajib melakukan pembaharuan ijin. VI. Waktu Pemrosesan/Penerbitan Ijin : Pemrosesan ijin selambat-lambatnya 5 hari kerja terhitung sejak permohonan diterima. KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KOTA MEDAN Ir. WIRIYA ALRAHMAN, MM Pembina Utama Muda NIP.19660712 199003 1 004
FORMULIR PERMOHONAN FP.II.2 Kepada Yth. : Bapak Walikota Medan Cq. Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan di- MEDAN DIISI OLEH PEMOHON IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 15 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan dan Perijinan di bidang Kesehatan dan Peraturan Walikota Medan No. 7 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan : I. Jenis Ijin Kerja Petugas Kesehatan Ijin Asisten Apoteker Ijin Perawat Ijin Bidan Ijin Optisi II. Jenis Permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan 1. Permohonan Baru 2. Permohonan Pembaharuan III. Identitas Pemohon 1. Nama : 2. Tempat/Tgl.Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : 4. Kelurahan : 5. Kecamatan :.. 6. Nomor Telp. : IV. Identitas Sarana Pelayanan Kesehatan 1. Nama : 2. Alamat : 3. Kelurahan : 4. Kecamatan :.... 5. Kode Pos : 6. Nomor Telp. : Demikian surat permohonan Ijin Kerja Petugas Kesehatan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Ijin kerja yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Medan, Materai Rp. 6000 (... ) * Persyaratan permohonan tercantum dibelakang
PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN No. LAMPIRAN PERMOHONAN PEMOHON PETUGAS 1 Permohonan Baru : a. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). b. Foto copy ijazah yang dilegalisir sesuai dengan ijin kerja yang dimohon. c. Pas photo ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna. d. Surat keterangan sehat dan khusus untuk asisten apoteker surat keterangan tidak buta warna dari dokter yang memiliki surat ijin praktik (SIP). e. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). f. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja. g. Asli rekomendasi dari organisasi profesi. h. Khusus untuk bidan yang masih dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau pegawai pada sarana kesehatan harus melampirkan asli surat persetujuan atasan. 2 Permohonan Pembaharuan : h. Foto copy kartu tanda penduduk (KTP). i. Foto copy SIAA (Surat Ijin Asisten Apoteker), SIP (Surat Ijin Perawat), SIB (Surat Ijin Bidan), SIRO (Surat Ijin Reflaksionis Optision) yang masih berlaku dan dilegalisir (sesuai dengan ijin yang di mohon). j. Foto copi surat ijin kerja (SIK) terakhir yang dilegalisir. k. Asli surat keterangan sehat dari dokter. l. Pas photo 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berwarna; m. Asli surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja. n. Asli rekomendasi dari organisasi profesi. Catatan : 1. Persyaratan yang dilampirkan merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. 2. Pemohon sebelum memasukkan permohonan diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan pada kolom pemohon. 3. Petugas sebelum memberikan tanda terima diwajibkan menceklis persyaratan yang dilampirkan oleh pemohon pada kolom petugas. Petugas Loket ( )
IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN NOMOR : Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan Nomor 15 Tahun 2002 Tentang Retribusi Pelayanan dan Perijinan di Bidang Kesehatan dan Peraturan Walikota Medan No. 7 Tahun 2010 Tentang Pendelegasian Sebahagian Kewenangan Proses dan Penandatanganan Perijinan Kepada Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Medan, diterbitkan : IJIN KERJA : KEPADA : PEMERINTAH KOTA MEDAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Medan Lantai.II MEDAN - 20143 PAS PHOTO 3 X 4 CM NAMA : TEMPAT TANGGAL LAHIR : ALAMAT TEMPAT TINGGAL : KELURAHAN : KECAMATAN : NOMOR SURAT IJIN : SARANA PELAYANAN KESEHATAN : a. NAMA : b. ALAMAT : c. KELURAHAN : d. KECAMATAN : BERLAKU SAMPAI DENGAN TANGGAL : Diterbitkan di Pada Tanggal : : Medan An. WALIKOTA MEDAN KEPALA BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU KOTA MEDAN Ir. WIRIYA ALRAHMAN, MM PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19660712 199003 1 004 Tembusan : Dinas Kesehatan Kota Medan
KETENTUAN - KETENTUAN 1. Ijin Kerja Petugas Kesehatan berlaku selama 5 (lima) tahun. 2. Dalam rangka pengendalian dan pengawasan terhadap ijin Kerja Petugas Kesehatan, pemegang ijin wajib melakukan pembaharuan setiap 5 (lima) tahun sekali. 3. Ijin Kerja Petugas Kesehatan tidak berlaku untuk melakukan kegiatan pekerjaan selain yang tercantum di dalam ijin ini. 4. Ijin Kerja Petugas Kesehatan dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi serta tidak memiliki kekuatan hukum lagi apabila : a. Ijin Kerja Petugas Kesehatan diperoleh secara tidak sah atau dikemudian hari diketahui bahwa salah satu atau beberapa data informasi dan syarat-syarat yang dilampirkan untuk memperoleh Ijin ini tidak benar keabsahannya b. Terjadi perpindahan tempat bekerja. 5. Segala sesuatunya akan diadakan perubahan dan perbaikan kembali jika ternyata dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan pada ijin ini.