TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO

dokumen-dokumen yang mirip
TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT PARU DR. H.A ROTINSULU BANDUNG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II

WALIKOTA BENGKULU PROVINSI BENGKULU

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 1 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 98 TAHUN 2015 TENTANG

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR : 4 Tahun 2006 TANGGAL : 10 Agustus 2006 TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

J02/PMK.05/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM BHAYANGKARA SETUKPA PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

QANUN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2003 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 18 TAHUN 2008 TENTANG

GUBERNUR KEPULAUAN RIAU

2014, No Umum Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten pada Kementerian Kesehatan; d. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN GARUT NOMOR 2 TAHUN 2007 TANGGAL 1 PEBRUARI 2007

2014, No tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Setukpa pada Kepolisian Negara Republik Indonesia; d. bahwa usulan tarif layan

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2013 NOMOR : 17 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GUBERNUR RIAU PERATURAN GUBERNUR RIAU NOMOR : 20 TAHUN 2012 TENTANG

Lampiran ANALISA KEBUTUHAN TENAGA PERAWAT DI RS PERMATA CIREBON

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG POLA TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KEBUMEN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG JAMINAN PELAYANAN KESEHATAN DI KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

BUPATI SERANG PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 53 TAHUN 2012 TENTANG

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN KELAS II

BUPATI BARITO UTARA PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BARITO UTARA NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 11 TAHUN 2014 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

2018, No b. bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Kendari pada Kepolisian Negara Republik Indonesia

PERATURAN BUPATI SUMEDANG NOMOR 115 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN DAN PENETAPAN BESARAN TARIF PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN. No. Jenis Layanan Satuan Tarif (Rp)

BUPATI BLITAR PERATURAN BUPATI BLITAR NOMOR 11TAHUN 2011 TENTANG PROGRAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DI KABUPATEN BLITAR

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 1 TAHUN 2012

GU ERrV"R NUSA TENGGARA TIMUR PERATURAN DAERAH PROPINSI NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR 7 TAHUN 2000 TENTANG

PERATURAN BUPATI SERANG NOMOR 46 TAHUN 2013 TENTANG

SALINAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA NOMOR 17 TAHUN 2001 TENTANG

PROFIL. RSUD dr. ISKAK TULUNGAGUNG

BUPATI SLEMAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR 2 TAHUN 2018 TENTANG

PEMERINTAH KOTA BLITAR

6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara

2016, No Republik Indonesia Sebagai Instansi Pemerintah Yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum c. bahwa Kepala Kepolisian Nega

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TABALONG NOMOR 03 TAHUN 2014 TENTANG

WALIKOTA TEGAL PERATURAN WALIKOTA TEGAL NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 11 TAHUN 2009 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG NOMOR 8 TAHUN 2008 PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG NOMOR 8 TAHUN 2008 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA TASIKMALAYA NOMOR 65 TAHUN 2012

BUPATI BANYUMAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 14 TAHUN 2013

PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 27 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BUPATI BOYOLALI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

WALI KOTA BANDUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALI KOTA BANDUNG,

PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 2 TAHUN 2012 T E N T A N G POLA TARIF BLUD RSUD PROF.DR.M.A HANAFIAH SM BATUSANGKAR

BUPATI SIKKA PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 73 TAHUN 2016 TENTANG TARIF LAYANAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ACEH

BUPATI SITUBONDO PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 2 TAHUN 2010 TENTANG

PEMERINTAH KOTA MAGELANG PERATURAN DAERAH KOTA MAGELANG NOMOR 8 TAHUN 2009

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN DALAM NEGERI

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 156/PMK.05/2014 TENTANG

NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENYELENGGARAAN PROGRAM MULTIGUNA BIDANG KESEHATAN KOTA TANGERANG WALIKOTA TANGERANG,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR 16 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI BANYUMAS PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANYUMAS NOMOR 5 TAHUN 2017

BUPATI SITUBONDO PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 5 TAHUN 2010 TENTANG

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

BUPATI SIMEULUE QANUN KABUPATEN SIMEULUE NOMOR 12 TAHUN 2008 TENTANG KONTRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TEGAL

BUPATI KUDUS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA PERATURAN DAERAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA NOMOR : 20 TAHUN 2006 TENTANG

B U P A T I S R A G E N

B U P A T I S R A G E N

SALINAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA NOMOR : 25 TAHUN 2004 SERI : C PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA NOMOR 25 TAHUN 2004 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2010 NOMOR 5 SERI C

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOM OR 28/PMK.OS/2015 TENTANG

BUPATI JEMBRANA PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR : 5 TAHUN 2011 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI

WALIKOTA BATAM PERATURAN DAERAH KOTA BATAM NOMOR 1 TAHUN 2007 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BATAM

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SITUBONDO,

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 84 TAHUN 2011 TENTANG

1 RAWAT JALAN 2 RAWAT INAP 3 BANGSAL BAYI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRI BUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS SE KOTA MAGELANG NO JENIS PELAYANAN TARIF

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG BESARNYA BIAYA JASA SARANA DAN BIAYA JASA PELAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

MENTEHI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN..

PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 05 TAHUN 2012 TENTANG TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN TANGERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI NGANJUK,

IV TINDAKAN MEDIK OPERATIF TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF TERENCANA (ELEKTIF)

PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR 4 TAHUN 2006 TENTANG

BUPATI KUDUS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 18 TAHUN 2005 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TRENGGALEK,

Pada Puskesmas ditetapkan sebagai berikut :

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R.SAID SUKANTO KELAS II

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INQONESIA SALIN AN TENT ANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III KENDARI

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 87 TAHUN : 2008 SERI : C PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 6 TAHUN 2008

BAB1 PENDAHULUAN. berpengaruh terhadap perkembangan strategi pemasaran. Dunia ini harus

BUPATI HULU SUNGAI SELATAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN NOMOR 4 TAHUN 2016 TENTANG

Transkripsi:

Lampiran II Peraturan Bupati Situbondo Tanggal : R 0 AUG 2015 Nomor : Tahun2015 TARIF PELAYANAN KESEHATAN NON KELAS III PADA RSUD dr. ABDOER RAHEM KABUPATEN SITUBONDO 1. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN Tabel 1.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan No Uraian Retribusi Jasa Jasa Jumlah Sarana Pelayanan i Administrasi rawat jalan 4,000 1,000 5,000 2 Pemeriksaan Kesehatan a. Poliklinik Spesialis 4,000 11,000 15,000 b. Poliklinik Umum 4,000 6,000 10,000 c. Poliklinik Gigi 4,000 6,000 10,000 d. Poliklinik Eksekutif 10,000 80,000 90,000 e. Poliklinik Spesialis Sore 4,000 80,000 3 84,000 Pelayanan Konsultasi a. Konsultasi antar Poliklinik Spesialis 2,000 11,000 13,000 b. Konsultasi Gizi 3,000 2,000 5,000 c. Konsultasi Obat 3,000 2,000 4 5,000 Pemeriksaan Psikiatri a. Kepribadian (MMPI) 70,000 50,000 120,000 b. Perawatan Psikiatri 30,000 20,000 50,000 c. Psikotherapi 25,000 15,000 5 40,000 Pelayanan Psikologi a. Konsultasi Psikologi 3,000 2,000 5,000 b. Psikotest 8,000 12,000 20,000 c. Test Intelgensia 10,000 15,000 6 25,000 Pelayanan VCT 7 Konseling pra dan pasca test 8,000 12,000 20,000 Tabel 1.2. Tarif Pelayanan Hemodialisa diterima (Kls III) Sesuai dengan jenis dan parameter pemeriksaan yang diterima (Kls III) No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Jumlah sarana Pelayanan 1 Hemodialisa baru 650.000 300.000 950.000 2 Hemodialisa lama 600.000 300.000 900.000 3 Hemodialisa cito baru 812.500 375.000 1.187.500 4 Hemodialisa cito lama 750.000 375.000 1.125.000

85 Tabel 1.3. T a rif Pelayanan Akupunktur No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Jum lah aarana Pelayanan 1 Akupunktur tanpa alat 25.000 10.000 35.000 2 Akupunktur dengan alat 50.000 20.000 70.000 2. TARIF PELAYANAN RAW AT DARURAT Tabel 2.1. Tarif Pelayanan Rawat D arurat No Uraian Retribusi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi pasien IGD 4,000 1,000 5,000 2 Pemeriksaan Pasien (Dokter Umum) 5,000 10,000 15,000 3 Konsultasi Dokter Jaga untuk Pasien Rawat Inap 20,000 20,000 4 Konsultasi Dokter Spesialis a. On site 50,000 50,000 b. On call 5,000 20,000 25,000 5 Observasi > 6 Jam a. Sarana IGD 30,000 30,000 b. Dokter Umum 20,000 20,000 c. Keperawatan 7,000 7,000 6 Tindakan Medik Operatif dan Non- Operatif Sesuai dengan tindakan medik di Kelas 11, kecuali untuk pasien miskin sesuai dengan tindakan medik di Kelas III 7 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan tindakan medik di Kelas 3. TARIF PELAYANAN RAW AT INAP 11, kecuali untuk pasien miskin sesuai dengan tindakan medik di Kelas III Tabel 3.1. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas II No Uraian R etribusi Jasa Jasa Satuan Jum lah Sarana Pelayanan 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 20,000 20,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 23,000 2,000 25,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per h a d 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per h a d 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 5,000 10,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan m edik yang diterima kelas 11 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan jenis dan parameter pemeriksaan yang ditedm a kelas 11

86 Tabel 3.2. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas I No U raian R etribusi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 30,000 30,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 27,000 2,000 29,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per hari 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 5,000 10,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.3. T arif Pelayanan Rawat Inap Kelas V IP I No Uraian Retribnsi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 50,000 50,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 40,000 4,000 44,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125,000 125,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125,000 125,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 55,000 60,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang diterima kelas VIP 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan jenis dan parameter Tabel 3.4. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas V IP II No Uraian Retribusi Satuan pemeriksaan yang diterima kelas VIP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 100,000 100,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 60,000 4,000 64,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125,000 125,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125,000 125,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 55,000 60,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan ienis dan parameter

87 Tabel 3.5. T a rif Pelayanan Rawat Inap K elas W I P No U raian R etribusi Satnan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 20,000 2,000 22,000 2 Akomodasi per hari 150,000 150,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 120,000 6,000 126,000 4 BM H P D asar per hari 22,000 22,000 5 Keperawatan per hari 50,000 50,000 6 Visite Dokter Um um per hari 80,000 80,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 180,000 180,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 180,000 180,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis On Call 5,000 85,000 90,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.5. T a rif Pelayanan Rawat Inap Perinatologi (Non Kelas) No Uraian Retribusi Satnan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 20,000 20,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 23,000 2,000 25,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 10,000 10,000 6 Visite Dokter Um um per hari 40,000 40,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 90,000 90,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 90,000 90,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 5,000 10,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter Tabel 3.6. Tarif Pelayanan Rawat Inap HCU, ICU, ICCU, PICU, NICU dan ECU (Non Kelas) No Uraian Retribusi Satuan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jum lah 1 Administrasi Pasien Rawat Inap 1 kali 15,000 1,000 16,000 2 Akomodasi per hari 50,000 50,000 3 Pelayanan Nutrisi per hari 40,000 4,000 44,000 4 BM H P D asar per hari 15,000 15,000 5 Keperawatan per hari 15,000 15,000 6 Visite Dokter Um um per hari 60,000 60,000 7 Visite Dokter Spesialis per hari 125,000 125,000 8 Konsultasi Dokter Spesialis 125,000 125,000 9 Konsultasi Dokter Spesialis O n Call 5,000 55,000 60,000 10 Tindakan Medik Operatif dan Non-Operatif Sesuai dengan tindakan medik yang 11 Pemeriksaan Penuniang Sesuai dengan ienis dan parameter

4. TARIF PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN KEPERAWATAN Tabel 4.1. Tarif pelayanan tindakan medik operatif (SF 1) 88 Klasiflkasi KELAS PERAWATAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W IP 1 Tindakan Medik Operas! Kecil 1 a. JasaSarana 300,000 330,000 360,000 390,000 405,000 b. Jasa Pelayanan 230,000 230,000 250,000 250,000 250,000 c. Jasa Anestesi 92,000 92,000 100,000 100,000 100,000 Jumlah 622,000 652,000 710,000 740,000 755,000 Operas! Kecil n a.j asas a ra n a 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. Jasa Pelayanan 256,000 256,000 300,000 300,000 300,000 c. Jasa Anestesi 103.000 103,000 120,000 120,000 120.000 Jumlah 709,000 744,000 840,000 875,000 893,000 Operas! Kecil m a. JasaSarana 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. Jasa Pelayanan 320,000 320,000 350,000 350,000 350,000 c. Jasa Anestesi 128,000 128,000 140,000 140,000 140,000 Jumlah 798,000 833,000 910,000 945,000 963,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedang Operasi Sedang 1 a. JasaSarana 500,000 525,000 550,000 575,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 384,000 384,000 400,009 400,000 400,000 c. Jasa Anestesi 154,000 154,000 160,000 160,000 160,000 Jumlah 1,038,000 1,063,000 1,110,000 1,135,000 1,160,000 Operasi Sedang H a. JasaSarana 570,000 627,000 684,000 741,000 770,000 b. Jasa Pelayanan 651,000 651,000 700,000 700,000 700,000 c. Jasa Anestesi 260,000 260,000 280,000 280,000 280,000 Jumlah 1,481,000 1,538,000 1,664,000 1,721,000 1,750,000 Operasi Sedang III a. JasaSarana 750,000 825,000 900,000 975,000 1,013,000 b. Jasa Pelayanan 798,000 798,000 850,000 850.000 850,000 c. Jasa Anestesi 319,000 319,000 340,000 340,000 340,000 Jumlah 1,867,000 1,942,000 2,090,000 2,165,000 2,203,000 3 Tindakan Medik O peratif Besar Operasi Besar 1 a. JasaSarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1,350,000 1,350,000 1,350,000 c. Jasa Anestesi 531,000 531,000 540,000 540,000 540,000 Jumlah 3,259,000 3,399,000 3,570,000 3,710,000 3,780,000 Operasi Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan 1,651,000 1,651,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000 c. Jasa Anestesi 660,000 660,000 800,000 800,000 800,000 Jumlah 3,911,000 4,071,000 4,720,000 4,880,000 4,960,000 Operasi Besar m a. JasaSaran a 1,690,000 1,859,000 2,028,000 2,197,000 2,282,000 b. Jasa Pelayanan 1,728,000 1,728,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 c. Jasa Anestesi 691,000 691,000 880,000 880,000 880,000 Jumlah 4,109,000 4,278,000 5,108,000 5,277,000 5,362,000

89 4 Tindakan Operasi Khusus Operasi Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelavanan 2,496,000 2,496,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 c. Jasa Anestesi 998,000 998,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 Junilah 5,994,000 6,244,000 7,200,000 7,450,000 7,575,000 Operasi Khusus 11 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelavanan 3,072,000 3,072,000 3,686,000 3,686,000 3,686,000 c. Jasa Anestesi 1,228,800 1,228,800 1,474,000 1,474,000 1,474,000 Jumlah 7.300,800 7.600,800 8,760,000 9,060,000 9,210,000 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 3,800,000 4,180,000 4,560,000 4,940,000 5,130,000 b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677,000 4.677,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 1,299,000 1,299,000 1,871,000 1,871,000 2,020,000 Jumlah 8.347.000 8.727.000 11.108.000 11.488.000 12.200,000 3. Kelomook 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400,000 4,800,000 5,200,000 5,400,000 b. Jasa Pelayanan 3.360,000 3,360,000 4,838,000 4,838,000 5,250,000 c. Jasa Anestesi 1,344,000 1,344,000 1,935,000 1,935,000 2,100,000 Junilah 8,704,000 9,104,000 11,573,000 11,973,000 12,750,000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 4,500,000 4,950,000 5,400,000 5.850,000 6,075,000 b. Jasa Pelavanan 3.600,000 3.600,000 4.320.000 4.320,000 5.600,000 c. Jasa Anestesi 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2,074,000 2,240,000 Junilah 9,540,000 9.990.000 11,794,000 12,244,000 13,915,000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4.700,000 5,170,000 5,640,000 6,110,000 6,345,000 b. Jasa Pelavanan 3,840,000 3,840,000 5,530,000 5,530,000 5,950,000 c. Jasa Anestesi 1,536,000 1,536,000 2,212,000 2,212,000 2,380,000 Junilah 10.076.000 10,546,000 13,382,000 13,852,000 14,675,000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 4,800,000 5,280,000 5,760,000 6.240,000 6,480,000 b. Jasa Pelavanan 4,200,000 4,200,000 5,040,000 5.040,000 6.500.000 c. Jasa Anestesi 1.680,000 1.680,000 2,419,000 2,419,000 2,600,000 Junilah 10.680.000 11.160,000 13.219,000 13.699.000 15.580.000 Operasi Khusus m 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 5.100.000 5.610,000 6.120.000 6.630.000 6.885,000 b. Jasa Pelavanan 4,352,000 4,352,000 6,266,000 6,266,000 6,800,000 c. Jasa Anestesi 1,741,000 1,741,000 2,506,000 2,506,400 2,720,000 Junilah 11.193,000 11,703,000 14.892,000 15,402,400 16,405,000 2. Ke!om pok2 a. Jasa Sarana 5.500,000 6,050,000 6,600,000 7,150,000 7,425,000 b. Jasa Pelavanan 4.616,000 4,616,000 6.647.000 6.647.000 7,200,000 c. Jasa Anestesi 1.846,000 1.846,000 2,659,000 2,659,000 2,880,000 Jumlah 11.962,000 12.512,000 15.906,000 16.456.000 17.505,000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 6.000.000 6.600,000 7.200.000 7.800.000 8.100.000 b. Jasa Pelavanan 5.120,000 5.120,000 7.373,000 7.373,000 7,950,000 c. Jasa Anestesi 2.048.000 2.048.000 2.949.000 2.949.000 3.180.000 Junilah 13.168,000 13.768,000 17,522,000 18.122,000 19,230,000

90 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 6.300.000 6.930.000 7.560.000 8.190.000 8.505.000 b. Jasa Pelavanan 5.440.000 5.440.000 7.834.000 7.834.000 8.475.000 c. Jasa Anestesi 2.176.000 2.176.000 3.133.600 3.133.600 3.390.000 Jumlah 13.916.000 14.546.000 18.527.600 19.157.600 20.370.000 5. Kelomook 5 a. Jasa Sarana 6.600.000 7.260.000 7.920.000 8.580.000 8.910.000 b. Jasa Pelavanan 5.632.000 5.632.000 8,110.000 8.110.000 8.800.000 c. Jasa Anestesi 2.253.000 2.253.000 3.244.000 3.244.000 3.520.000 Jumlah 14.485.000 15.145.000 19.274.000 19.934.000 21.230.000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 7.200.000 7.920.000 8.640.000 9.360.000 9.720.000 b. Jasa Pelavanan 6.400.000 6.400.000 7.680.000 7,680.000 7.680.000 c. Jasa Anestesi 2.560.000 2.560.000 3.686.000 3.686.000 3.871.000 Jumlah 16.160.000 16.880.000 20.006.000 Operas! Khusus 20.726.000 21.271.000 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 7.800.000 8.580.000 9.360.000 10.140.000 10.530.000 b. Jasa Pelayanan 7.488.000 7.488.000 9,152.000 9.152.000 9.152.000 c. Jasa Anestesi 2.995.000 2.995.000 3.661.000 3.661.000 3.827.000 Jumlah 18.283.000 19.063.000 22.173.000 22.953.000 23.509.000 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 8.400.000 9.240.000 10.080.000 10.920.000 11.340.000 b. Jasa Pelavanan 7.524.000 7.524.000 9.196.000 9.196.000 9.196.000 c. Jasa Anestesi 3.010.000 3.010.000 3.678.000 3.678.000 3.846.000 Jumlah 18.934.000 19.774.000 22.954.000 23.794.000 24.382.000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 9.000.000 9.900.000 10.800.000 11.700.000 12.150.000 b. Jasa Pelayanan 8,100.000 8,100,000 9,900,000 9,900.000 9,900.000 c. Jasa Anestesi 3.240.000 3.240.000 3.960.000 3.960.000 3.960.000 Jumlah 20.340.000 21.240.000 24.660.000 25.560.000 26.010.000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 9.100.000 10.010.000 10.920.000 11.830.000 12.285.000 b. Jasa Pelavanan 9.000.000 9.000.000 11.000.000 11.000.000 11.000.000 c. Jasa Anestesi 3.600.000 3.600.000 4.400.000 4.400.000 4.400.000 Jumlah 21.700.000 22.610.000 26.320.000 27.230.000 27.685.000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 10.500.000 11.550.000 12.600.000 13.650.000 14.175.000 b. Jasa Pelavanan 9.900.000 9.900.000 11.880.000 11.880.000 14.969.000 c. Jasa Anestesi 3.960.000 3.960.000 4.752.000 4.752.000 4.838.000 Jumlah 24.360.000 25.410.000 29.232.000 30.282.000 33.982.000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 10.800.000 11.880.000 12.960.000 14.040.000 14.580.000 b. Jasa Pelavanan 10.368.000 n r s e s n o u T3.271.001T 13.271.000 13.945.000 c. Jasa Anestesi 3.684.000 3.684.000 5.308.000 5.308.400 5.578.000 Jumlah 24.852.000 25.932.000 31.539.000 32.619.400 34.103.000 keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator diberikan jasa pelayanan 15% dari jasa pelayanan operator. Tabe! 4.1.1 Tarif pelayanan tindakan medik operatif (SF 2) Klasiflkasi KELAS PERAWATAN Tindakan K LSH K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Tindakan Medik O teratif Kecil Operas! Keci! 1 a. Jasa Sarana 300.000 330.000 360,000 390,000 405.000 b. Jasa Pelavanan 230,000 230,000 331,000 331.000 331.000 c. Jasa Anestesi 92,000 92,000 132.000 132,000 139.000 Jumlah 622,000 652.000 823,000 853,000 875.000

91 Operas! Kecil n a. JasaSarana 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. JasaPelayanan 256,000 256.000 368,000 368,000 368,000 c. Jasa Anestesi 103,000 103,000 147,000 147,000 155,000 Jumlah 709,000 744,000 935,000 970,000 996,000 Operas! Kecil HI a. JasaSarana 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. Jasa Pelayanan 320,000 320,000 461,000 461,000 461,000 c. Jasa Anestesi 128,000 128,000 184,000 184,000 194,000 J w 1a b 798.000 833,000 1,065,000 1,100,000 1,128,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedan Operas! Sedang 1 a. JasaSarana 500,000 525,000 550,000 575,000 600,000 b. JasaPelayanan 384,000 384,000 507,000 507,000 532,000 c. Jasa Anestesi 192,000 192,000 253,500 253.500 266,000 Jumlah 1,076,000 1,101,000 1,310,500 1,335,500 1,398,000 Operas! Sedang n a. Jasa Sarana 570,000 627,000 684,000 741,000 770,000 b. JasaPelayanan 651,000 651,000 859,000 859,000 960.000 c. Jasa Anestesi 325,500 325,500 429,500 429,500 480,000 Jumlah 1,546,500 1,603,500 1,972,500 2,029,500 2,210,000 Operas! Sedang m a. Jasa Sarana 750,000 825,000 900,000 975,000 1,013,000 b. Jasa Pelayanan 798,000 798,000 1,054,000 1,054,000 1,180,000 c. Jasa Anestesi 399,000 399,000 527,000 527,000 590,000 Jumlah 1,947,000 2,022,000 2,481,000 2,556,000 2,783,000 3 Tindakan Medik Operatif Besar Operas! Besar 1 a. Jasa Sarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1,913.000 1,913,000 1,913,000 c. Jasa Anestesi 664.000 664,000 956.500... 956,500... 956,500 Jumlah 3,392,000 3,532,000 4,549,500 4,689,500 4,759,500 Operas! Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan 1.376.000 1,376.000 1.981.000 1.981.000 1,981.000 c. Jasa Anestesi 688,000 688,000 990.500 990,500 990.500 Jumlah 3,664,000 3,824,000 4,891,500 5,051,500 5,131,500 Operas! Besar III a. Jasa Sarana 1,690,000 1,859,000 2,028,000 2,197,000 2,282.000 b. Jasa Pelayanan 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2,074,000 2.074.000 c. Jasa Anestesi 720,000 720,000 1,037,000 1,037,000 1,037,000 Jumlah 3,850,000 4,019,000 5,139.000 5.308,000 5.393.000 4 Tindakan Operas! Khusus Operas! Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelayanan 2.080.000 2,080.000 2.995.000 2.995.000 3.250.000 c. Jasa Anestesi 1,040,000 1,040,000 1,497,500 1,497,500 1,625,000 Jumlah 5,620,000 5,870,000 7,492,500 7,742,500 8,250,000

92 1. Kelompok 1 a. JasaSarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelayanan 2,560,000 2,560,000 3,686,000 3,686,000 3,950,000 c. Jasa Anestesi 1,280,000 1,280,000 1,843,000 1,843,000 1,975,000 Jumlah 6,840,000 7,140,000 9,129,000 9,429,000 9,975,000 2. Kelompok 2 a. JasaSarana 3,800,000 4,180,000 4,560,000 4,940,000 5,130,000 b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677,000 4,677,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 1,624,000 1,624,000 2,338,500 2,338,500 2,525,000 Jumlah 8,672,000 9,052,000 11,575,500 11,955,500 12,705,000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400,000 4,800,000 5,200,000 5,400,000 b. Jasa Pelayanan 3,360,000 3,360,000 4,838,000 4,838,000 5,250,000 c. Jasa Anestesi 1,680,000 1,680,000 2,419,000 2,419,000 2,625,000 Jumlah 9,040,000 9,440,000 12,057,000 12,457,000 13,275,000 4. Kelompok 4 a. JasaSarana 4,500,000 4,950,000 5,400,000 5,850,000 6,075,000 b. Jasa Pelayanan 3,600,000 3,600,000 4,320,000 4,320,000 5,600,000 c. Jasa Anestesi 1,800,000 1,800,000 2,160,000 2,160,000 2,800,000 Jumlah 9,900,000 10,350,000 11,880,000 12,330,000 14,475,000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4,700,000 5,170,000 5,640,000 6,110,000 6,345,000 b. Jasa Pelayanan 3,840,000 3,840,000 5,530,000 5,530,000 5,950,000 c. Jasa Anestesi 1,920,000 1,920,000 2,765,000 2,765,000 2,975,000 Jumlah 10,460,000 10,930,000 13,935,000 14,405,000 15,270,000 6. Kelompok 6 a.j asas a ra n a 4,800,000 5,280,000 5,760,000 6,240,000 6,480,000 b. Jasa Pelayanan 4,200,000 4,200,000 5,040,000 5,040,000 6,500,000 c. Jasa Anestesi 2,100,000 2,100,000 2,520,000 2,520,000 3,250,000 Jumlah 11,100,000 11,580,000 13,320,000 13,800,000 16,230,000 Operas! Khusus 1. Kelompok 1 a. JasaSarana 5,100,000 5,610,000 6,120,000 6,630,000 6,885,000 b. Jasa Pelayanan 4,352,000 4,352,000 6,266,000 6,266,000 6,800,000 c. Jasa Anestesi 2,176,000 2,176,000 3,133,000 3,133,000 3,400,000 Jumlah 11,628,000 12,138,000 15,519,000 16,029,000 17,085,000 2. Kelompok 2 a.j asas a ra n a 5,500,000 6,050,000 6,600,000 7,150,000 7,425,000 b. Jasa Pelayanan 4,616,000 4,616,000 6,647,000 6,647,000 7,200,000 c. Jasa Anestesi 2,308,000 2,308,000 3,323,500 3,323,500 3,600,000 Jumlah 12,424,000 12,974,000 16,570,500 17,120,500 18,225,000 3* Kelompok 3 a.j asas a ra n a 6,000,000 6,600,000 7,200,000 7,800,000 8,100,000 b. Jasa Pelayanan 5,120,000 5,120,000 7,373,000 7,373,000 7,950,000 c. Jasa Anestesi 2,560,000 2,560,000 3,686,500 3,686,500 3,975,000 Jumlah 13,680,000 14,280,000 18,259,500 18,859,500 20,025,000 4. Kelompok 4 a.j asas a ra n a 6,300,000 6,930,000 7,560,000 8,190,000 8,505,000 b. Jasa Pelayanan 5,440,000 5,440,000 7,834,000 7,834,000 8,475,000 c. Jasa Anestesi 2,720,000 2,720,000 3,917,000 3,917,000 4,237,500 Jumlah 14,460,000 15,090,000 19,311,000 19,941,000 21,217,500 5. Kelompok 5 a.j asas a ra n a 6,600,000 7,260,000 7,920,000 8,580,000 8,910,000 b. Jasa Pelayanan 5,632,000 5,632,000 8,110,000 8,110,000 8,800,000 c. Jasa Anestesi 2,816,000 2,816,000 4,055,000 4.055,000 4,400,000 Jumlah 15,048,000 15,708,000 20,085,000 207745,000 ^ 22,110,000

6. Kelompok 6 93 a. Jasa Sarana 7,200,000 7,920,000 8,640,000 9,360,000 9,720,000 b. Jasa Pelayanan 6,400,000 6,400,000 7,680,000 7,680,000 7,680,000 c. Jasa Anestesi 3,200,000 3,200,000 3,840,000 3,840,000 3,840,000 J u m 1a h 16,800,000 17,520,000 20,160,000 20,880,000 21,240,000 Operas! Khmsus 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 7,800,000 8,580,000 9,360,000 10,140.000 10,530,000 b. Jasa Pelayanan 7,488,000 7,488,000 9,152,000 9,152,000 9,152,000 c. Jasa Anestesi 3,744,000 3,744,000 4,576,000 4,576,000 4,576,000 J u m 1a h 19,032,000 19,812,000 23,088,000 23,868,000 24,258,000 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 8,400,000 9,240,000 10,080,000 10,920,000 11,340,000 b. Jasa Pelayanan 7,524,000 7,524,000 9,196,000 9,196,000 9,196,000 c. Jasa Anestesi 3,762,000 3,762,000 4,598,000 4,598,000 4,598,000 J u m 1a h 19,686,000 20,526,000 23,874,000 24,714,000 25,134,000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 9,000,000 9,900,000 10,800,000 11,700,000 12,150,000 b. Jasa Pelayanan 8,100,000 8,100,000 9,900,000 9,900,000 9,900,000 c. Jasa Anestesi 4,050,000 4,050,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 J u m 1a h 21,150,000 22,050,000 25,650,000 26,550,000 27,000,000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 9,100,000 10,010,000 10,920,000 11,830,000 12,285,000 b. Jasa Pelayanan 9,000,000 9,000,000 11,000,000 11,000,000 11,000,000 c. Jasa Anestesi 4,500,000 4,500,000 5,500,000 5,500,000 5,500,000 J u m 1a h 22,600,000 23,510,000 27,420,000 28,330,000 28,785,000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 10,500,000 11,550,000 12,600,000 13,650,000 14,175,000 b. Jasa Pelayanan 9,900,000 9,900,000 11,880,000 11,880,000 14,969,000 c. Jasa Anestesi 4,950,000 4,950,000 5,940,000 5,940,000 7,484,500 J u m 1a h 25,350,000 26,400,000 30,420,000 31,470,000 36,628,500 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 10,800,000 11,880,000 12,960,000 14,040,000 14,580,000 b. Jasa Pelayanan 10,368,000 10,368,000 13,271,000 13,271,000 13,945,000 c. Jasa Anestesi 5,184,000 5,184,000 6,635,500 6,635,500 6,972,500 J u m 1a h 27,432,000, 32,866,500 33.946.500 35.497.500 keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator diberikan jasa pelayanan 15% dari jasa pelayanan operator. Tabel 4.1.2 Tarif pelayanan tindakan medik operatif (8F 3) Klasiflkasi Tindakan K]ELAS PERAWA1rAN KLSI1 KLSI KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Tindakan Medik O teratif Kecil Operaai Kecil 1 a. Jasa Sarana 300,000 330,000 360,000 390,000 405,000 b. Jasa Pelayanan 230,000 230,000 331,000 331,000 331,000 c. Jasa Anestesi 92,000 92,000 132,000 132,000 139,000 J u m 1a h 622,000 652,000 823,000 853.000 875,000 Operaai Kecil 11 a. Jasa Sarana 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. Jasa Pelayanan 256.000 256.000 368,000.. 368,000 368,000 c. Jasa Anestesi 103,000 103,000 147,000... 147,000 155,000 J u m 1a h 709,000 744,000 935,000 970,000 996,000

94 Operasi Kecii III a. JasaSarana 350,000 385,000 420,000 455,000 473,000 b. Jasa Pelayanan 320,000 320,000 461,000 461,000 461,000 c. Jasa Anestesi 128,000 128,000 184,000 184,000 194,000 Jumlah 798,000 833,000 1,065,000 1,100,000 1,128,000 2 Tindakan Medik Operatif Sedan; r Operasi Sedang 1 a. JasaSarana 500,000 525,000 550,000 575,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 384,000 384,000 507,000 507,000 532,000 c. Jasa Anestesi 307,000 307,000 405,000 405,000 425,000 Jumlah 1,191,000 1,216,000 1,462,000 1,487,000 1,557,000 Operasi Sedang H a. Jasa Sarana 570,000 627,000 684,000 741,000 770,000 b. Jasa Pelayanan 651,000 651,000 859,000 859,000 960,000 c. Jasa Anestesi 521,000 521,000 687,000 687,000 768,000 Jumlah 1,742,000 1,799,000 2,230,000 2,287,000 2,498,000 Operasi Sedang HI a. Jasa Sarana 750,000 825,000 900,000 975.000 1,013,000 b. Jasa Pelayanan 798,000 798,000 1,054,000 1,054,000 1,180,000 c. Jasa Anestesi 638,400 638,400 843,000 843,200 944,000 Jumlah 2,186,400 2,261,400 2,797.000 2,872,200 3,137,000.....,... 3 Tindakan Medik O peratif Besar - - - -- Operasi Besar 1 a. Jasa Sarana 1,400,000 1,540,000 1,680,000 1,820,000 1,890,000 b. Jasa Pelayanan 1,328,000 1,328,000 1,913,000 1,913,000 1,913,000 c. Jasa Anestesi 1,062,500 1,062,500 1,530,000 1.530.000 1.607.000 Jumlah 3,790,500 3,930,500 5,123,000 5,263,000 5,410.000 Operasi Besar n a. Jasa Sarana 1,600,000 1,760,000 1,920,000 2,080,000 2,160,000 b. Jasa Pelayanan 1,376,000 1,376,000 1,981,000 1,981,000 1,981,000 c. Jasa Anestesi 1,101,000 1,101,000 1,585,000 1,585,000 1,743,000 Jumlah 4,077,000 4,237,000 5,486,000 5,646,000 5,884,000 Operasi Besar m a. Jasa Sarana 1,690,000 1,859,000 2,028,000 2.197.000 2,282,000 b. Jasa Pelayanan 1,440,000 1,440,000 2,074,000 2,074.000 2,074,000 c. Jasa Anestesi 1,152,000 1,152,000 1,659,000 1,659,000 1,825,000 Jumlah 4,282,000 4,451,000 5,761,000 5,930,000 6,181,000 4 Tindakan Operasi Khusus Operasi Khusus 1 a. Jasa Sarana 2,500,000 2,750,000 3,000,000 3,250,000 3,375,000 b. Jasa Pelayanan 2,080,000 2,080,000 2,995,000 2.995.000 3,250,000 c. Jasa Anestesi 1,664,000 1,664,000 2,396,000 2,396,000 2,600,000 Jumlah 6,244,000 6,494,000 8,391,000 8,641,000 9,225,000 Operasi Khusus n 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 3,000,000 3,300,000 3,600,000 3,900,000 4,050,000 b. Jasa Pelayanan 2,560,000 2,560,000 3,686,000 3,686,000 3,950,000 c. Jasa Anestesi 2,048,000 2,048,000 2,949,000 2,949,000 3,160,000 Jumlah 7,608,000 7,908,000 10,235,000 10,535,000 11,160,000

95 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 3,800.000 4.180.000 4,560,000 4.940.000 5.130.000 b. Jasa Pelayanan 3,248,000 3,248,000 4,677,000 4,677,000 5,050,000 c. Jasa Anestesi 2,598,000 2,598,000 3,741,500 3,741,500 4,040,000 Jumlah 9,646,000 10,026.000 12,978.500 13,358,500 14,220,000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 4,000,000 4,400,000 4.800.000 5.200.000 5,400.000 b. Jasa Pelayanan 3,360,000 3,360,000 4.838,000 4,838.000 5.250.000 c. Jasa Anestesi 2,688,000 2,688,000 3.870.000 3.870.000 4.200.000 Jumlah 10,048,000 10,448,000 13,508.000 13,908.000 14,850.000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 4,500,000 4.950.000 5.400.000 5.850.000 6,075,000 b. Jasa Pelayanan 3,600.000 3.600.000 4.320.000 4.320.000 5.600.000 c. Jasa Anestesi 2,880,000 2,880,000 4,147,000 4,147,000 4,480,000 Jumlah 10,980,000 11,430,000 13,867.000 14.317.000 16.155.000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 4,700,000 5.170.000 5,640,000 6.110.000 6,345.000 b. Jasa Pelayanan 3,840.000 3,840,000 5,530.000 5.530.000 5.950.000 c. Jasa Anestesi 3,072,000 3,072,000 4,424.000 4,424.000 4.760.000 Jumlah 11,612.000 12,082,000 15,594.000 16,064.000 17.055.000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 4,800,000 5,280,000 5,760.000 6.240.000 6.480.000 b. Jasa Pelayanan 4,200.000 4.200.000 5.040.000 5.040.000 6.500.000 c. Jasa Anestesi 3,360.000 3,360.000 4.838.000 4.838.000 5.200.000 Jumlah 12,360.000 12,840,000 15.638.000 16.118.000 18,180.000 Operas! Khusms 1. Kelompok 1 a. Jasa Sarana 5,100,000 5,610,000 6.120.000 6.630.000 6,885.000 b. Jasa Pelayanan 4,352.000 4.352.000 6.266.000 6.266.000 6.800,000 c. Jasa Anestesi 3.481.500 3.481.500 5.013.000 5.013.000 5.440.000 Jumlah 12.933,500.13,443,500 17.399.000 17.909.000 19.125.000 2. Kelompok 2 a. Jasa Sarana 5.500.000 6,050.000 6.600.000 7.150.000 7,425.000 b. Jasa Pelayanan 4.616.000 4,616.000 6.647.000 6.647.000 7.200.000 c. Jasa Anestesi 3.693,000 3.693.000 5.317.500 5.317.500 5.760.000 Jumlah 13,809.000 14,359.000 18.564.500 19.114.500 20.385.000 3. Kelompok 3 a. Jasa Sarana 6,000.000 6.600.000 7.200.000 7.800.000 8,100.000 b. Jasa Pelayanan 5,120.000 5,120.000 7.373.000 7.373.000 7,950,000 c. Jasa Anestesi 4,096.000 4.096.000 5,898.000 5.898.000 6.360.000 Jumlah 15,216.000 15.816.000 20,471.000 21.071.000 22,410.000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 6,300.000 6,930.000 7.560.000 8.190.000 8.505.000 b. Jasa Pelayanan 5,440.000 5,440.000 7.834.000 7.834.000 8.475.000 c. Jasa Anestesi 4.352.000 4.352.000 6,267,000 6.267.000 6,780.000 Jumlah 16.092.000 16.722.000 21.661.000 22.291.000 23.760.000 5 Kelompok 5 a. Jasa Sarana 6.600,000 7,260.000 7.920.000 8.580.000 8.910,000 b. Jasa Pelayanan 5,632,000 5,632.000 8,110.000 8.110.000 8,800.000 c. Jasa Anestesi 4,505,000 4,505,000 6,488.000 6.488.000 7,040.000 Jumlah 16,737.000 17.397.000 22.518.000 23.178.000 24,750.000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 7.200,000 7,920,000 8,640.000 9.360.000 9,720,000 b. Jasa Pelayanan 6.400.000 6.400.000 7,680,000 9.216.000 9.216.000 c. Jasa Anestesi 5,120.000 5,120,000 7,373,000 7.373.000 7.741.500 Jumlah 18.720.000 19.440.000 23.693.000 25.949.000 26.677.500

96 Operasi Khnsns 1. Kelompok 1 a. JasaSarana 7.800.000 8.580.000 9.360.000 10.140.000 10.530.000 b. Jasa Pelavanan 7.488.000 7.488.000 9.152.000 9.152.000 9.152.000 c. Jasa Anestesi 5.990.000 5.990.000 7.321.500 7.321.500 7.654.000 Juinlah 21.278.000 22.058.000 25.833.500 26.613.500 27.336.000 2. Kelomook 2 a. Jasa Sarana 8.400.000 9.240.000 10.080.000 10.920.000 11.340.000 b. Jasa Pelavanan 7.524.000 7.524.000 9.196.000 9.196.000.. 9.196.000 c. Jasa Anestesi 6.019.000 6.019.000 7.357.000 7.357.000 7.691.000 Jumlah 21.943.000 22.783.000 26.633.000 27.473.000 28.227.000 3. Kelompok 3 a. JasaSarana 9.000.000 9.900.000 10.800.000 11.700.000 12.150.000 b. Jasa Pelavanan 8.100.000 8.100.000 9.900.000 9.900.000 9.900.000 c. Jasa Anestesi 6.480.000 6.480.000 7.920.000 7.920.000 7.920.000 Jumlah 23.580.000 24.480.000 28.620.000 29.520.000 29.970.000 4. Kelompok 4 a. Jasa Sarana 9.100.000 10.010.000 10.920.000 11.830.000 12.285.000 b. Jasa Pelavanan 9.000.000 9.000.000 11.000.000 11.000.000 11.000.000 c. Jasa Anestesi 7.200.000 7.200.000 8.800.000 8.800.000 8.800.000 Jumlah 25.300.000 26.210.000 30.720.000 31.630.000 32.085.000 5. Kelompok 5 a. Jasa Sarana 10.500.000 11.550.000 12.600.000 13.650.000 14.175.000 b. Jasa Pelavanan 9.900.000 9.900.000 11.880.000 11.880.000 14.967.000 c. Jasa Anestesi 7.920.000 7.920.000 11.405.000 11.405.000 11.975.000 Jumlah 28.320.000 29.370.000 35.885.000 36.935.000 41.117.000 6. Kelompok 6 a. Jasa Sarana 10.800.000 11.880.000 12.960.000 14.040.000 14.580.000 b. Jasa Pelavanan 10.368.000 10.368.000 13.271.000 13.271.000 13.945.000 c. Jasa Anestesi 8.294.000 8.294.000 10.617.000 10.617.000 11.156.000 J u m 1a h 29.462.000 30.542.000 36.848.000 37.928.000 39.681.000 keterangan : Jasa Dokter Spesialis Non Operator dibenkan jasa pelayanan 15% dan jasa pelavanan operator. --------------------------------------------- Tabel 4.2. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Klasifikasi No. KBLAS PERAWATAN Tindakan K LSH KLS 1! KLS VIP 1 KLS VIP 2! KLS W I P 1 Tindakan Medik ion Operatif Sederhana 1. Non Operatif Sederhana 1 a. Jasa Sarana 27,000 28,000 29,000 31,000 31,000 b. Jasa Pelavanan 20,000 20,000 24,000 24,000 26,000 Jomlah 47,000 48,000 53,000 55,000 57,000 2. Non Operatif Se derhana n a. Jasa Sarana 45,000 47,000 49,000 53,000 53,000 b. Jasa Pelavanan 33,000 33,000 39,000 39,000 44,000 J u m l a h 78,000 80,000 88,000 92,000 97,000 3. Non Operatif Sederhana HI a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 70,000 70,000 b. Jasa Pelavanan 44,000 44,000 53,000 53.000 58.000 Jumlah 104,000 107,000 119,000 123,000 128,000 4. Non Operatif Sederhana IV a. Jasa Sarana 72,000 76,000 80,000 86,000 86,000 b. Jasa Pelavanan 53,000 53,000 64,000 64,000 71,000 Jumlah 125,000 129,000 144,000 150,000 157,000

97 5. Non Operatif Sederhana V a. Jasa Sarana 84.000 88.000 92.000 98.000 98.000 b. Jasa Pelavanan 62.000 62.000 75.000 75.000 85.000 J u m 1a h 146.000 150.000 167.000 173.000 183.000 2 Tindahan Medik Non Operatif 1. Non Operatif Kecil 1 a. Jasa Sarana 90.000 94.000 99.000 106.000 106.000 b. Jasa Pelavanan 66.000 66.000 80.000 80.000 90.000 J u m 1a h 156.000 160.000 179.000 186.000 196.000 2. Non Operatif Kecil H a. Jasa Sarana 96.000 100.000 105.000 110.000 110.000 b. Jasa Pelavanan 70.000 70.000 85.000 85.000 95.000 J u m 1a h 166.000 170.000 190.000 195.000 205.000 3. Non Operatif Kecil III a. Jasa Sarana 102.000 107.000 112.000 118.000 118.000 b. Jasa Pelavanan 75.000 75.000 90.000 90.000 100.000 J u m 1a h...... 177:000 182.000 4. Non Operatif Kecil IV 202.000 208.000 218.000 a. Jasa Sarana 108.000 113.000 119.000 127.000 127.000 b. Jasa Pelavanan 79.000 79.000 96.000 96.000 107.000 J u m 1a h 187.000 192.000 5. Non Operatif Keen V 215.000 223.000 234.000 a. Jasa Sarana 114.000 120.000 126.000 135.000 135.000 b. Jasa Pelavanan 84.000 84.000 101.000 101.000 114.000 J u m 1a h 198.000 204.000 227.000 236.000 249.000 6. Non Operatif Kecil VI a. Jasa Sarana 120.000 126.000 132.000 141.000 141.000 b. Jasa Pelavanan 88.000 88.000 107.000 107.000 112.350 J u m 1a h 208.000 214.000 239.000 248.000 253.350 3 Tindahan Medik Non Operatif 1. Non Operatif Sedang 1 a. Jasa Sarana 126.000 132.000 139.000 148.000 148.000 b. Jasa Pelavanan 92.000 92.000 111.000 111.000 116.550 Jumlah 218.000 224.000 250.000 259.000 264.550 2. Non Operatif Sedang n a. Jasa Sarana 132.000 139.000 146.000 158.000 158.000 b. Jasa Pelavanan 97.000 97.000 118.000 118.000 132.000 Jumlah 229.000 236.000 264.000 276.000 290.000 3. Non Operatif Sedang m a. Jasa Sarana 138.000 145.000 152.000 164.000 164.000 b. Jasa Pelavanan 101.000 101.000 122.000 122.000 137.000 Jumlah 239.000 246.000 274.000 286.000 301.000 4. Non Operatif Sedang IV a. Jasa Sarana 144.000 151.000 158.000 170.000 170.000 b. Jasa Pelavanan 105.000 105.000 126.000 126.000 141.000 Jumlah 249.000 256.000 284.000 296.000 311.000 5. Non Operatif Sedang V a. Jasa Sarana 150.000 157.000 165.000 177.000 177.000 b. Jasa Pelavanan 110.000 110.000 133.000 133.000 149.000 J u m l a h 260.000 267.000 298.000 310.000 326.000 6. Non Operatif Sedang VI a. Jasa Sarana 156.000 164.000 172.000 185.000 185.000 b. Jasa Pelavanan 114.000 114.000 137.000 137.000 154.000 Jumlah 270.000 278.000 309.000 322.000 339.000 4 Tindahan Medik H n Operatif Besar 1. Non Operatif Besar 1 a. Jasa Sarana 160.000 168.000 176.000 199.000 199,000 Jasa Pelavanan 121.000 121.000 146.000.. 146,000 164.000 J u m Fa h 281,000 289.000 322JD00 ] 345.000 363.000

2. Non Operatif Besar 11 98 a. Jasa Sarana 166,000 174,000 183,000 197,000 197,000 b. Jasa Pelayanan 125,000 125,000 151,000 151,000 170,000 Junilah 291,000 299,000 334,000 348,000 367,000 3. Non Operatif Besar m a. Jasa Sarana 172,000 181,000 190,000 205,000 205,000 b. Jasa Pelayanan 130,000 130,000 157,000 157,000 176,000 Junilah 302,000 311,000 347,000 362,000 381,000 4. Non Operatif Besar IV a. Jasa Sarana 178,000 187,000 196,000 210,000 210,000 b. Jasa Pelayanan 134,000 134,000 162,000 162,000 183,000 Junilah 312,000 321,000 358,000 372,000 393,000 5. Non Operatif Besar V a. Jasa Sarana 184,000 193,000 203,000 218,000 218,000 b. Jasa Pelayanan 139,000 139,000 168,000 168,000 190,000 Jumlah 323,000 332,000 371,000 386,000 408,000 5 Tindahan Medih Non Operatif Khnsns 1. Non Operatif Khnsns 1 a. Jasa Sarana 240,000 252,000 265,000 286,000 286,000 b. Jasa Pelayanan 176,000 176,000 213,000 213,000 240,000 Junilah 416,000 428,000 478,000 499,000 526,000 2. Non Operatif Khnsns U a. Jasa Sarana 255,000 268,000 281,000 301,000 301,000 b. Jasa Pelayanan 187,000 187,000 226,000 226,000 256,000 Junilah 442,000 455,000 507,000 527,000 557,000 6 Tindahan Medih Non Operatif Canggih 1. Non Operatif Canggih 1 a. Jasa Sarana 720,000 756,000 794,000 860,000 860,000 b. Jasa Pelayanan 198,000 198,000 240,000 240,000 270,000 Junilah 918,000 954,000 1,034,000 1,100,000 1,130,000 2. Non Operatif Canggih n a. Jasa Sarana 810,000 850,000 892,000 970,000 970,000 b. Jasa Pelayanan 616,000 616,000 746,000 746,000 841,000 Junilah 1,426,000 1,466,000 1,638,000 1,716,000 1,811,000 3. Non Operatif Canggih HI a. Jasa Sarana 960,000 1,008,000 1,058,000 1,140,000 1,140,000 b. Jasa Pelayanan 704,000 704,000 851,000 851,000 960,000 Junilah 1,664,000 1,712,000 1,909,000 1,991,000 2,100,000 4. Non Operatif Canggih IV a. Jasa Sarana 1,080,000 1,134,000 1,190,000 1,290,000 1,354,500 b. Jasa Pelayanan 792,000 792,000 958,000 958,000 1,080,000 J u n i l a h 1,872,000 1,926,000 2,148,000 2,248,000 1 2,434,500

Tabel 4.3. Tarif Pelayanan Tindakan Medik CMgi dan Mnlut 99 Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP Tindakan Kecil 1 Pengobatan a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 8,000 8,000 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 6,500 2 Solux/ Junilah 10,500 11,000 11,950 12,950 14,500 a. Jasa Sarana 12,000 12,500 13,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 9,500 9,500 11,500 11,500 6,500 3 Open Bur/ Jumlah 21,500 22,000 24,500 25,500 20,500 a. Jasa Sarana 12,000 12,500 13,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 9,500 9,500 11,500 11,500 13,000 4 Bongkar Junilah 21,500 22,000 24,500 25,500 27,000 a. Jasa Sarana 15,000 16,000 16,500 18,000 18,000 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah 27,000 28,000 31,000 32,500 35,000 5 TKF/Arsen/ a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 7,500 7,500 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 6,500 Junilah 10,500 11,000 11,950 12,450 14,000 6 CHKM/ Cresophen a. Jasa Sarana 6,000 6,500 7,000 7,500 7,500 b. Jasa Pelayanan 5,000 5,000 6,000 6,000 7,000 Junilah 11,000 11,500 13,000 13,500 14,500 7 Pulp Capping a. Jasa Sarana 9,000 9,500 10,000 10,500 10,500 b. Jasa Pelayanan 7,000 7,000 8,000 8,000 9,500 Junilah 16,000 16,500 18,000 18,500 20,000 8 Pencabutan Gigi a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah lz7,00cr 27,750 31,000 32,000 34,500 9 aktivasi alat orto a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah 27,000 27,750 31,000 32,000 34,500 10 Dental X-ray a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12,000 14,500 14,500 17,000 Junilah 27.000 27.750 31.000 32,000 34.500 11 Cetak gigi a. Jasa Sarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 J u n i l a h 54,000 55,500 ] 62,000 64,000 69,000

100 12 Angkat Jahitan a. JasaSarana 12,000 16,000 16,500 18,000 18,000 b. Jasa Pelayanan 9,600 9,600 14,500 14,500 17,000 Jumlah 21,600 25,600 31,000 32,500 35,000 Tindahan Sedang 1 Bongkar Crown / a. JasaSarana 21,000 22,000 23,000 25,000 25,000 b. Jasa Pelayanan 17,000 17,000 21,000 21,000 24,000 2 Tumpatan Jumlah 38,000 39,000 44,000 46,000 49,000 a. JasaSarana 18,000 19,000 20,000 22,000 22,000 b. Jasa Pelayanan 14,500 14,500 17,500 17,500 20,000 Jumlah 32,500 33,500 37,500 39,500 42,000 3 Tumpatan Glass a. JasaSarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah 54,000 55,500 62,000 64,000 69,000 4 Tumpatan Glass a. JasaSarana 45,000 47,400 50,000 55,000 55,000 b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 44,000 44,000 51,000 Jumlah 81,000 83,400 94,000 99,000 106,000 5 Recementasi a. JasaSarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. Jasa Pelayanan 19,000 19,000 23,000 23,000... 26,000 6 Tumpatan Jumlah 43,000 44,200 49,000 51,000 54,000 a. JasaSarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. Jasa Pelayanan 31,000 31,000 35,000 35,000 36,750 7 Tumpatan Jumlah 67,000 69,000 75,000 79,000 80,750 a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78,000 78,000 b. Jasa Pelayanan 54,000 59,400 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119,000 127,500 136,500 143,000 153,000 8 Mahkota Jacket a. JasaSarana 165,000 173,250 182,000 200,000 200,000 b. Jasa Pelayanan 132,000 132,000 159,000 159,000 184,000 Jumlah 297,000 305,250 341,000 359,000 384,000 9 Pencabutan a. JasaSarana 21,000 22,000 23,000 25,000 25,000 b. Jasa Pelayanan 17,000 17,000 21,000 21,000 24,000 Jumlah 38,000 39,000 44,000 46,000 49,000 10 Pencabutan Dewasa Dengan Komplikasi a. JasaSarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah 54,000 55,500 62,000 64,000 69,000

101 11 Pembersihan Karang gigi/rahang a. JasaSarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. JasaPelayanan 19,000 19,000 23,000 23,000 26,000 Jumlah 43.000 44.200 49.000 51.000 54.000 12 Pengisian Pulpa Altar 1 a. Jasa Sarana 30,000 31,500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24.000 29.000 29,000 34,000 Jumlah 54.000 55.500 62.000 64.000 69.000 13 Pengisian Pulpa Akar Ganda a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108.000 111.000 121.000 127.000 135.000 14 Insisi Abses 1.0 a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78,000 78.000 b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119.000 122.100 136.500 143.000 153.000 15 Dry Socket a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. JasaPelayanan 28,000 28,000 30,800 33,880 38,000 Jumlah 64.000 66.000 70.800 77.880 82.000 16 Inlay/Onlay a. Jasa Sarana 110,000 115,500 122,000 130,000 130,000 b. Jasa Pelayanan 108,000 108,000 120,000 120,000 127,000 Jumlah 218.000 223.500 242.000 250.000 257.000 17 Mahkota Sementara a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66.000 72,000 72,000 b. JasaPelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63.000 Jumlah 108.000 111.000 121.000 127.000 135.000 18 Kontrol Alat Lepasan/Kunjung an a. Jasa Sarana 30,000 31.500 33,000 35,000 35,000 b. Jasa Pelayanan 24,000 24,000 29,000 29,000 34,000 Jumlah 54.000 55.500 62.000 64.000 69.000 19 Vital Pulpectomy akarganda a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40,000 44.000 44,000 b. Jasa Pelayanan 28,000 28,000 30,800 30,800 38,000 Jumlah 64.000 66.000 70.800 74.800 82.000 20 Vital Pulpectomy akar 1 a. Jasa Sarana 24,000 25,200 26,000 28,000 28,000 b. JasaPelayanan 19,000 19,000 23,000 23,000 26,000 Jumlah 43.000 44.200 49.000 51.000 54.000 21 Lepas Braket a. Jasa Sarana 85.000 90.000 94.500 104.000 104.000 b. Jasa Pelayanan 78,000 78,000 85,800 85,800 103,000 Jumlah 163.000 168.000 180.300 189.800 207.000 22 Ganti kawat/rahans a. Jasa Sarana 60.000 63.000 66.000 73.000 73.000 b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 42,000 42,000 48,000 Jumlah 96.000 99.000 108.000 115.000 121.000

23 GTL per Rahang: bahanakrilik + basis+ gigi 102 a. Jasa Sarana 300,000 315,000 330,000 360,000 360,000 b. Jasa Pelayanan 180,000 180,000 217,000 217,000 249,000 Jumlah 480,000 495,000 547,000 577,000 609,000 24 Alat orto lepasan /Rahang a. Jasa Sarana 200,000 210,000 220,000 240,000 240,000 b. Jasa Pelayanan 180,000 180,000 215,000 215,000 235,000 Jumlah 380,000 390,000 435,000 455,000 475,000 25 Alat orto lanjutan /Rahang a.j asa Sarana 150,000 160,000 168,000 180,000 180,000 b. Jasa Pelayanan 120,000 120,000 145.000 145,000 166,000 Jumlah 270,000 280,000 313,000 325,000 346,000 26 Space Maintener / Rahang a. Jasa Sarana 250,000 262,500 275.000 300,000 300,000 b. Jasa Pelayanan 240,000 240,000 270,000 270,000 290,000 Jumlah 490,000 502,500 545,000 570,000 590,000 27 Space Regainer/Rahang a. Jasa Sarana 250,000 262,500 275,000 300,000 300,000 b. Jasa Pelayanan 240,000 240.000 270.000 270.000 290,000 Jumlah 490,000 502,500 545,000 570.000 590,000 28 Heating (1-10 simdul} a. Jasa Sarana 15,000 15,750 16,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 12,000 12.000 14,500 14,500 17,000 Jumlah 27,000 27,750 31,000 29 Angkat K.wire 32,000 34.500 a. Jasa Sarana 42.000 45.000 48.000 52.000 52.000 b. Jasa Pelayanan 33,000 33,000 40.000 40,000 46.000 Jumlah 75,000 78,000 88,000 92.000 98,000 Tin(iakan Besar 1 Odontectomy Partial Impacted a. Jasa Sarana 190,000 200,000 210,000 225,000 225,000 b. Jasa Pelayanan 132.000 132,000 159.000 159,000 166.950 Jumlah 322.000 332,000 369.000 384,000 391,950 2 Odontectomy Full Impacted a.j asa Sarana 390,000 410,000 430,500 470,000 470.000 b. Jasa Pelayanan 132,000 132,000 145,200 145.200 184,000 Jumlah 522.000 542.000 575.700 615.200 654.000 3 Kuretase a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 72.000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108,000 111,000 121,000 127,000 135,000 4 Operculectomy a.j a sa Sarana 60,000 63,000 66,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108,000 111,000 121,000 127,000 135,000

103 5 Gingivectomy a. JasaSarana 60,000 63,000 67,000 72,000 72,000 b. Jasa Pelayanan 42,000 42,000 50,000 50,000 57,000 Jumlah 102,000 105,000 117,000 122,000 129,000 6 Insisi Abses E.O a. JasaSarana 120,000 126,000 133,000 146,000 153,300 b. Jasa Pelayanan 108,000 108,000 130,000 130,000 141,000 Jumlah 228,000 234,000 263,000 276,000 294,300 7 Alveolectomy / Resio ---------------- a. Jasa Sarana 90,000... 1^5300. 100,000 110,000 110,000 b. Jasa Pelayanan 72,000 72,000 85,000 85,000 97,000 Jumlah 162,000 167,000 185,000 195,000 207,000 8 Operasi Epulis a. JasaSarana 65,000 68,100 71,500 78.000 78.000 b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119,000 122,100 136,500 143,000 153,000 9 Operasi Mucocele a. Jasa Sarana 65,000 68,100 71,500 78,000 78,000 b. Jasa Pelayanan 54,000 54,000 65,000 65,000 75,000 Jumlah 119,000 122,100 136,500 143,000 153,000 10 GtsLepasan Akrilik/Rahang a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,150 69.458 72.930 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 52,800 52,800 55,440 Jumlah 108,000 111,000 118,950 122,258 128,370 11 Reparasi Protesa Patah a. Jasa Sarana 60,000 63,000 66,000 72.000 72,000 b. Jasa Pelayanan 48,000 48,000 55,000 55,000 63,000 Jumlah 108,000 111,000 121,000 127,000 135.000 12 Bridge Akrilic per unit a. Jasa Sarana 85,000 90,000 94,500 104,000 104,000 b. Jasa Pelayanan 78,000 78,000 85,800 85,800 103,000 Jumlah 163,000 168,000 180,300 189,800 207,000 13 Splinting per gigi a. Jasa Sarana 36,000 38,000 40,000 44,000 44,000 b. Jasa Pelayanan 28,000 28,000 30.800 30,800 38.000 Jumlah 64,000 66,000 70,800 74,800 82,000 14 Rebasing Protesa full denture a. Jasa Sarana 150,000 160,000 168,000 180,000 180,000 b. Jasa Pelayanan 120,000 120,000 145,000 145,000 166,000 Jumlah 270,000 280,000 313,000 325,000 346,000 15 Menambah gigi 1 ( gigibelisendiril a. Jasa Sarana 40,000 42,000 44,000 48,000 48,000 b. Jasa Pelayanan 30,000 30,000 36,000 36,000 41,000 Jumlah j 70,000 72,000 80,000 84,000 89,000

104 16 Jacket Akrilic (Giai beli sendiri) a. Jasa Sarana 110,000 115,500 122,000 130,000 130,000 b. Jasa Pelayanan 108,000 108,000 120,000 120,000 127,000 Jumlah 218,000 223,500 242,000 250,000 257,000 17 Bridge Akrilic (Gigi beli sendiri) a. Jasa Sarana 110,000 115,500 122,000 130,000 130,000 b. Jasa Pelayanan 108,000 108,000 120,000 120,000 127,000 Jumlah 218.000 223,500 242,000 250.000 257,000 18 GTLLepasan/ Full Denture a. Jasa Sarana 650,000 682,000 716,000 789,000 789,000 b. Jasa Pelayanan 420,000 420,000 508,000 508,000 589,000 Jumlah 1.070,000 1.102,000 1,224,000 1,297,000 1,378,000 Tindahan Khusus 1 Alat Orto Cekat Rahang atas/rahang - hawah a. Jasa Sarana 2,000,000 2,100,000 2,205,000 2.410,000 2,410,000 b. Jasa Pelayanan 1,200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 3.200,000 3.300,000 3,525,000 3,730,000 4,086,000 2 Pasang Braket metal Rahang atas/rahang a. Jasa Sarana 2,000,000 2,100,000 2,205,000 2,410,000 2,410,000 b. Jasa Pelayanan 1,200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 3,200,000 3,300,000 3,525,000 3,730,000 4,086,000 3 Pasang Braket metal Rahang atas/rahang bawahtehnik Rffpr a. Jasa Sarana 1.500,000 1,575,000 1,653,000 1,800,000 1,800,000 b. Jasa Pelayanan 1.200,000 1,200,000 1,320,000 1,320,000 1,676,000 Jumlah 2,700,000 2,775,000 2,973,000 3,120,000 3,476,000 4 Anek Reseksi a. Jasa Sarana 110,000 115,500 122,000 130,000 130,000 b. Jasa Pelayanan 108,000 108,000 120,000 120,000 127,000 Jumlah 218,000 223,500 242,000 250,000 257,000 5 MahkotaPasak Inti a. Jasa Sarana 180,000 189,000 196,000 215,000 215,000 b. Jasa Pelayanan 144,000 144,000 174,000 174,000 200,000 Jumlah 324,000 333,000 370,000 389,000 415,000 Tin CanfPih 1 Bedah Minor a. Jasa Sarana 850,000 892,000 937,000 1.015.000 1.015,000 b. Jasa Pelayanan 660,000 660,000 798,000 798,000 920,000 Jumlah 1.510,000 1.552,000 1.735,000 1,813,000 1,935,000.. - -

105 Tabel 4.4. Tarif Pelayanan Anestesioiogi Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W IP Tindakan Kecil 1 Anestesi pd Pemeriksaan Radioloei a. Jasa Sarana 100,000 100,000 120,000 120,000 120,000 b. Jasa Pelayanan 158,000 158,000 191,000 191,000 191,000 J u m 1a h 258,000 258,000 311,000 311,000 311,000 2 Pemberian Sedasi a. Jasa Sarana 100,000 100,000 120,000 120,000 120,000 b. Jasa Pelayanan 158,000 158,000 191,000 191,000 191,000 J u m 1a h 258,000 258,000 311,000 311,000 311,000 Tindakan Sedang 1 Setting V entilator / Kali a. Jasa Sarana 140,000 140,000 168,000 168.000 168,000 b. Jasa Pelayanan 221,000 221,000 267,000 267,000 267,000 J u m 1a h 361,000 361,000 435,000 435,000 435,000 2 Pemasangan Arterial Line a. Jasa Sarana 140,000 140,000 168,000 168,000 168,000 b. Jasa Pelayanan 221,000 221,000 267,000 267,000 267,000 J u m 1a h 722,000 722,000 870,000 870,000 870,000 Tindakan Besar 1 Intubasi Endotrachea Dewasa a. Jasa Sarana 240,000 240,000 288,000 288,000 288,000 b. Jasa Pelayanan 378,000 378,000 458,000 458,000 458,000 J u m 1a h 618,000 618,000 746,000 746,000 746,000 2 Intubasi Endotrachea Bayi a. Jasa Sarana 280,000 280,000 280,000 336,000 336,000 b. Jasa Pelayanan 441,000 441,000 534,000 534,000 534,000 J u m 1a h 721,000 721,000 814,000 870,000 870,000 Tindakan Khusus 1 Pasang Kateter Vena Sentral a. Jasa Sarana 520,000 520,000 624,000 624,000 624,000 b. Jasa Pelayanan 819,000 819,000 991,000 991.000 991,000 J u m 1a h 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000 2 Pemasangan Tracheostomy Deruntaneous a. Jasa Sarana 520,000 520,000 624,000 624,000 624,000 b. Jasa Pelayanan 819,000 819,000 991,000 991,000 991,000 J u m 1a h 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000

3 Labour Analgesik Untuk Persalinan 106 a. Jasa Sarana 520,000 520,000 624,000 624,000 624,000 b. Jasa Pelavanan 819,000 819,000 991.000 991,000 991,000 Jumlah 1,339,000 1,339,000 1,615,000 1,615,000 1,615,000 Tabel 4.5. Tarif Pelayanan Kardiologi KELAS PERAWATAN Klasifikasi Tindahan KLS n KLS 1 KLS VIP 1 K L S V IP 2 KLS W IP a. Tindakan Kardiologi Sederhana 1. Sederhanal a. Jasa Sarana 48,000 48,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelavanan 35,000 35,000 43,000 43,000 43,000 Jumlah 83,000 83,000 101,000 101,000 101,000 2. Sederhana 11 a. Jasa Sarana 70,000 70,000 84.000 84,000 84,000 b. Jasa Pelavanan 110,000 110,000 133,000 133,000 133,000 Jumlah 180.000 180,000 217,000 217,000 217.000 b. Tindakan Kardiologi Kecil: 1. Keen 1 a. Jasa Sarana 270,000 270,000 324,000 324,000 324,000 b. Jasa Pelavanan 189,000 189,000 229,000 229,000 229,000 Jumlah 459,000 459,000 553,000 553,000 553,000 2. K ecn n a. Jasa Sarana 300,000 300,000 360,000 360,000 360,000 b. Jasa Pelayanan 210,000 210,000 254,000 254,000 254,000 Jumlah 510,000 510,000 614,000 614,000 614,000 c. Tindakan Kardiologi Sedang d --' 1. S edan gl a. Jasa Sarana 240,000 240,000 288,000 288,000 288,000 b. Jasa Pelavanan 378,000 378,000 458,000 458,000 458,000 Jumlah 618,000 618,000 746,000 746,000 746,000 2. Sedang11 a. Jasa Sarana 280,000 280,000 364,000 364,000 364,000 b. Jasa Pelavanan 441,000 441,000 534,000 534,000 534,000 Jumlah 721,000 721,000 898,000 898,000 898,000 Tindakan Kardiologi Besar 1. B eaarl a. Jasa Sarana 520.000 520,000 624,000 624,000 624,000 b. Jasa Pelavanan 819,000 819,000 991,000 991.000 991,000 Jumlah 1.339,000 1,339,000 1,615.000 1.615,000 1,615,000 2. Besar HI a. Jasa Sarana 600.000 600.000 720.000 720.000 720,000 b. Jasa Pelavanan 945,000 945,000 1.039,500 1,144,000 1.144,000 Jumlah 1.545,000 1,545,000 1,759,500 1.864,000 1.864,000

107 Tabel 4.6. Tarif Pelayanan Penyakit Kulit dan Kelamin Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Subcision kecil (<1C lesi) a. Jasa Sarana 170,000 170,000 204,000 204,000 204,000 b. Jasa Pelayanan 250,000 250,000 300,000 300,000 300,000 J u m 1a h 420,000 420,000 504,000 504,000 504,000 2 Subcision besar (>10 lesi) a. Jasa Sarana 335,000 335,000 402,000 402,000 402,000 b. Jasa Pelayanan 500,000 500,000 600,000 600,000 600,000 J u m 1a h 835,000 835,000 1,002,000 1,002,000 1,002,000 3 Inieksi PRP Medis a. Jasa Sarana 170,000 170,000 204,000 204,000 204,000 b. Jasa Pelayanan 150,000 150,000 180,000 180,000 180,000 J u m 1a h 320,000 320,000 384,000 384,000 384,000 4 Inieksi PRP Kosmetik (Siler) a. Jasa Sarana 500,000 500,000 600,000 600,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 750,000 750,000 900,000 900,000 900,000 J u m 1a h 1,250,000 1,250,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 5 Pembuatan sediaan PRP/PRF a. Jasa Sarana 100,000 100,000 120,000 120,000 120,000 b. Jasa Pelayanan 200,000 200,000 240,000 240,000 240,000 J u m 1a h 300,000 300,000 360,000 360,000 360,000 6 Punch grafting Ulkus a. Jasa Sarana 500,000 500,000 600,000 600,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 750,000 750,000 900,000 900,000 900,000 J u m 1a h 1,250,000 1,250,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 7 Punch grafting Non-ulkus a. Jasa Sarana 1,000,000 1,000,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 b. Jasa Pelayanan 1,500,000 1,500,000 1,800,000 1,800,000 1,800,000 J u m 1a h 2,500,000 2,500,000 3,000,000 3,000,000 3,000,000 Tabel 4.7.Tarif Pelayanan Tindakan Keperawatan Klasifikasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLS n KLS 1 KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W I P 1 Tindakan Sederhana a. Jasa Sarana 3,000 3,000 3,500 3,500 3,500 b. Jasa Pelayanan 2,500 2,500 4,000 4,000 4,000 J u m 1a h 5,500 5,500 7,500 7,500 7,500 2 Tindakan Kecil a. Jasa Sarana 6,000 6,000 7,000 7,000 7,000 b. Jasa Pelayanan 4,500 4,500 4,950 4,950 4,950 J u m 1a h 10,500 10,500 11,950 11,950 11,950 3 Tindakan Be dang a. Jasa Sarana 9,000 9,000 10,000 10,000 10,000 b. Jasa Pelayanan 6,500 6,500 8,000 8,000 8,000 J u m 1a h 15,500 15,500 18,000 18,000 18,000 4 Tindakan Besar a. Jasa Sarana 12,000 12,000 13,000 13,000 13,000 b. Jasa Pelayanan 8,500 8,500 10,000 10,000 10,000 J u m 1a h 20,500 20,500 23,000 23,000 23,000

108 Tabel 4.8. Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik/Fiaioterapi KELAS PERAWATAN Klasifikasi Tindakan KLS n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Rehabilitasi Sederhana 1 Sederhana 1 a. Jasa Sarana 10,000 10,000 15,000 15,000 15,000 b. Jasa Pelayanan 7,500 7,500 10,000 10,000 10,000 Jumlah 17,500 17,500 25,000 25,000 25,000 2 Sederhana 11 a. Jasa Sarana 12,000 12,000 17,500 17,500 17,500 b. Jasa Pelayanan 8,500 8,500 11,500 11,500 11,500 Jumlah 20,500 20,500 29,000 29,000 29,000 n Rehabilitasi Kecil l Kecil 1 a. Jasa Sarana 15,000 15,000 21,500 21,500 21,500 b. Jasa Pelayanan 11,000 11,000 14,500 14,500 14,500 Jumlah 26,000 26,000 36,000 36,000 36,000 2 Kecil H a. Jasa Sarana 20,000 20,000 29,000 29,000 29,000 b. Jasa Pelayanan 13,000 13,000 17,000 17,000 17,000 Jumlah 33,000 33,000 46,000 46,000 46,000 TIT Rehabilitasi Sedan8 1 Sedang 1 a. Jasa Sarana 30,000 30,000 43,000 43,000 43,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 29,000 29,000 29.000 Jumlah 52,000 52,000 72,000 72,000 72,000 TV 2 Sedang 11 a. Jasa Sarana 39,000 39,000 56,000 56,000 56,000 b. Jasa Pelayanan 27,000 27,000 37,000 37,000 37,000 Jumlah 66,000 66,000 93,000 93,000 93,000 Rehabilitasi Besar 1 Besar 1 a. Jasa Sarana 45,000 45,000 65,000 65,000 65,000 b. Jasa Pelayanan 33.000 33,000 43,000 43.000 43,000 Jumlah 78,000 78,000 108,000 108,000 108,000 2 Besar 11 a. Jasa Sarana 51,000 51,000 73,000 73,000 73,000 b. Jasa Pelayanan 37,000 37,000 49,000 49,000 49,000 Jumlah 85,000 88,000 122,000 122,000 122,000 Tabel 4.9.Tarif Pelayanan VCT di Rawat Inap Jenis Tindakan KELAS PERAWATAN K L S n KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P Konseling (VCT) di Rawat Inap a. Jasa Sarana 10,000 10,000 14,000 14,000 14,000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21,000 25,000 25,000 25,000 Jumlah ] 31,000 31,000 39,000 39,000 39,000

5. TARIF PELAYANAN PENUNJANG M EMK DAN PENUNJANG NON MEDIK Tabel 5.1. Tarif Pelayanan Laboratorium 109 Jenis/KIasIHkasi Tindakan KELAS PERAWATAN KLSn KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P 1. HEMATOLOGI a. Pemeriksaan Sederhana 1 LED (Laju Endap darah) a. Jasa Sarana 8.000 8.000 9.000 9.000 9.000 b. Jasa Pelayanan 3.500 3.500 4.000 4.000 4,000 Jumlah 11.500 11,500 13.000 13,000 13,000 2 Golongan Darah AB O a. Jasa Sarana 10.000 10.000 11.000 11.000 11.000 b. Jasa Pelayanan 5.000 5,000 5.500 5.500 5,500 Jumlah 15,000 15.000 16,500 16,500 16,500 3 Waktu Pendarahan (BT) a. Jasa Sarana 9.000 9.000 10.000 10.000 10.000 b. Jasa Pelayanan 5.000 5,000 5,500 5.500 5.500 Jumlah 14.000 14,000 15.500 15.500 15.500 4 Waktu Pembekuan (CTj a. Jasa Sarana 9.000 9,000 10.000 10.000 10.000 b. Jasa Pelayanan 5.000 5,000 5.500 5.500 5.500 Jumlah 14.000 14,000 15.500 15.500 15.500 5 Retikulosit a. Jasa Sarana 18.000 18.000 19.000 19.000 19.000 b. Jasa Pelayanan 13.000 13.000 14.000 14.000 14.000 Jumlah 31.000 31,000 33.000 33,000 33.000 6 Golongan Darah Rhesus a. Jasa Sarana 13.000 13,000 14.000 14.000 14.000 b. Jasa Pelayanan 6.000 6.000 6,500 6.500 6.500 Jumlah 19.000 19.000 20.500 20.500 20.500 b. Canggih 1 Darah Lengkap (Auito Hematology Analyser a. Jasa Sarana 30,000 30.000 33.000 33.000 33.000 b. Jasa Pelayanan 9,000 9,ootr 9.500... 9,500 9.500 Jumlah 39.000 39.000 42.500 42.500 42.500 2 PT a. Jasa Sarana 60,000 60,000 65.000 65.000 65.000 b. Jasa Pelayanan 17.000 17,000 18.000 18.000 18,000 Jumlah 77,000 77.000 83.000 83.000 83.000 3 APTT a. Jasa Sarana 40.000 40.000 45.000 45.000 45.000 b. Jasa Pelayanan 7,000 7,000 7.500 7.500 7.500 Jumlah 47,000 47.000 52,500 52.500 52.500 4 TIBC (Besi) a. Jasa Sarana 58,000 58,000 60.000 60.000 60,000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21.000 22,000 22,000 22.000 Jumlah 79.000 79.000 82.000 82,000 82.000 5 Ferritin a. Jasa Sarana 105.000 105.000 110.000 110.000 110,000 b. Jasa Pelayanan 51.000 51.000 52.000 52.000 52.000 Jumlah 156.000 156.000 162.000 162.000 162.000 6 Hapusan Darah Tepi a. Jasa Sarana 62,000 62.000 64.000 64.000 64.000 b. Jasa Pelayanan 41,000 41.000 42.000 42,000 42.000 Jumlah 103.000 103.000 106.000 106.000 106.000

110 11. KIMIA KLINIK a. Sedang 1 Diabetes 1.1 Glukosa Darah Puasa a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 3.000 3.000 3.500 3.500 3.500 Jumlah 18.000 18.000 19.500 19,500 19,500 1.2 Glukosa Darah 2 JPP a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16,000 b. Jasa Pelavanan 3.000 3.000 3.500 3,500 3.500 Jumlah 18.000 18.000 19.500 19.500 19.500 1.3 Glukosa Sewaktu (GDA) a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 3.000 3.000 3.500 3,500 3.500 Jumlah 18.000 18.000 19.500 19.500 19.500 2 Fungsi Hati 2.1 SGOT a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5,000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21.000 21.000 21.000 2.2 SGPT a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16,000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19.000 19.000 21.000 21.000 21.000 2.3 Billirubin Total a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21.000 21.000 21.000 2.4 Billirubin Direct a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16,000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21,000 21.000 21.000 2.5 Billirubin Indirect a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5,000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21,000 21.000 21.000 2.6 Total Protein a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5,000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21,000 21.000 21.000 2.7 Albumin a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16.000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21.000 21.000 21.000 2.8 Globulin a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16,000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 19.000 19.000 21.000 21.000 21,000 2.9 Alkali Fostase a. Jasa Sarana 12.000 12.000 12.500 12.500 12.500 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 16.000 16.000 17,500 17.500 17.500 2.I f Gamma GT a. Jasa Sarana 15.000 15.000 16,000 16.000 16.000 b. Jasa Pelavanan 4.000 4.000 5.000 5.000 5.000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000

3 Fungsi Ginjal I l l 3.1 Asam Urat a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000 3.2 Creatinin a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000 3.3 BUN a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000 3.4 Ureum a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 19,000 19,000 21,000 21,000 21,000 3.5 Creatinin Clearene a. Jasa Sarana 47,000 47,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 23,000 23,000 23,000 Jumlah 69,000 69,000 73,000 73,000 73,000 3.6 Urea Clearene a. Jasa Sarana 50,000 50,000 52,000 52,000 52,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 72,000 72,000 76,000 76,000 76,000 4 4.1 Cholesterol Total a. Jasa Sarana 15,000 15,000 16,000 16,000 16,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 4,500 4,500 4,500 Jumlah 19,000 19,000 20,500 20,500 20,500 4.2 Cholesterol HDL a. Jasa Sarana 20,000 20,000 21,000 21,000 21,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5.000 Jumlah 24,000 24,000 26,000 26,000 26,000 4.3 Cholesterol LDL a. Jasa Sarana 16,000 16,000 18.000 18.000 18,000 b. Jasa Pelayanan 4,000 4,000 5,000 5,000 5,000 Jumlah 20,000 20,000 23,000 23,000 23,000 4.5 Cholesterol HDL Direct a. Jasa Sarana 48,000 48,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 8,000 8,000 9,000 9,000 9,000 Jumlah 56,000 56,000 59,000 59,000 59,000 4.6 Cholesterol LDL Direct a. Jasa Sarana 48,000 48,000 50,000 50,000 50,000 b. Jasa Pelayanan 8,000 8,000 9,000 9,000 9,000 Jumlah 56.000 56.000 59.000 59.000 59.000 4.7 Trigliserida a. Jasa Sarana 24,000 24,000 25,000 26,000 26,000 b. Jasa Pelayanan 5,000 5,000 6,000 6,000 6,000 Jumlah 29,000 29,000 31,000 32,000 32,000 c. Canggih 1 Diabetes 1.1 Tes Toleransi Glukosa (GTT) a. Jasa Sarana 82,000 82,000 84,000 84,000 84,000 b. Jasa Pelayanan 26,000 26,000 26,500 26,500 26,500 Jumlah 108,000 108,000 110,500 110,500 110,500

112 1.2 HBA 1C a. Jasa Sarana 125.000 125.000 127.000 129.000 129.000 b. Jasa Pelavanan 33.000 33.000 34.000 34.000 34.000 Jumlah 158.000 158.000 161.000 163.000 163.000 1.3 Elektrolit Natrium a. Jasa Sarana 37.000 37.000 38.000 38.000 38.000 b. Jasa Pelavanan 10.000 10.000 11.000 11.000 11.000 Jumlah 47.000 47.000 49.000 49.000 49.000 1.4 Kalium a. Jasa Sarana 33.500 33.500 34.000 34.000 34.000 b. Jasa Pelavanan 9.000 9.000 9.500 9.500 9.500 Jumlah 42.500 42.500 43.500 1.5 Klorida 43.500 43.500 a. Jasa Sarana 33.500 33.500 33.500 34.500 34.500 b. Jasa Pelavanan 9.000 9.000 9.500 9.500 9.500 1.6 Jumlah 42.500 42.500 43.000 Calcium 44.000 44.000 a. Jasa Sarana 42.000 42.000 43.000 43.000 43.000 b. Jasa Pelavanan 11.000 11.000 11.500 11.500 11.500 Jumlah 53.000 53.000 1.7 Magnesium 54.500 54.500 54.500 a. Jasa Sarana 40.000 40.000 41.000 41.000 41.000 b. Jasa Pelavanan 10.000 10.000 10.500 10.500 10.500 Jumlah 50.000 50.000 51.500 51.500 1.8 Phospor 51.500 a. Jasa Sarana 40.000 40.000 41.000 41.000 41.000 b. Jasa Pelavanan 10.000 10.000 10.500 10.500 10.500 Jumlah 50.000 50.000 51.500 51.500 51.500 2 Analisa Lemah 2.1 CPK/CK a. Jasa Sarana 76,000 76,000 77,000 77,000 77,000 b. Jasa Pelavanan 26,000 26,000 26,500 26,500 26,500 Jumlah 102,000 102,000 103,500 103,500 103,500 2.2 CK-MB a. Jasa Sarana 171,000 171,000 172,000 172,000 172,000 b. Jasa Pelavanan 81,000 81,000 81,500 81,500 81,500 Jumlah 252,000 252,000 253,500 253,500 253,500 2.3 LDH a. Jasa Sarana 66,000 66,000 67,000 67,000 67,000 b. Jasa Pelavanan 21,000 21,000 21,500 21,500 21,500 Jumlah 87,000 87,000 88,500 88,500 88,500 2.4 Troponin T/1 a. Jasa Sarana 57,000 57,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelavanan 15,000 15,000 15,500 15,500 15,500 Jumlah 72,000 72,000 73,500 73,500 73,500 3 Analisa Gas Etarah a. Jasa Sarana 254,000 254,000 255,000 255,000 255,000 b. Jasa Pelavanan 63,000 63,000 63,500 63,500 63,500 Jumlah 317,000 317,000 318,500 318,500 318,500 4 Fungsi Ginjal 3.1 Cystatin a. Jasa Sarana 166,000 166,000 167,000 167,000 167,000 b. Jasa Pelavanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 217,000 217,000 218,500 218,500 218,500 3.2 Mikroalbuminaria a. Jasa Sarana 38,000 38,000 38,000 39,000 39,000 b. Jasa Pelavanan 9,000 9,000 9,500 9,500 9,500 Jumlah 47,000 47,000 47,500 48,500 48,500

113 III. SEROLOGI a. Sederhana 1 Tes Kehamilan ( Plano Tes) a. Jasa Sarana 1 12.500 12.500 13.000 13.000 13.000 b. Jasa Pelayanan 4.500 4.500 5.000 5.000 5.000 Jumlah 17.000 17.000... 18.000...... 18.000. 18.000 b. Sedamg 1 Widal a. Jasa Sarana 19.000 19.000 20.000 20.000 20.000 b. Jasa Pelayanan 5.000 5.000 5.500 5.500 5.500 Jumlah 24.000 24.000 25.500 25.500 25.500 2 Anti HAV a. Jasa Sarana 136.000 136.000 137.000 137.000 137.000 b. Jasa Pelayanan 36.000 36.000 36.500 36.500 36.500 Jumlah 172.000 172.000 3 HbsAg 173.500 173.500 173.500 a. Jasa Sarana 30.000 30.000 31.000 31.000 31.000 b. Jasa Pelayanan 8.500 8.500 9.000 9.000 9.000 Jumlah 38.500 38.500 40.000 4 Anti Hbs 40.000 40.000 a. Jasa Sarana 30.000 30.000 31.000 31.000 31.000 b. Jasa Pelayanan 8.500 8.500 9.000 9.000 9.000 Jumlah 38.500 38.500 5 AntiHCV 40.000 40.000 40.000 a. Jasa Sarana 43.000 43.000 44.000 44.000 44.000 b. Jasa Pelayanan 7.000 7.000 7.600 7.600 7.600 6 HIV Jumlah 50.000 50.000 51.600 51.600 51.600 a. Jasa Sarana 55.000 55.000 56.000 56.000 56.000 b. Jasa Pelayanan 17.000 17.000 18.000 18.000 18.000 Jumlah "727000 72.000 7 Dengue Blood IgG & IgM 74.000.. 74.000 74.000 a. Jasa Sarana 105.000 105.000 106.000 106.000 106.000 b. Jasa Pelayanan 21.000 21.000 21.500 21.500 21.500 Jumlah 126.000 126.000 127.500 127.500 127.500 8 Scnning Tes Narkoba (per 1 macam pemeriksaan) a. Jasa Sarana 50.000 50.000 55.000 55.000 55.000 b. Jasa Pelayanan 8.000 8.000 9.000 9.000 9.000 Jumlah 58.000 58.000 64.000 64.000 64.000 9 TPHA a. Jasa Sarana 27.500 27.500 28.500 28.500 28.500 b. Jasa Pelayanan 5.000 5.000 5.500 5.500 5.500 Jumlah 32.500 32.500 34.000 34.000 34.000 10 VDRL a. Jasa Sarana 20.000 20.000 25.000 25.000 25.000 b. Jasa Pelayanan 4.000 4.000 4.500 4.500 4.500 Jumlah 24.000 24.000 29.500 29.500 29.500 11 Rematoid Factor (RF) a. Jasa Sarana 48.000 48.000 49.000 49.000 49.000 b. Jasa Pelayanan 12.000 12.000 12.500 12.500 12.500 Jumlah 60.000 60.000 61.500 61.500 61.500 12 Antigen MTbc a. Jasa Sarana 81.000 81.000 82.000 82.000 82.000 3. Jasa Pelayanan 21.000 21.000 21.500 21.500 21.500 Jumlah 102.000 102.000 103.500 103.500 103.500 13 Dengue N sl Antigen a. Jasa Sarana 163.000 163.000 164.000 164.000 164.000 b. Jasa Pelayanan 41.000 41.000 41.500 41.500 41.500 Jumlah 204.000 204.000 205.500 205.500 205.500

114 c. Canedh 1 CRP Kuantitatif a. Jasa Sarana 75.000 75,000 76,000 76,000 76,000 b. JasaPelavanan 17,000 17,000 17.500 17.500 17,500 Jumiah 92,000 92,000 93.500 93,500 93.500 2 H s C R P... a. Jasa Sarana 126,000 126,000 127,000 127.000 127,000 b. Jasa Pelayanan 41,000 41.000 41.500 41.500 41,500 Jumiah 167,000 167,000 168,500 168.500 168,500 3 Tubek TF IgM Salmonella semi Kuantitaif a. Jasa Sarana 141,000 141,000 142,000 142,000 142.000 b. JasaPelavanan 61,000 61.000 61,500 61.500 61,500 Jumiah 202,000 202.000 203.500 203.500 203.500 4 ASTO Test a. Jasa Sarana 51,000 51.000 52.000 52.000 52.000 b. JasaPelavanan 11,000 11.000 11.500 11.500 11.500 Jumiah 62,000 62,000 63,500 63.500 63,500 5 ANA Test a. Jasa Sarana 61,000 61,000 62,000 62.000 62.000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21,000 21.500 21.500 21,500 Jumiah 82,000 82.000 83.500 83.500 83.500 6 Toxoplasma lgg a. Jasa Sarana 101.000 101,000 102.000 103,000 103.000 b. Jasa Pelayanan 26,000 26.000 26.500 26.500 26.500 Jumiah 127,000 127.000 128.500 129,500 129,500 7 Toxoplasma IgM a. Jasa Sarana 101.000 101.000 102.000 102.000 102.000 b. Jasa Pelayanan 26,000 26,000 26.500 26,500 26,500 Jumiah 127,000 127.000 128.500 128.500 128,500 8 IGM Salmonella a. Jasa Sarana 111,000 111,000 112,000 112.000 112,000 b. Jasa Pelayanan 41,000 41,000 41.500 41.500 41,500 Jumiah 152.000 152.000 153.500 153,500 153.500 IV. PENANDA TUMOR a. Canggih 1 AFP a. Jasa Sarana 141.000 141,000 142.000 142.000 142.000 b. Jasa Pelayanan 46,000 46,000 46,500 46.500 46,500 Jumiah 187.000 187,000 188.500 188.500 188.500 2 CEA a. Jasa Sarana 141,000 141,000 142.000 142.000 142,000 b. Jasa Pelayanan 35,000 35,000 35,500 35.500 35,500 Jumiah 176,000 176.000 177,500 177.500 177.500 3 PSA a. Jasa Sarana 201,000 201.000 202.000 202.000 202.000 b. Jasa Pelayanan 43,000 43,000 43,500 43.500 43,500 Jumiah 244.000 244,000 245.500 245,500 245.500 4 HPV a. Jasa Sarana 351,000 351,000 352.000 352.000 352,000 b. Jasa Pelayanan 61.000 61.000 61.500 61.500 61.500 Jumiah 412.000 412.000 413.500 413.500 413.500 5 CA 125 a. Jasa Sarana 301,000 301,000 302,000 302.000 302.000 b. Jasa Pelayanan 61,000 61.000 61.500 61.500 61,500 Jumiah 362.000 362.000 363.500 363.500 363,500

115 6 Free PSA a. Jasa Sarana 441,000 441.000 442.000 442.000 442.000 b. Jasa Pelavanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 492,000 492.000 493.500 493.500 493,500 V. HORMON / ENDOKRONOLOGI a. Canggih 1 T-3 a. Jasa Sarana 109,000 109.000 110.000 110.000 110.000 b. Jasa Pelayanan 28,000 28,000 28.500 28.500 28.500 Jumlah 137.000 137.000 138,500 138.500 138.500 2 T-4 a. Jasa Sarana 109,000 109.000 110,000 110.000 110.000 b. Jasa Pelavanan 28,000 28.000 28.500 28.500 28.500 Jumlah 137,000 137.000 138.500 138.500 138.500 3 TsH a. Jasa Sarana 109.000 109.000 110.000 110.000 110.000 b. Jasa Pelayanan 27.000 27.000 27.500 27.500 27.500 Jumlah 136.000 136.000 137.500 4 FT4 137.500 137.500 a. Jasa Sarana 113.000 113.000 114.000 114.000 114.000 b. Jasa Pelavanan 29.000 29,000 29.500 29.500 29.500 Jumlah 142.000 142.000 143.500 5 FT3 143.500 143.500 a. Jasa Sarana 181.000 181.000 182.000 182.000 182.000 b. Jasa Pelavanan 41.000 41.000 41.500 41.500 41.500 Jumlah 222.000 222.000 6 TSHs (Skrining untuk Hipotyroidan Neonatoum) 223.500 223.500 223.500 a. Jasa Sarana 109.000 109.000 110.000 110.000 110.000 b. Jasa Pelavanan 28.000 28.000 28.500 28.500 28.500 Jumlah 137.000 137.000 138.500 138.500 138.500 IV.!MKROBIOLOGI a. Sedang 1 Pewamaan BTA per kali pemeriksaan a. Jasa Sarana 16.000 16.000 17.000 17.000 17.000 b. Jasa Pelavanan 9.000 9.000 9.500 9.500 9.500 Jumlah 25.000 25.000 26.500 26.500 26.500 2 Pewamaan Gram a. Jasa Sarana 31.000 31.000 32.000 32.000 32.000 b. Jasa Pelavanan 16.000 16.000 16.500 16.500 16.500 Jumlah 47.000 47.000 48,500 48.500 48.500 3 Swab Vagina a. Jasa Sarana 31.000 31.000 32.000 32.000 32.000 b. Jasa Pelavanan 16.000 16.000 16.500 16.500 16.500 Jumlah 47.000 47.000 48.500 48.500 48.500 4 Malaria a. Jasa Sarana 31,000 31.000 32.000 32.000 32.000 b. Jasa Pelavanan 16.000 16.000 16.500 16.500 16.500 Jumlah 47.000 47.000 48.500 48.500 48.500 5 Jamur a. Jasa Sarana 31,000 31,000 32.000 32.000 32.000 b. Jasa Pelavanan 16.000 16.000 16.500 16.500 16.500 Jumlah 47.000 47.000 48.500 48.500 48.500 6 Neisser a. Jasa Sarana 32.000 32.000 33.000 33.000 33.000 b. Jasa Pelavanan 16,000 16.000 16.500 16.500 16.500 Jumlah 48,000 48.000 49.500 49.500 49.500

116 7 Pengambilan swab enggorokan a. JasaSarana 50,000 50,000 51,000 51,000 51,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 72,000 72,000 75,000 75,000 75,000 8 Secret Mata a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48,500 9 Pemeriksaan MH/Leprae a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48,500 10 Filaria Mikroskopis a. JasaSarana 31,000 31,000 32,000 32,000 32,000 b. Jasa Pelayanan 16,000 16,000 16,500 16,500 16,500 Jumlah 47,000 47,000 48,500 48,500 48,500 11 BV Swab Vagina a. JasaSarana 51,000 51,000 52,000 52,000 52,000 b. Jasa Pelayanan 21,000 21,000 21,500 21,500 21,500 Jumlah 72,000 72,000 73,500 73,500 73,500 b. Canggih 1 Kultur Darah a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140,000 140,000 141,500 141,500 141,500 2 Kultur Urine a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91.000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140,000 140,000 141,500 141,500 141,500 3 Kultur Pus a. JasaSaran a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140,000 140,000 141,500 141,500 141,500 4 Kultur Faeces a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 49,000 49,000 49,500 49,500 49,500 Jumlah 139,000 139,000 140,500 140,500 140,500 5 Kultur Gall a. JasaSarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,000 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140,000 140,000 141,500 141,500 141,500 6 Cairan Tubuh Yang Lain a.j asas a ra n a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 50,(MM) 50,000 50,500 50,500 50,500 Jumlah 140,000 140,000 141,500 141,500 141,500 7 Rapid Test Malaria a. JasaSarana 66,000 66,000 66,000 67,000 67,000 b. Jasa Pelayanan 36,000 36,000 36,500 36,500 36,500 Jumlah 102,000 102,000 102.500 103.500 103,500 8 Test Kepekaan Antibiotik a.j asas a ra n a 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 51,000 51,000 51,500 51,500 51,500 Jumlah 141,000 141,000 142,500 142,500 142,500

117 V. CAIRAN TUBUH a. Sederhana 1 Darah samar FOB a. Jasa Sarana 63.500 63.500 64.500 64.500 64,500 b.j a s a Pelayanan 41,000 41.000 41,500 41.500 41,500 Jumlah 104,500 104.500 106,000 106.000 106.000 2 Faeces Lengkap a. Jasa Sarana 14,000 14.000 15.000 15.000 15.000 b. Jasa Pelayanan 5.500 5.500 6,000 6.000 6.000 Jumlah 19.500 19.500 21,000 21.000 21,000 3 Urine Lengkap a. Jasa Sarana 19.000 19.000 20.000 20.000 20.000 b. Jasa Pelayanan 8.000 8.000 8.500 8.500 8.500 Jumlah 27,000 27,000 28,500 28,500 28.500 4 Sedimen Urine a. Jasa Sarana 13.000 13,000 14.000 14.000 14.000 b. Jasa Pelayanan 6.000 6.000 6.500 6.500 6.500 Jumlah 19.000 19.000 20.500 b. Sedang 20.500 20.500 1 Analisa Sperma a. Jasa Sarana 46,000 46.000 47.000 47,000 47.000 b. Jasa Pelayanan 31.000 31.000 31.500 31.500 31.500 Jumlah 77.000 77.000 78.500 c. Cancaih 78.500 78.500 1 C air an Otak a. Jasa Sarana 60.000 60.000 61.000 61.000 61.000 b. Jasa Pelayanan 30.000 30.000 31.000 31.000 31.000 Jumlah 90.000 90.000 92.000 2 Cairan Pleura 92.000 92.000 a. Jasa Sarana 60.000 60.000 61.000 61.000 61.000 b. Jasa Pelayanan ^301000 30.000 31.000 31.000... 31.000 Jumlah 90.000 90.000 3 Cairan Sendi 92.000 92.000 92.000 a. Jasa Sarana 60.000 60.000 61.000 61.000 61.000 b.j a sa Pelayanan 30.000 30.000 31.000 31.000 31.000 Jumlah 90.000 90.000 92.000 92.000 92.000 4 Batu Ginjal a. Jasa Sarana 89.000 89.000 90.000 90.000 90.000 b. Jasa Pelayanan 58,000 58.000 58.500 58.500 58.500 Jumlah 147.000 147.000 148.500 148.500 148.500 Tabel 5.2. T arlf Pelayanan Patologi Anatomi No. KlasiHhasi Tbadahan TARIF PELAYANAN KLSI1 KLS1 KLSVIP 1 K LSVIP2 K LSW 1P 1 Papsmear a. Jasa Sarana 46.000 46.000 47.000... 47.000 47.000 b. Jasa Pelayanan 32.000 32.000 35.000..35.000 35.000 Jumlah 78.000 78.000 82.000 82.000 82.000 11 Sitologi Cairan a. Jasa Sarana 61.000 61.000 62.000 62.000 62.000 b. Jasa Pelayanan 42.000 42.000 45.000 45.000 45.000 Jumlah 103.000 103.000 107.000 107.000 107.000 HI FNAB a. Jasa Sarana 130.000 130.000 131.000 131.000 131.000 b. Jasa Pelayanan 80.000 80.000 82.000 82.000 82.000 Jumlah 210.000 210.000 213.000 213.000 213,000

IV 118 Histopatologi: 1. Kecil a. Jasa Sarana 90,000 90,000 91,000 91,000 91,000 b. Jasa Pelayanan 45,000 45,000 50,000 50,000 50,000 Jumlah 135,000 135,000 141,000 141,000 141,000 2.Sedang a. Jasa Sarana 200,000 200,000 210,000 210,000 210,000 b. Jasa Pelayanan 102,000 102,000 104,000 104,000 104,000 Jumlah 302,000 302,000 314,000 314.000 314,000 3. Besar a. Jasa Sarana 271,000 271,000 272,000 272,000 272,000 b. Jasa Pelayanan 182,000 182,000 185,000 185,000 185,000 Jumlah 453,000 453,000 457,000 457,000 457,000 Tabel 5.3. Tarif Pelayanan Radiodiagnostik No KELAS PERAWA1rAN Jenis Pelayanan KLSII KLSI KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Pemeriksaan Seder]nana a. Jasa Sarana 40,000 40,000 48,000 48.000 48,000 b. Jasa Pelayanan 27,000 27,000 28,000 28.000 28.000 Jumlah 67,000 67,000 76,000 76,000 76,000 11 Pemeriksaan Sedang a. Jasa Sarana 108,000 108,000 110,000 110,000 110,000 b. Jasa Pelayanan 66.000 66,000 75,000 75,000 75,000 Jumlah 174,000 174,000 185,000 185,000 185,000 III Pemeriksaan Cangeih a. Jasa Sarana 396,000 396,000 400,000 400,000 400,000 b. Jasa Pelayanan 242,000 242,000 250,000 250,000 250,000 Jumlah 638,000 638,000 650,000 650,000 650,000 Tabel 5.4. Tarif Pelayanan Radioelektromedih No Jenis Pelayanan KELAS PERAWATAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 K L S W IP 1 Pemeriksaan Sederhana a. Jasa Sarana 50,000 50,000 58,000 58,000 58,000 b. Jasa Pelayanan 35,000 35,000 43,000 43.000 43,000 Jumlah 85,000 85,000 101,000 101,000 101,000 11 Pemeriksaan Sedang 1. Sedang 1 a. Jasa Sarana 185,000 185,000 200,000 200,000 200,000 b. Jasa Pelayanan 132,000 132,000 150,000 150,000 150,000 Jumlah 317,000 317,000 350,000 350,000 350,000 2. Sedang 11 a. Jasa Sarana 370,000 370,000 400,000 400,000 400,000 b. Jasa Pelayanan 264,000 264,000 280,000 280,000 280,000 Jumlah 634,000 634,000 680,000 680,000 680,000

III 119 Pemeriksaan Canggih 1. Canggih 1 a. Jasa Sarana 510.000 510,000 550,000 550,000 550,000 b. Jasa Pelayanan 650,000 650,000 700,000 700,000 700,000 Jumlah 1,160,000 1,160,000 1,250,000 1,250,000 1,250,000 2. Canggih 11 a. Jasa Sarana 560,000 560,000 600,000 600,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 770,000 770,000 850,000 850,000 850,000 Jum lah 1,330,000 1,330.000 1,450.000 1,450,000... 1.450,000 3. Canggih III a. Jasa Sarana 650,000 650,000 700,000 700,000 700,000 b. Jasa Pelayanan 880,000 880,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 Jumlah 1.530,000 1.530,000 1,700,000 1.700,000 1,700,000 i Tabel 5.5. Tarif Pelayanan UltrascnograN / USG -------------------- * ---------------- TARIF PELA3TO AN No Jenis Pelayanan K LSH K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P 1 Pemeriksaan Sederllana a. Jasa Sarana 110,000 110,000 120,000 120,000 120,000 b. Jasa Pelayanan 76,000 76,000 90,000 90,000 90,000 Jumlah 186,000 186,000 210,000 210,000 210,000 11 Pemeriksaan Sedan8 a. Jasa Sarana 170,000 170,000 180,000 180.000 180,000 b. Jasa Pelayanan 120,000 120,000 130,000 130,000 130,000 Jumlah 290,000 290,000 310,000 310,000 310,000 111 Pemeriksaan Canggih a. Jasa Sarana 250,000 250,000 275,000 275,000 275,000 b. Jasa Pelayanan 168,000 168,000 200,000 200,000 200,000 Jumlah 418,000 418,000 475,000 475,000 475,000 Tabel 5.6. Tarif Pelayanan CT Scan No Jenis Pelayanan TARIF PELAYANAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W IP 1 Kelompok 1 a. Jasa Sarana 400,000 400,000 450,000 450.000 450,000 h Pelayanan 240,000 240,000 290,000 290,000 290,000 Jumlah 640.000 640,000 740,000 740,000... 740,000 11 Kelompok 11 a. Jasa Sarana 480,000 480,000 500,000 500.000 500,000 b. Jasa Pelayanan 285,000 285,000 350,000 350.000 350,000 Jumlah 765,000 765,000 850,000 850,000 850,000 111 Kelompok III a. Jasa Sarana 600,000 600,000 660,000 660,000 660,000 b. Jasa Pelayanan 450,000 450,000 500,000 500.000 500,000 Jumlah 1.050,000 1,050,000 1,160,000 1,160,000 1.160,000

B. Dengan kontras NO Jenia Pelayanan 120 TARIF PELAYANAN KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P L a. Jasa Sarana 400,000 400,000 480,000 480.000 480,000 b. Jasa Pelayanan 260,000 260,000 300,000 300,000 300,000 Jumlah 660,000 660,000 780,000 780,000 780,000 11 Kelompok 11 a. Jasa Sarana 700,000 700,000 750,000 750,000 750,000 b. Jasa Pelayanan 550,000 550,000 600,000 600,000 600,000 Jumlah 1,250,000 1,250,000 1,350,000 1,350,000 1,350,000 III Kelompok III a. Jasa Sarana 1,200,000 1,200,000 1,400,000 1,400,000 1,400,000 b. Jasa Pelayanan 800,000 800,000 900,000 900,000 900,000 Jumlah 2,000,000 2,000,000 2,300,000 2,300,000 2,300,000 Tabel 5.7. Tarif Pelayanan Farmasi TARIF PELAYANAN No. Jenia Pelayanan KLS 11 KLS 1 KLS VIP 1 KLS VIP 2 KLS W I P Pelayanan Farmasi 1 Konseling farmasi a. Jasa Sarana 3.000 3.000 3.500 3.500 3.500 b. Jasa Pelayanan 6.000 6.000 6.500 6.500 6.500 Jumlah 9.000 9.000 10.000 10.000 10.000 2 KIE a. Jasa Sarana 1.000 1.000 1.400 1,400 1.400 b. Jasa Pelayanan 500 500 600 600 600...- Jum lah. - 1,500 1.500.. 2.000 -...2.000 -------- 2.000 3 Asuhan Kefarmasian per hari a. Jasa Sarana 5.000 5.000 6.000 6.000 6.000 b. Jasa Pelayanan 6.500 6.500 7.000 7.000 7.000 Jumlah 11.500 11.500 13.000 13.000 13.000 Tabel 5.8. Tarif pelayanan gas medik No. Jenis Pelayanan TARIF PELAYANAN KLS n K L S I KLS VIP 1 KLS V IP 2 KLS W I P Pelayanan Gas Medik 1 Pemakaian Oksigen per Tabung besar a. Jasa Sarana 100,000 100,000 110,000 110,000 110,000 b. Jasa Pelayanan 32,000 32,000 34,000 34.000 34,000 Jumlah 132,000 132,000 144,000 144,000 144,000 2 Pemakaian Oksigen per Tabung kecil a. Jasa Sarana 90.000 90,000 100,000 100,000 100,000 b. Jasa Pelayanan 22,000 22,000 24,000 24,000 24,000 Jumlah 112,000 112,000 124,000 124.000 124,000 3 Pemakaian Compres air per Tabung a. Jasa Sarana 550,000 550.000 600,000 600,000 600,000 b. Jasa Pelayanan 110,000 110,000 120,000 120.000 120,000 Jumlah 660.000 660,000 720.000 720.000 720.000

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan