RAHASIA 1 Propinsi SURVEI EVALUASI PROGRAM KEMISKINAN 2006 INTEGRASI SURVEI SOSIAL EKONOMI NASIONAL (SUSENAS) PANEL 2006 2 Kabupaten/Kota*) 3 Kecamatan 4 Desa/Kelurahan*) I. PENGENALAN TEMPAT 5 Klasifikasi desa/kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan 6 Nomor Blok Sensus 7 Nomor Kode Sampel Susenas 8 Nomor urut keluarga/rumahtangga BADAN PUSAT STATISTIK 9 Nama jalan/gang/lorong dan nomor (tulis selengkaplengkapnya termasuk SLS) SEPK2006 II. KETERANGAN RUMAHTANGGA 1 Nama kepala rumahtangga (krt):......... 2 Jumlah keluarga keluarga 5 Jumlah anak usia sekolah a. Usia 712 tahun: orang b. Usia 1315 tahun: orang 3 Jumlah art orang c. Usia 1618 tahun: orang 4 Jumlah anak usia 059 bulan (balita) orang 6 Jumlah art usia 65+ (lansia): orang III. KETERANGAN PENCACAHAN 1 Nama dan NIP pencacah:... 2 Jabatan pencacah: 1. Staf BPS Propinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra 3 Pernyataan pencacah: DAFTAR INI SUNGGUHSUNGGUH SAYA ISI BERDASARKAN WAWANCARA DENGAN ANGGOTA RUMAHTANGGA RESPONDEN Tanggal: Tanda tangan: 4 Nama dan NIP pengawas/ pemeriksa:... 5 Jabatan pengawas/pemeriksa: 1. Staf BPS Propinsi 3. KSK 2. Staf BPS Kab/Kota 4. Mitra 6 Pernyataan pengawas/pemeriksa: PENGISIAN DAFTAR INI SUNGGUHSUNGGUH DALAM PENGAWASAN SAYA DAN TELAH SAYA PERIKSA Tanggal: Tanda tangan: Nama jelas: [... ] Nama jelas: [... ] *) Coret yang tidak perlu
2 IV. KETERANGAN RESPONDEN/RUMAHTANGGA PENERIMA KKB Nama responden:... 1. Apakah rumahtangga ini penerima Kartu Kompensasi BBM (KKB)? Hubungan dengan kepala rumahtangga (Kode*) [Blok V] 2. Nama penerima KKB... 3. Jenis kelamin penerima KKB 1. Lakilaki 2. Perempuan 4. Umur penerima KKB 5. Status perkawinan penerima KKB... tahun 1. Belum kawin 3. Cerai hidup 2. Kawin 4. Cerai mati 6. Dari mana rt ini menerima KKB? 0. Tidak kenal 1. Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt 2. Petugas Statistik/BPS 3. Tim gabungan 4. Lainnya... 7. Kesulitan utama ketika memperoleh KKB? 1. Tidak ada kesulitan 2. Tempat pengambilan jauh 3. Ongkos transportasi tinggi 4. Harus punya kartu pengenal 5. Dipungut bayaran 6. Lainnya... Kode: * 1= Krt, 2= Suami/Istri, 3= Anak, 4= Menantu, 5= Cucu, 6= Orang tua/mertua, 7= Famili lain, 8= Pembantu rt, 9= Lainnya V. PELAKSANAAN PENDATAAN RUMAHTANGGA MISKIN 1. Apakah rumahtangga ini pernah didatangi petugas pendata dalam rangka memperoleh SLT/BLT? 2. Tidak [P.4] 3. Tidak tahu [P.4] 2. Siapa yang melakukan pendataan? 0. Tidak kenal 1. Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt 2. Petugas Statistik/BPS 3. Tim gabungan 4. Lainnya... 3. Apakah menggunakan Daftar PSE05.RT? [Tunjukkan Daftar PSE05.RT] 4. Apakah ada rt miskin yang tidak menerima KKB di SLS ini? 5 Apakah ada rt tidak miskin yang menerima KKB di SLS in? 3. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak tahu
6. Apakah rumahtangga Saudara layak menerima KKB? 3 7. Apakah Saudara mengetahui adanya posko (tempat pendaftaran susulan) untuk rumahtangga yang merasa belum didaftar untuk memperoleh SLT/BLT? 8. Dari mana Saudara pertama kali mengetahui adanya posko? 9. Tahukah Saudara: a. Kapan pendataan melalui posko dimulai? b. Kapan pendataan melalui posko berakhir? 2. Tidak [Blok.VI] 3. Tidak tahu [Blok.VI] 1. Media elektronik (TV, radio) 2. Media cetak (koran, tabloid) 3. Papan pengumuman 4. Brosur 5. Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt 6. Tokoh masyarakat/agama 7. Petugas Statistik/BPS 8. Rapat/pertemuan warga 9 Lainnya:... 1. Tidak tahu 2. Ya, (bln/thn) 1. Tidak tahu 2. Ya, (bln/thn) 10. Apakah rumahtangga ini mendaftar ke posko? 2. Tidak [Blok.VI] 3. Tidak tahu [Blok.VI] 11. Di posko mana rumahtangga ini mendaftar? a. Posko desa/kelurahan b. Posko kecamatan c. Posko BPS d. Lainnya... VI. S O S I A L I S A S I 1. Sumber informasi yang Saudara peroleh mengenai SLT/BLT? a. a. Media elektronik (TV, radio) b. Media cetak (koran, tabloid) c. Papan pengumuman d. Brosur e. Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt f. Tokoh masyarakat/agama g. Petugas Statistik/BPS h. Rapat/pertemuan warga i. Lainnya:...
4 2. Sumber informasi pertama yang Saudara dapatkan mengenai SLT/BLT? 3. Apakah Saudara mendapatkan informasi tentang a. Tujuan SLT/BLT b. Siapa saja penerima SLT/BLT c. Jumlah uang yang seharusnya diterima d. Tempat pembayaran SLT/BLT e. Syarat pengambilan SLT/BLT f. Tempat pengaduan bila ada masalah 1. Media elektronik (TV, radio) 2. Media cetak (koran, tabloid) 3. Papan pengumuman 4. Brosur 5. Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt 6. Tokoh masyarakat/agama 7. Petugas Statistik/BPS 8. Rapat/pertemuan warga 9 Lainnya:... 4. Sebutkan isi informasi tentang: [JAWABAN JANGAN DIBACAKAN] a. Tujuan SLT/BLT? b. Siapa saja penerima SLT/BLT? c. Jumlah uang yang seharusnya diterima d. Tempat pembayaran SLT/BLT e. Syarat pengambilan SLT/BLT f. Tempat pengaduan bila ada masalah 1. Mempertahankan tingkat hidup rt miskin akibat kenaikan BBM 2. Lainnya 1. Rt miskin 2. Lainnya 1. 300.000/3 bulan 2. Lainnya 1. Kantor Pos 2. Lainnya 1. Minimal ada KKB 2. Lainnya 1. Posko 2. Lainnya a b c d e f VII. KELUHAN DAN PENGADUAN 1. Adakah keluhan Saudara sehubungan dengan adanya program SLT/BLT? 2. Apa saja keluhan tersebut? [ALTERNATIF KELUHAN JANGAN DIBACAKAN] a. Dana bantuan terlalu kecil b. Hubungan antar tetangga tidak harmonis c. Konflik dengan aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt d. Tidak mendidik e. Menciptakan kemalasan f. Pendataan tidak benar g. Lainnya... [P.6] disebut disebut disebut disebut disebut disebut 3. Apakah Saudara mengadukan keluhan tersebut? [P.5]
5 4. Kalau mengadu (P.3= 1): a. Kemana Saudara mengadukan keluhan tersebut? 1) Aparat desa/kelurahan/dusun/rw/rt 2) Tokoh masyarakat/agama 3) Petugas statistik/bps 4) Posko 5) Lainnya... b. Apakah keluhan tersebut ditindaklanjuti? [P.6] c. Apakah Saudara puas dengan penanganannya? 5. Kalau tidak mengadu (P.3= 2), alasan utamanya? 1. Tidak tahu harus mengadu ke mana 2. Percuma mengadu, karena tidak akan ditindaklanjuti 3. Masalahnya tidak terlalu berat 4. Takut 5. Lainnya:... 6. Apakah ada penerima SLT/BLT di desa/kelurahan Saudara yang luka/pingsan pada saat mencairkan SLT/BLT? 3. Tidak tahu 7. Apakah di desa/kelurahan ini Saudara mengetahui adanya protes warga mengenai SLT/BLT? [P.9] 8. Penyebab utama protes warga 1. Jadwal pengambilan SLT/BLT tidak jelas 2. Tempat pengambilan SLT/BLT dibatasi di kantor pos tertentu 3. Adanya pemotongan SLT/BLT 4. Antrian pengambilan SLT/BLT tidak teratur 5. Proses pengambilan SLT/BLT berbelitbelit 6. Pendataan tidak benar 7. Lainnya... 9. Terkait SLT/BLT, apakah di desa/kelurahan ini Saudara mengetahui adanya: a. Ancaman/penganiayaan terhadap petugas BPS? b. Ancaman/penganiayaan terhadap petugas/aparat? c. Pengerusakan terhadap fasilitas pemerintah? d. Bentrokan warga? UNTUK RUMAHTANGGA BUKAN PENERIMA SLT/BLT PERTANYAAN DILANJUTKAN KE BLOK IX (HALAMAN 7) VIII. PENCAIRAN DANA SLT/BLT DAN PEMANFAATANNYA (Khusus RT Penerima SLT/BLT) 1. Apakah Saudara sudah menerima SLT/BLT? 1. Sudah 2. Belum [Blok IX] Tahap 1 Tahap 2 2. Di mana Saudara mengambil uang SLT/BLT? 1. Kantor Pos 2. Bukan Kantor Pos 3. Di mana lokasinya? 1. Dalam satu desa/kelurahan 2. Di luar desa dalam satu kecamatan 3. Di luar kecamatan 4. Jumlah SLT/BLT yang diterima bersih? (dalam rupiah) tahap 1:... /tahap 2:... (000 Rp) (000 Rp)
5. Bila yang diterima bersih kurang dari Rp 300.000,, siapa yang melakukan pemungutan? a. Aparat kecamatan b. Aparat desa/kelurahan c. Aparat dusun/rw/rt d. Petugas statistik/bps e. Perorangan (preman) f. Lainnya... 6 6. Berapa besarnya total pungutan tersebut? (dalam rupiah) tahap 1:... /tahap 2:... (000 Rp) (000 Rp) 7. Apa alasan pemungutan biaya? a. Biaya administrasi pembuatan identitas b. Biaya transportasi pencairan SLT/BLT c. Biaya pembangunan fasum d. Untuk dibagi rata dengan rt bukan penerima SLT/BLT e. Untuk honor aparat Desa/Kelurahan/Dusun/RW/RT f. Biaya pengamanan g. Lainnya... 8. Apakah Saudara mengantri pada saat pencairan SLT/BLT? [P.10] 9. Berapa lama mengantri? 1. < 1 jam 3. 35 jam 2. 12 jam 4. > 5 jam 10. Sarana transportasi dari rumah ke tempat pengambilan SLT/BLT? 11. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mencapai tempat pengambilan uang SLT/BLT? 1. Jalan kaki 8. Mobil 2. Sepeda 16. Perahu 4. Motor 32. Lainnya... 1. < 1 jam 3. 35 jam 2. 12 jam 4. > 5 jam 12. Apakah Saudara mengeluarkan biaya transportasi pada waktu mengambil SLT/BLT? [P.14] 13. Berapa biaya transportasi yang dikeluarkan? (dalam rupiah) tahap 1:... /tahap 2:... (000 Rp) (000 Rp) 14. Uang SLT/BLT yang diterima digunakan untuk: a. Bayar utang b. Beli beras/makanan c. Beli minyak tanah d. Beli bensin e. Biaya pendidikan f. Biaya kesehatan g. Tambahan modal usaha h. Lainnya...
A. Bidang Pendidikan 7 IX. BANTUAN LAINNYA 1. Apakah Saudara mempunyai anak yang sekolah di Sekolah Dasar?,... orang 2. Tidak [P.5] 2. Apakah sekolah mereka menerima dana Bantuan Operasional Sekolah atau BOS? 3. Tidak tahu [P.4] 2. Tidak [P.4] 3. Apakah ada pengurangan/penghapusan/pengembalian terhadap biayabiaya sekolah pada tahun ajaran 2005/2006 setelah adanya program BOS? 3. Tidak tahu 4. Besar iuran bulanan/uang sekolah untuk semua anak yang sekolah di SD: a. Tahun ajaran 2004/2005 b. Tahun ajaran 2005/2006 Rp... Rp... 5. Apakah Saudara mempunyai anak yang sekolah di Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP)?,... orang 2. Tidak [P.9] (000 Rp) 6. Apakah sekolah mereka menerima dana Bantuan Operasional Sekolah atau BOS? 7. Apakah ada pengurangan/ penghapusan/pengembalian terhadap biayabiaya sekolah pada tahun ajaran 2005/2006 setelah adanya program BOS? 3. Tidak tahu [P.8] 2. Tidak [P.8] 8. Besar iuran bulanan/uang sekolah untuk semua anak yang sekolah di SLTP: (000 Rp) a. Tahun ajaran 2004/2005 b. Tahun ajaran 2005/2006 Rp... Rp... 9. Apakah Saudara mempunyai anak yang sekolah di Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)?,... orang 2. Tidak [P.14] 10. Apakah menerima Bantuan Khusus Murid (BKM)? 3. Tidak tahu [P.14] 2. Tidak [P.14] 11. Kapan menerimanya? (bln/thn)... 12. Berapa jumlah bantuan tersebut untuk semua anak yang sekolah di SLTA? 13 Bantuan tersebut digunakan untuk: Rp... a. Membayar iuran sekolah (000 Rp) b. Membeli seragam, buku, dan alat tulis c. Transport ke sekolah d. Uang saku
B. Bidang Kesehatan 14. Apakah ada anggota rumahtangga yang mempunyai kartu Askes Miskin (Askeskin)?,... orang 2. Tidak [P.16] 15. Nama dan keterangan penerima Askeskin: No. Nama Umur (tahun) Jenis kelamin 1. Lakilaki 2. Perempuan 8 Waktu terima kartu Askeskin (blnthn) Apakah pernah menggunakan Kartu Askeskin? 2. Tidak [P.16] Di mana Kartu Askeskin digunakan? 1. Rumah sakit 2. Puskesmas 4. Pustu Apakah digunakan untuk rawat inap dalam 12 bulan terakhir? 2. Tidak (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1. 2. 3. 4. 5. 16. Apakah kepala rumahtangga pernah meminta Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kepala desa/lurah untuk keperluan rawat inap selama 12 bulan terakhir? 17. Apakah ada art yang mempunyai Kartu Sehat? X. CATATAN C:\PSE05\EVALPSE05IBRM2, 07020612.30