KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JEMBRANA PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BALI TAHUN 2018. Nomor: 169/PP.08.3-SDM/5101/KPU-Kab/X/ BerdasarkanUndang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun, tentang Pemilihan Umum sertakeputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018, KPU Provinsi Bali membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Gubernur dan Wakil GubernurBali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; e. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP; j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPK, yang sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. m. daftar riwayat hidup.
Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan : a. surat lamaran sebagai anggota PPK b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir ini : 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; f. daftar riwayat hidup. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis : Nama Alamat No telp. Calon PPK :. :. :. : Kecamatan... Berkas pendaftaran PPK agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Jembrana paling lambat tanggal 19 Oktober pukul 16.00 WITA. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut : NO URAIAN MULAI BERAKHIR Pengumuman Pendaftaran Calon 1. Anggota PPK 2. 3. 4. 5. 6. Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK (dari jam 08.00-16.00 WITA) Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota Pengumuman Hasil Tes Tulis (3 hari) 12 Oktober 12 Oktober 20 Oktober 21 Oktober 23 Oktober 24 Oktober 19 Oktober 19 Oktober 20 Oktober 22 Oktober 23 Oktober 26 Oktober
7. Masukan dan tanggapan masyarakat 8. Seleksi wawancara 9. 10. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPK. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota 11. Pengangkatan sumpah/janji anggota PPK 21 Oktober 28 Oktober 3 Nopember 4 Nopember 27 Oktober 30 Oktober 3 Nopember 6 Nopember 6-7November 1. Formulir berkas pendaftaran dapat diambil di Kantor KPU Kabupaten Jembrana atau dapat diunduh di website resmi KPU www.kpu-jembrana.go.id 2. Pengembalian Formulir dan Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPKdilaksanakan di KPU Kabupaten Jembrana Jalan Udayana No 40 Negara tlp.(0365) 43944 fax. ( 0365 ) 43731, setiap hari kerja,senin-jumat (08.30 WITA 16.00 WITA). 3. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Jembrana, Jalan Udayana No 40 Negara Negara. 12 Oktober Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Jembrana, I Gusti Ngurah Agus Darmasanjaya
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN JEMBRANA Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat :... dan Tgl. Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan/Jabatan :... e. Alamat :..... f. Telpon/No. HP : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Jembrana Nomor...Tanggal... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun tentang Pemilihan Umum., Oktober Pendaftar Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat dan : Tanggal Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat :.... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Jembrana setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih,jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIPKabupaten/Kotaatau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten Jembrana..,.. Oktober Yang membuat pernyataan Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK Pass foto 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl Lahir/Usia : / Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telepon :.. 8. Email :. 9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *).. c. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... 11. Pengalaman Organisasi : a... b... c... 12. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy bukti-bukti) 13. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018....,... Oktober Yang membuat pernyataan Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)