19 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 PENYAKIT DIABETES MELLITUS (DM) 2.1.1 Definisi DM Diabetes mellitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. 2.1.2. Klasifikasi Penyakit DM 15,16 Secara klinik DM dibagi dalam 4 kelompok a. DM tipe1 ( adanya kerusakan dari sel beta pankreas, menyebabkan defisiensi insulin ) b. DM tipe 2 ( pengaruh dari progresif sekresi insulin yang menyebabkan resistensi insulin ) c. Tipe lain ( berhubungan dengan beberapa hal: defek genetik fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, karena obat atau zat kimia, infeksi. d. Gestational diabetes mellitus (GDM) (diabetes yang di diagnosa selama kehamilan ) 16 : 2.1.3. Patofisiologi DM tipe 2 Gangguan sekresi insulin dan resistensi insulin berkontribusi secara sendiri atau bersama-sama dalam hal terjadinya kelainan fisiologi dari Diabetes Melitus tipe 2. 17 19
20 a. Gangguan Sekresi insulin Sekresi insulin terganggu adalah penurunan respon glukosa, yang diamati sebelum onset klinis penyakit. Lebih khusus, gangguan toleransi glukosa (IGT) yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin awal fase responsifglukosa, dan penurunan sekresi insulin tambahan setelah makan menyebabkan hiperglikemia postprandial. Sebuah tes toleransi glukosa oral (OGTT) dalam kasus IGT umumnya menunjukkan respon atas individu Barat dan Hispanik, yang memiliki resistensi insulin nyata tinggi. Penurunan sekresi awal-fase merupakan bagian penting dari penyakit ini, dan sangat penting karena perubahan patofisiologi dasar selama timbulnya penyakit pada semua kelompok etnis. Sekresi insulin terganggu umumnya progresif, dan perkembangannya melibatkan toksisitas glukosa dan lipo-toksisitas. Bila tidak diobati, ini diketahui menyebabkan penurunan massa sel pankreas pada hewan percobaan. Perkembangan penurunan fungsi sel pankreas sangat mempengaruhi kontrol jangka panjang dari glukosa darah. Sementara pasien dalam tahap awal setelah onset penyakit terutama menunjukkan peningkatan glukosa darah postprandial sebagai akibat dari peningkatan resistensi insulin dan penurunan sekresi awal-fase, perkembangan memburuknya fungsi sel pankreas selanjutnya menyebabkan peningkatan permanen glukosa darah b. Resistensi Insulin Resistensi insulin adalah suatu kondisi di mana insulin dalam tubuh tidak bekerja proporsional cukup untuk konsentrasi darah. Kerugian aksi insulin pada organ target utama seperti hati dan otot adalah fitur patofisiologi umum dari diabetes tipe 2. Penyelidikan ke dalam mekanisme molekuler untuk kerja 20
21 insulin telah menjelaskan bagaimana resistensi insulin berhubungan dengan faktor genetik dan faktor lingkungan (hiperglikemia, asam lemak bebas, mekanisme inflamasi, dll). Faktor genetik yang dikenal, termasuk tidak hanya reseptor insulin dan insulin substrat reseptor (IRS) -1 polimorfisme gen yang secara langsung mempengaruhi sinyal insulin, tetapi juga polimorfisme gen hemat seperti gen reseptor adrenergik 3 dan protein uncoupling (UCP) gen, yang berhubungan dengan visceral obesitas dan mempromosikan resistensi insulin. Glucolipotoxicity dan mediator inflamasi juga penting sebagai mekanisme untuk gangguan sekresi insulin dan insulin signaling penurunan nilai. Perhatian ini difokuskan pada keterlibatan zat adiposit diturunkan bioaktif (adipokinesis) dan resistensi insulin. Sementara TNF-, leptin, resistin, dan asam lemak bebas bertindak untuk meningkatkan ketahanan, adiponektin meningkatkan resistensi. 2.1.4. Gejala Klinis dan Diagnosis DM Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti : - Keluhan klasik DM berupa ; poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak data dijelaskan sebabnya. - Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gata-gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita. Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui: a. Jika nilai HbA1C 6.5% 21
22 b. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. c. Pemeriksaan glukosa Plasma puasa 126mg/dL dengan adanya keluhan klasik d. Tes toeransi glukosa ora (TTGO), meskipun TTGO dengan beban 75g glukosa lebih sensitive dan spesifik disbanding dengan pemeriksaan glukosa puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan sendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus. i. TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapat glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140-199mg/dL (7.8-11.0mmol/L) ii. GDPT: diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapat antara 100-125 mg/dl (5.6-6.9mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam <140 mg/dl. 2.1.5 Pemeriksaan penunjang DM tipe 2 Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis diabetes dilakukan jika terdapat gejala klasik dan adanya paktor resiko terdapat DM. pemeriksaan tersebut dilakukan pada ; usia>45 tahun, berat badan lebih :BBR>110% idaman atau BMI >23 kg/mm 2, hipertensi 140/90mmHg, ( riwayat DM d alam garis keturunan, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir > 400gram, kolesterol HDL 35mg/dL dan atau trigliserida 250mg/dL. Pemeriksaan 22
23 tersebut meliputi: Gula puasa, Gula 2 jam puasa, HbA1C, dan juga bisa dilakukan dengan TTGO. 2.1.6. Penatalaksanaan DM tipe 2 Pengelolaan DM tipe 2 secara umum ditujukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Jangka pendek adalah untuk menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan mencapai target pengendalian glukosa darah. Jangka Panjang untuk mencegah dan menghambat progresivitas penyakit mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati. Terdapat empat cara penatalaksanaan DM tersebut yaitu 15 : a. Edukasi: Edukasi ini diperlukan untuk keberhasilan perubahan perilaku hidup sehingga tercapai partisipasi aktif dari pasien DM tersebut. b. Terapi nutrisi medis (TNM) : Merupakan bagian dari penatalaksanaan DM secara total. TNM harus diterapkan seuai dengan kebutuhan pasien sehingga mencapai sasaran terapi. Pada penyandang DM perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal, jenis dan jumlah kalori makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. c. Latihan Jasmani: Latihan jasmani seharusnya dilakukan secara teratur 3-4 kali dalam satu minggu selama kuarng lebih 30 menit. Selain untuk kebugaran tubuh, latihan jasmani juga dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas insulin, sehingga memperbaiki kendali glukosa darah. d. Terapi Farmakologi: Terapi farmakologi ini diberikan bersama dengan ketiga hal diatas. Terapi ini terdiri dari oral dan obat suntik. a. Obat hipoglikemik oral : 23
24 i. Pemicu sekresi insulin ii. Peningkatan sensivitas terhadap insulin iii. Penghambat Glukoneogensis iv. Penghambat absorbs glukosa v. DPP-IV inhibitor. b. Bentuk suntikan: i. Insulin ii. Agonis GLP-1/incretin mimetic 2.2. PUASA RAMADAN Bulan Ramadan merupakan bulan yang penuh berkah bagi umat muslim diseluruh dunia. Pada setiap bulan Ramadan setiap umat muslim diwajibkan untuk menjalankan ibadah puasa yang dimulai dari subuh sampai datangnya waktu magrib. Saat menjalankan ibadah puasa umat muslim tidak dibiolehkan untuk makan dan minum. Selain hal tersebut umat muslim pada bulan ramadan juga melakukan banyak aktivitas yang berhubungan dengan agama, seperti sholat tarawih dimalam hari dan juga tadarusan atau membaca alqur an. Kegiatan tersebut terutama puasa dapat menyebakan perubahan-perubahan dalam tubuh manusia yang meliputi 1,2,3 : a. Metabolisme karbohidrat: Penurunan KGD pada puasa terjadi setelah beberapa jam yang dapat mencapai 60-70mg/dL. Kejadian penurunan KGD tersebut akan menyebabkan peningkatan gluconeogenesis di hati, yang disebabkan oleh penurunan sekresi 24
25 insulin dan peningkatan sekresi glucagon dan aktivitas simpatetik. Hal ini akan mulai terjadi sejak 8-16 jam penyerapan karbohidrat dari saluran cerna. 1 b. Berat badan Penurunan berat badan pada individu normal yang berpuasa dapat berkisar dari 1-4 kg selama Ramadan, tetapi ada juga menyatakan tidak ada penurunan berat badan. Pada individu yang mengalami DM pada beberapa penelitian masih kontroversi dimana sebagian peneliti menyatakan adanya penurunan tetapi peneliti yang lainnya menyatakan tidak adanya penurunan berat badan. c. Kadar Glukoda darah bervariasi pada DM KGD saat puasa pada DM dalam beberapa penelitian juga memberikan hasil yang kontroversi dinama sebagian menyatakan adanya penurunan kgd tetapi sebagain menyatakan tidak signifikan, hal ini dimungkinkan dari jenis makan dan juga dari jenis aktivitas yang dilakukan. d. Parameter lain Parameter lain pada DM yang menjalankan ibadah puasa tidak menunjukkan adanya perubahan yang signifikan seperti pada nilai HbA1C, Fructosamin, insulin, C-Peptide. kadar pada serum creatinine, uric acid, blood urea nitrogen, protein, albumin, alanine amino-transferase, aspartate amino-transferase juga tidak menunjukkan perubahn yang signifikan. 25
26 e. Pemasukan energi dan serum lipid pada DM Pemasukan energi pada saat puasa dilaporkan sangat berkurang yang disebabkan karena tidak bolehnya makan dan minum di siang hari. Nilai dari lipid serum baik total kolesterol, HDL, LDL selama menjalankan ibadah puasa walaupun masih belum jelas, tetapi pada berbagai penelitian menunjukkan adanya penurunan sintesis kolesterol dan juga triacylglycerol. 8 2.3. PROFIL LIPID Terdapat tiga jenis lipid dalam darah yaitu: kolesterol, trigiserida dan fosfolipid. Lipid tersebut bersifat tidak larut dalam air, sehinga sukar diserap dalam pencernaan, untuk mempermudah hal tersebut perlu dibuat lemak tersebut larut dalam air yaitu dengan adanya zat pelarut berupa apolipoprotein. Senyawa lipid dan apoprotein tersebut dikenal dengan nama lipoprotein. Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan kombinasi apoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifuse, pada manusia dapat dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu l-high-density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), intermediate-density lipoprotein (IDL), very low-density lipoprotein (VLDL), kilomikron dan lipoprotein a (Lp(a)). Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolism eksogen, jalur metabolism endogen dan jalur reverse cholesterol transport. Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme koesterol-ldl dan trigliserida, sedangkan jalur ketiga berhubungan dengan metabolism kolesterol-hdl. 18 26
27 2.4. HASIL PENELITIAN YANG RELEVAN Jamil-ul-Rehman dkk 2000,melakukan penelitian pada 24 orang dan mendapatkan hasil adanya penurunan nilai kolesterol total, Trigliserida dan LDL-C, dan adanya peingkatan HDL-C pada akhir bulan puasa. 8 Khaled dk 2002 dalam penelitiannya di Ptit-Vichy Diabetology Center, Sidibel-Abbes Algeria dari Oktober 2003 sampai Maret 2004 dengan mengobservasi 60 orang wanita gemuk dan menderita DM tipe 2 mendapatkan hasil adanya penurunan nilai Total kolesterol, Trigliserida dan HDl-C, serta peningkatan nilai LDL-C. 9 Saada dkk 2008 dalam peneltiannya terhadap 84 orang penderita DM umur 45-55 tahun yang sudah mendapatkan obat Biguanid dan sulfonamide, dan mengikutinya selama 5 bulan, menyatakan adanya peningkatan nilai total koesterol dan LDL-C, serta penurunan nilai Trigliserid dan HDL-C. 10 Al-Kirwi melakukan penelitian pada oktober 2006 di National Diabetes Center, sebelum dan selama Puasa Ramadhan mendapatkan adanya peningkatan nilai HDL-C, Trigliserida meningkat tapi tidak signifikan, dan penurunan nilai total kolesterol dan LDL-C. 11 Shehab dkk 2012 dalam penelitiannya terhadap 102 subjek di Al-Ain united arab Emirates (UAE) menyatakan adanya penurunan nilai HDL-C, LDL-C pada akhir Ramadan serta tidak ada perubahan pada total kolesterol dan trigliserida. 14 27