Lampiran I Keputusan Direktur Jenderal Nomor : KEP-53/PJ/1995 LEMBAR I LEMBAR II : UNTUK WP : UNTUK KPP Nomor : Pokok : Permohonan Kepada Yth. Mengangsur pembayaran pajak Menunda pembayaran pajak DIREKTUR JENDERAL PAJAK U.p. KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK... di - Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... Badan... Orang pribadi Bertindak : [ ] Pengurus [ ] Kuasa selaku (Diisi bila pemohon adalah badan atau bila permohonan dilakukan oleh kuasanya dengan dilampiri surat yang menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan [ ] STP [ ] SKPKB [ ] SKPKBT [ ] SK. Pembetulan [ ] SK. Keberatan [ ] Putusan Banding sebagai berikut : Jenis pajak Tahun Nomor Ketetapan / Keputusan/Putusan Tanggal jatuh tempo pembayaran Jumlah pajak yang masih harus dibayar (Rp) Terhadap utang pajak tersebut di atas, saya mengajukan permohonan : mengangsur pembayaran pajak dengan : jumlah masa angsuran sebanyak :... kali dan besarnya pembayaran tiap angsuran : Rp... menunda pembayaran s/d tanggal... dengan alasan : mengalami kesulitan likuiditas (posisi Kas, Bank dari Utang Piutang per tanggal... terlampir mengalami kesulitan di luar kekuasaan (keterangan terlampir)... Memenuhi persyaratan yang tercantum dalam Pasal 2 ayat (2) Keputusan Direktur Jenderal Nomor
... tanggal... saya bersedia memberikan jaminan berupa : Bank garansi Perhiasan, kendaraan bermotor (Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor), sertifikat tanah Gadai dari barang bergerak lainnya Penyerahan hak milik secara kepercayaan Hipotik Penangguhan utang oleh pihak ketiga...,... Pemohon, KP.RIKPA 4.1. (...)
Lampiran II Keputusan Direktur Jenderal Nomor : KEP-53/PJ/1995 TANDA TERIMA Telah terima dari : Nama : Alamat : Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran /Surat Permohonan Menunda Pembayaran untuk STP No. :... SKPKB No. :... SKPKBT No. :... SK. Pembetulan No. :... SK. Keberatan No. :... Putusan Banding No. :......,... 19.. A.n. Kepala Kantor Pelayanan... Beri tanda x pada yang sesuai... NIP.... KP.RIKPA 4.2.
Lampiran III Keputusan Direktur Jenderal Nomor : KEP-53/PJ/1995 Nomor :... LEMBAR I LEMBAR II : UNTUK WP : UNTUK KPP KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca : Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Nomor... tanggal... yang diajukan oleh Wajib... Menimbang : bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : Menngingat : 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566); 2. Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : MEMUTUSKAN : Menetapkan : Memberikan persetujuan kepada Wajib : Nama :... Alamat :... untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan [ ] STP [ ] SKPKB [ ] SKPKBT [ ] SK. Pembetulan [ ] SK. Keberatan [ ] Putusan Banding sebagai berikut : Jenis Tahun Nomor Ketetapan/ Keputusan/Putusan Tanggal jatuh tempo pembayaran Jumlah pajak yang masih harus dibayar (Rp)
dengan ketentuan sebagai berikut : Angsuran ke Jumlah angsuran Jumlah bunga Tanggal pembayaran...,... 19... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK KP.RIKPA 4.3. NIP....
Lampiran IV Keputusan Direktur Jenderal Nomor : KEP-53/PJ/1995 Nomor :... LEMBAR I LEMBAR II : UNTUK WP : UNTUK KPP KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca : Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Nomor... tanggal... yang diajukan oleh Wajib... Menimbang : bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : Menngingat : 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566); 2. Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : MEMUTUSKAN : Menetapkan : Memberikan persetujuan kepada Wajib : Nama :... Alamat :... untuk mengangsur pembayaran pajak atas utang pajak berdasarkan [ ] STP [ ] SKPKB [ ] SKPKBT [ ] SK. Pembetulan [ ] SK. Keberatan [ ] Putusan Banding sebagai berikut : Jenis Tahun Nomor Ketetapan/ Keputusan/Putusan Tanggal jatuh tempo pembayaran Jumlah pajak yang masih harus dibayar (Rp)
dengan ketentuan sebagai berikut : sampai dengan tanggal... dengan dikenakan bunga sejumlah Rp......,... 19... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK KP.RIKPA 4.4. NIP....
Lampiran V Keputusan Direktur Jenderal Nomor : KEP-53/PJ/1995 Nomor :... LEMBAR I LEMBAR II : UNTUK WP : UNTUK KPP KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK TENTANG PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN *) PEMBAYARAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca : Surat Permohonan Mengangsur Pembayaran Nomor... tanggal... yang diajukan oleh Wajib... Menimbang : bahwa setelah diadakan penelitian ternyata alasan-alasan Wajib untuk mengangsur pembayaran pajak telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : Menngingat : 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3262) sebagaimana telah diubah dengan Undangundang Nomor 9 Tahun 1994 (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3566); 2 Pasal 9 ayat (1) Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : MEMUTUSKAN : Menetapkan : Menolak Permohonan Angsuran/Penundaan *) Pembayaran yang diajukan oleh Wajib : Nama :... Alamat :......,... 19... A.n. DIREKTUR JENDERAL PAJAK KEPALA KANTOR PELAYANAN PAJAK *) Coret yang tidak perlu. KP.RIKPA 4.5. NIP....