BAB 2 TIJAUAN PUSTAKA 2.1 Diabetes Mellitus (DM) 2.1.1 Definisi Diabetes Diabetes merupakan penyakit yang heterogonik, baik karena manifestasinya maupun karena jenisnya. Diabetes adalah sindrom yang disebabkan oleh terganggunya insulin di dalam tubuh sehingga menyebabkan hiperglikemia yang disertai abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Diabetes dapat diklasifikasikan menjadi diabetes tipe I (insulin dependen diabetes mellitus atau IDDM), tipe II (non insulin-dependent diabetes mellitus atau NIDDM) (Inzucchi, 2004). Selain itu diabetes juga dapat digolongkan menjadi diabetes gestational dan diabetes sekunder (Tandra, 2007) Diabetes Tipe I (IDDM) muncul pada saat pankreas tidak dapat atau kurang mampu memproduksi insulin sehingga insulin dalam tubuh kurang atau tidak ada sama sekali. Glukosa di dalam darah menumpuk karena tidak dapat diangkut ke dalam sel. Diabetes tipe ini tergantung pada insulin, oleh karena itu penderita memerlukan suntikan insulin (Tandra, 2007). Menurut Brunner & Suddarth Diabetes Melitus Tipe I disebabkan oleh faktor genetik, di mana penderita diabetes mewarisi predisposisi/kecenderungan terhadap terjadinya diabetes melitus Tipe I, biasanya ditemukan pada individu yang memiliki antigen H. Selain itu disebabkan oleh faktor imunologi, adanya respon autoimun yang abnormal, serta adanya kerusakan sel beta pankreas. Diabetes Tipe II (NIDDM) merupakan diabetes yang paling sering ditemukan di Indonesia. Penderita tipe ini biasanya ditemukan pada usia di atas 40 tahun disertai berat badan yang berlebih. Selain itu diabetes tipe II ini dipengaruhi oleh faktor genetik, keluarga, obesitas, diet tinggi lemak, serta kurang gerak badan (Nabil, 2009). Kemungkinan lain terjadinya diabetes ini adalah karena sel-sel
jaringan tubuh tidak peka atau resisten terhadap insulin (Tandra, 2007). Resistensi terhadap insulin pada diabetes mselitus tipe II ini terjadi karena turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan menghambat produksi oleh sel hati. Diabetes Gestational (GDM) adalah jenis diabetes yang muncul pada saat ibu hamil. Hal ini terjadi karena pengaruh beberapa hormon pada ibu hamil menyebabkan resisten terhadap insulin. Diabetes ini dapat ditemukan sekitar 2-5% dalam kehamilan. Umumnya gula darah kembali normal bila sudah melahirkan, tetapi resiko ibu terkena DM tipe II akan lebih besar (Nabil, 2009). Diabetes Melitus Sekunder adalah diabetes yang disebabkan oleh penyakit lain yang menyebabkan produksi insulin terganggu atau meningkatkan kadar gula darah meningkat. Penyakit yang dimaksud misalnya infeksi berat, radang pankreas, penggunaan kortikosteroid, obat anti hipertensi (Nabil, 2009). 2.1.2 Faktor-faktor Penyebab Diabetes Ada banyak faktor yang memicu terjadinya diabetes. Semakin cepat kondisi diabetes diketahui dan ditangani akan mencegah komplikasi yang terjadi (Nabil, 2009). Faktor-faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab diabetes antara lain kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. Faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain adanya infeksi, pola diet, umur, obesitas, kegemukan, kehamilan, gangguan sistem imunitas, kelainan insulin. 2.1.3 Komplikasi Diabetes menyebabkan Acute Coronary Syndrome (ACS) Jika gula darah tidak terkontrol dengan baik beberapa tahun kemudian akan timbul komplikasi. Komplikasi akibat diabetes yang menimbullkan : a) Hiperglikemia b) Resistensi Insulin dan Hiperinsulinemia c) Hiperamilnemi
d) Inflamasi pembuluh darah (atrerosklerosis) e) Trombosis/Fibrinolisis f) Dislipidemia g) Hiperhomosisteinemia 2.2 Acute Coronary Syndrome (ACS) 2.2.1 Definisi Acute Coronary Syndrome (ACS) Acute Coronary Syndrome (ACS) adalah penyakit jantung yang timbul akibat penyempitan pada arteri koroner. Penyempitan tersebut dapat disebabkan oleh arterosklerosis. Arterosklerosis pada dasarnya adalah suatu kelainan yang terdiri atas pembentukan fibrolipid local di dalam bentuk plak-plak yang menonjol atau penebalan yang disebut atheroma yang terdapat di dalam tunika intima dan pada bagian dalam tunika media. Atheroma kemudian berkembang dan ia dapat mengalami berbagai komplikasi termasuk kalsifikasi, perdarahan, ulserasi dan thrombosis. 2.2.2 Faktor-faktor penyebab terjadinya Acute Coronary Syndrome (ACS) a) Usia b) Jenis Kelamin c) Faktor Genetik d) Obesitas e) Hipertensi f) Dislipidemia g) Merokok h) Diabetes Mellitus i) Kurang Olahraga
2.2.3 Proses terjadinya Arterosklerosis Aterosklerosis adalah suatu penyakit yang ditandai dengan hilangnya elastisitas akibat penebalan dan pengerasan pembuluh darah, terutama arteri, sehingga terjadi penyempitan lumen pembuluh darah dan terbatasnya aliran darah ke seluruh tubuh. Aterosklerosis adalah penebalan lapisan bagian pembuluh darah karena adanya akumulasi plak yang kaya akan lipid pada bagian dalam pembuluh darah arteri (intima) pada tubuh. Penambahan plak terjadi akibat suatu akumulasi kolesterol, ester kolesterol, fosfolipid, kalsium dan komponen lain yang meliputi kolagen, elastin dan proteoglikan. Adanya plak tersebut dapat membatasi aliran pada jaringan atau dapat membatasi lumen pada arteri, membatasi aliran darah, elastisitas pembuluh darah, meransangan pembentukan pembekuan darah yang dapat menghambat aliran darah, dan dapat mengakibatkan kerusakan pada jantung, otak dan jaringan paru-paru yang sifatnya sangat faal. Kerusakan arteri pada aterosklerosis dapat dibagi kepada 3 tingkatan, yaitu : a) Fatty Streak Lesi ini mulai tumbuh pada masa kanak-kanak, makroskopik berbentuk bercak berwarna kekuningan, yang terdiri dari sel-sel yang disebut foam cells. Sel-sel ini ialah sel-sel otot polos dan makrofag yang mengandung lipid, terutama dalam bentuk ester kolesterol. b) Fibrous plaque Lesi ini berwarna keputihan dan sudah menonjol ke dalam lumen arteri. Fibrous plaque berisi sejumlah besar sel-sel otot polos dan makrofag yang berisi kolesterol dan ester kolesterol, di samping jaringan kolagen dan jaringan fibrotic, proteoglikan, dan timbunan lipid dalam sel-sel jaringan ikat. Fibrous plaque biasanya mempunyai fibrous cap yang terdiri dari otot-otot polos dan sel-sel kolegen. Di bagian bawah fibrous plaque terdapat daerah nekrosis dengan debris dan timbunan ester kolesterol.
c) Complicated lesion Lesi ini merupakan bentuk lanjut dari atheroma, yang sertai kalsifikasi, nekrosis, trombosis dan ulserasi. Dengan membesarnya atheroma, dinding arteri menjadi lemah, sehingga menyebabkan okulusi arteri. Proses terjadinya aterosklerosis dapat dilihat pada Gambar 2.1. Proses ini dimulai dengan masuknya LDL ke dalam bagian subendotelia (intima) dan selanjutnya LDL mengalami modifikasi (teroksidasi). Modifikasi LDL akan menstimulasi sel endotel untuk mensekresikan beberapa molekul adesi intracellular adhesion molecule (ICAM), vascular cell adhesion molecule (VCAM), monosit chemotactic protein-i (MCP-I), granulosit dan macrophage colony stimulating factor (MCSF). Molekul-molekul tersebut menyebabkan terjadinya adesi monosit pada endotel yang diikuti dengan kemotaksis kedalam subendotel dan terjadi aktivasi serta diferensiasi makrofag. Produk dari reaksi ini membuat komponen protein LDL lebih bermuatan negative, selanjutnya LDL yang telah teroksidasi sempurna oleh reseptor makrofag membuat sel busa (foam cell). Lipoprotein berkepadatan rendah yang telah teroksidasi bersifat sitotoksik pada sel vaskuler, merangsang lipid enzim lisosom ke dalam ekstrasel intima, dan akhirnnya menghasilkan lesi aterosklerosis. Modifikasi LDL berperan penting dalam pembentukan formasi foam cell dan aterosklerosis. Antara oksidasi LDL dan aterosklerosis memberikan suatu pemikiran yang sederhana dan tepat mengenai manfaat antioksidan pada kejadian penyakit jantung koroner. Native LDL meliputi hilangnya antioksidan dan asam lemak tidak jenuh rangkap, fosfatidil kolin, ester kolesterol dan kelompok amino bebas pada protein apo-b. Selain itu, terjadi peningkatan oksisterol, hidroksil, hidroperoksi asam lemak tidak jenuh rangkap, diena konjugasi, MDA dan aldehid lainya, yang dapat mempertinggi mobilitas elektroforetik, fragmentasi, dan konformasi pengaturan ulang protein apo-b pada oksidasi LDL.
Gambar 2.1 : Proses Aterosklerosis 2.2.4 Manifestasi Klinis Penyakit Jantung Koroner memberikan manifestasi klinis berupakan : 1. Angina pektoris Rasa nyeri dada dan sesak napas yang disebabkan gangguan suplai oksigen yang tidak mencukupi kebutuhan jantung. Keadaan ini terutama terjadi pada saat latihan fisik atau adanya stress. (Leonard S. Lilly, 2011)
2. Angina Pektoris tidak stabil Dikatakan Angina Pektoris tidak stabil bila nyeri timbul untuk pertama kali atau bila Angina Pektoris sudah ada sebelumnya namun menjadi lebih berat. Dan biasanya dicetuskan oleh faktor yang lebih ringin dibanding sebelumnya. Keadaan ini harus diwaspadai karena kelainan bias lanjut menjadi berat, bahkan menjadi Infark Miokard(MI). (Leonard S. Lilly, 2011) 3. Infark Miokard (MI) a. Kerusakan otot jantung akibat blockade arteri koroner yang terjadi sevara total dan memdadak. Biasanya terjadi akibat rupture plak aterosklerosis di dalam arteri koroner. b. Secara klinis MI ditandai dengan nyeri dada seperti pada Angina Pektoris, namun lebih berat dan langsung lebih lama sampai beberapa jam. Tidak seperti pada Angina Pektoris yang dicetuskan oleh latihan dan dapat hilang dengan pemakaian obat nitrat dibawah lidah, pada MI biasannya terjadi tanpa dicetuskan dengan latihan dan tidak hilang memakaian obat nitrat. c. Kadang-kadang gejala bias berupa sesak napas, atau sinkop (Kehilangan Kesadaran). d. Biasanya diserta komplikasi seperti : i. Gangguan Irama Jantung ii. Renjatan Jantung (Shock Cardiogenic) iii. Gagal Jantung Kiri, bahkan kematian mendadak (Sudden Death) (Leonard S. Lilly, 2011)
2.2.5 Diagnosis Diagnosis Penyakit Jantung Koroner pada pasien Diabetes Melitus ditegakkan berdasarkan (Leonard S. Lilly, 2011): Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Pada pasien DM tipe-i, yang umumnya datang tanpa disertai factor-faktor risiko tradisional, lamanya menderita DM dapat dijadikan sebagai predictor penting untuk Penyakit Jantung Koroner. Karena DM tipe-i sering terjadi pada usia muda, Penyakit Jantung Koroner dapat terjadi pada usia antara 30-40tahun. Sebaliknya pada pasien DM tipe-ii, sering disertai dengan berbagai factor risiko, dan Penyakit Jantung Koroner biasanya terjadi pada usia 50 tahun keatas. Seringkali, DM baru terdiagnosis pada saat pasien datang dengan keluhan angina, infark miokard atau payah jantung. Sedangkan pada pasien DM dengan Silent Myocardial Ishaemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI), gejala yang timbul biasanya tidak khas seperti mudah capek, dyspnoe d effort atau dyspepsia. Pemeriksaan Laboratorium 1. Pemeriksaan Darah Rutin 2. Pemeriksaan KGD puasa 3. Pemeriksaan Profil Lipid Kolestrol Total, HDL dan LDL Trigliserida 4. Enzim-enzim Jantung 5. C-reactive protein (CRP) 6. Mikroalbumin atau proteinuria 7. Elektrokardiografi (EKG) 8. Uji latih (Treadmill test) 9. Pemeriksaan Foto Toraks 10. Ekokardiografi (ECG) 11. Pemeriksaan Baku adalah Angiografi Koroner (Kateterisasi)
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut (Mohd K. Ali,2009) : 1. Elektrokardiografi (EKG) dilakukan pemeriksaan awal terhadap setiap pasien Diabetes Melitus. 2. Uji latih (Treadmill test) dilakukan terhapad pasien DM dengan Gejala-gejala angina pektoris Dyspnoe d effort Gejala Gastrointestinal EKG istirahat menunjukan tanda-tanda iskemi atau MI Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis Disertai adanya dua(2) atau lebih faktor-faktor kardiovaskular sebagai berikut (David L.Coven,2013) : Kolestrol Total 240 mg/dl Kolestrol LDL 160 mg/dl Kolestrol HDL 35 mg/dl Tekanan Darah >140/90 mmhg Riwayat merokok Riwayat Keluarga menderita PJK, Mikroalbuminuria atau proteinuria.
2.6 Angiografi Koroner Angiografi merupakan suatu prosedur invasif yang paling sering dilakukan untuk melihat gambaran anatomi arteri koroner serta penyempitan lumen yang telah terjadi pada penderita PJK. Sering dilakukan untuk menilai luasnya stenosis dan dapat menggambarkan tingkat keparahan arteri koroner. Angiografi merupakan pemeriksaan gold standar. Angiografi hanya memberikan informasi tentang keadaan lumen arteri dan tidak dapat memberikan secara langsung komposisi plak serta perobahan plak dalam dinding arteri. Inflamasi erat hubungannya dengan kejadian rupture plak dan trombosis dibandingkan dengan adanya atau beratnya aterosklerosis dari hasil angiografi, sehingga derajat stenosis arteri koroner tidak berkaitan dengan resiko rupture. Derajat stenosis pada arteri koroner biasanya diukur dengan evaluasi visual dari persentasi pengurangan diameter relatif terhadap segmen normal yang berdekatan. (Rachel Hoad -Robson, 2013) Gambar 2.2 : Cara tatalaksaan & gambaran stenosis pada Angiografi Koroner (Rachel Hoad -Robson, 2013)