PENGUMUMAN NOMOR : 129/PP.01-HM/3523/KPU-kab/X/2017 TENTANG PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN SELEKSI GALON ANGGOTA PANiTIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 Dl KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN Berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2018; dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi pemilihan Umum Provinsi/Komisi independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, bersama ini disampaikan ketentuan pendaftaran Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan sebagai berikut: 1. PERSYARATAN UMUM a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK; g. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK 2. BERKASKELENGKAPAN: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; b. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; c. Surat keterangan kesehatan dari puskemas atau rumah sakit setempat; d. Surat pernyataan yang bersangkutan (1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; (2) tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; (3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; (4) bebas dari penyaiahgunaan narkoiika,
(5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, pada pemilihan umum atau Pemilihan. (6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir yang dapat diunduh di www.kpud-tubankab.go.id e. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar f. Berkas pendaftaran disampaikan ke KPU Kabupaten Tuban sebanyak 2 (Dua) rangkap yaitu 1 (satu) as!i dan 1 (satu) Fotocopy, 3. JADWAL WAKTU SELEKSI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK): a. Penerimaan Pendaftaran: Tanggal : 12 Oktobers/d 21 Oktober2017 Pukul : 09.00 WIB s/d 16.00 WIB Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) b. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi: Tanggal : 25 Oktober 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban (Ji. Pramuka No. 3 Tuban) Catatan : Pengambilan Undangan dan Nomor Tes tuiis bagi yang lolos seleksi Administrasi c. Ssleksi Tertulis: Tanggal : 27 Oktober 2017 Pukul ; 14.00 WIB s/d 16.00 WIB Tempat : Akan diumumkan lebih lanjut d. Pengumuman Hasil Tes Tulis: «Tanggal : 30 Oktober 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) Catatan : Mohon agar melihat jadwal seleksi wawancara bagi yang lolos seleksi Tes Tulis e. Seleksi Wawancara: Tanggal : 2 November s/d 4 November 2017 Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) f. Pengumuman anggota PPKterpilih: Tanggal : 7 November 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) g. Semua tahapan Seleksi PPK akan diumumkan melalui website KPU Kabupaten Tuban www.kpud-tubankab.qo.id dan dipapan Pengumuman Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) 4. KETENTUAN LAIN YANG BELUM DIATUR, AKAN DIBERITAHUKAN KEMUDIAN. Ditetapkan di Tuban Pada tanggal 11 Oktober 2017
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS* KABUPATEN TUBAN Yang bertanda iangan di bawah ini: Nama :, Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pekerjaan/Jabatan : I r-i m-rt AId I I IC*L dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Tuban Nomor: 129/PP.01- HM/3523/KPU-kab/X/2017tanggal 11 Oktober2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Tuban, 2017 PENDAFTAR, Keterangan : *)Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin ; Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS* Kabupaten Tuban Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Prokiamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Tuban. Tuban, Yang membuat pernyataan, Keterangan : *)coret yang tidak diper!ukan.
PENGUMUMAN NOMOR : 130/PP.01-HM/3523/KPU-kab/X/2017 TENTANG PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN SELEKSI GALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 Dl KOM1SI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN TUBAN Berdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyeienggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2018; dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi pernilihan Umum Provinsi/Komisi fndependen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyeienggaraan pernilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, bersama ini disampaikan ketentuan pendaftaran Anggota Panitia Pemungutan Suara sebagai berikut: 1. PERSYARATAN UMUM a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPS; g. Mampu secarajasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS 2. BERKASKELENGKAPAN: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; b. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; c. Surat keterangan kesehatan dari puskemas atau rumah sakit setempat; d. Surat pernyataan yang bersangkutan (1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; (2) tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; (3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; (4) bebas dari penyaiahgunaan narkotika; i.
(5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPS, pada pemilihan umum atau Pemilihan. (6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir yang dapat diunduh di www.kpud-tubankab.qo.id e. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar f. Berkas pendaftaran disampaikan ke KPU Kabupaten Tuban atau Kantor Kecamatan setempat sebanyak 2 (Dua) rangkap yaitu 1 (satu) asli dan 1 (satu) Fotocopy. 3. JADWAL WAKTU SELEKS! ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS): a. Penerimaan Pendaftaran: Tanggal : 12 Oktobers/d 21 Oktober2017 \ Pukul : 09.0 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban atau Kantor Kecamatan setempat b. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi: Tanggal : 25 Oktober 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban atau Kantor Kecamatan setempat c. Seleksi Tertulis: Tanggal : 30 Oktober s/d 31 Oktober 2017 Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai Tempat : Akan diumumkan lebih lanjut d. Pengumuman Hasii Tes Tulis: Tanggal : 2 November s/d 3 November 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban atau Kantor Kecamatan setempat Catatan : Mohon agar melihat jadwal seleksi wawancara bagi yang lolos seleksi Tes Tulis e. Seleksi Wawancara: Tanggai : 5 November s/d 9 November 2017 Pukul : 09.00 WIB s/d Selesai Tempat : Akan diumumkan lebih lanjut f. Pengumuman anggota PPS terpilih: Tanggal : 10 November s/d 11 November 2017 Tempat : Kantor KPU Kabupaten Tuban atau Kantor Kecamatan setempat g. Semua tahapan Seleksi PPS akan diumumkan melalui website KPU Kabupaten Tuban www.kpud-tubankab.go.id dan dipapan Pengumuman Kantor KPU Kabupaten Tuban (Jl. Pramuka No. 3 Tuban) 4. KETENTUAN LAIN YANG BELUM DIATUR, AKAN DIBERITAHUKAN KEMUDIAN. i, Ditetapkan dljtuban Padatanggsjf/11 Oktober 2017
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI GALON ANGGOTA PPK/PPS/ KPPS* KABUPATEN TUBAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :, / tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat ;, dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Tuban Nomor: 130/PP.01- HM/3523/KPU-kab/X/2017tanggal 11 Oktober2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Tuban, 2017 PENDAFTAR, Keterangan : *)Coret yang tidak diperiukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Keiamin :,. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS* Kabupaten Tuban Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segaia konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segaia konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap ofeh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Tuban. Tuban, Yang membuat pernyataan, Ketsrangan : *)coret yang tidak diperiukan.