BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Penyakit diabetes melitus (DM) adalah masalah kesehatan utama di dunia yang timbul karena kelainan metabolisme yang disebabkan oleh tidak bekerjanya hormon insulin atau gangguan produksi insulin. Gangguan kerja insulin berujung pada peningkatan kadar glukosa dalam darah dan mempengaruhi metabolisme tubuh secara keseluruhan. Berbagai macam komplikasi sistemik timbul karena penyakit diabetes melitus, salah satu komplikasi yang sering terjadi adalah penyakit kaki diabetes. Penyakit kaki diabetes timbul karena adanya vaskulopati dan neuropati pada jaringan perifer. Ulkus kronis yang timbul pada penyakit kaki diabetes, dapat ditangani dengan perawatan luka sederhana, modern dressing, debridement, dan pada luka yang berat mungkin memerlukan amputasi. Amputasi pada penyakit kaki diabetes merupakan tindakan amputasi non trauma yang paling sering dilakukan dan memiliki dampak yang besar terhadap fisik dan psikis pasien. Data dari WHO menunjukkan bahwa terdapat 171 juta penderita diabetes pada tahun 2010 dan diperkirakan meningkat dua kali lipat pada tahun 2030 (Anonim, 2015). Di Indonesia sendiri, prevalensi diabetes pada tahun 2010 sebesar 8.426.000 dan meningkat menjadi 21.257.000 pada tahun 2030 (Anonim, 2015). Di Indonesia, berdasarkan laporan Riskesdas 2007 yang dikeluarkan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1
2 prevalensi nasional penyakit DM adalah 1,1% (Anonim, 2009). Indonesia kini telah menduduki rangking keempat jumlah penyandang DM terbanyak setelah Amerika Serikat, China dan India. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) jumlah penyadang diabetes pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada 2030 akan ada 20,1 juta penyandang DM dengan tingkat prevalensi 14,7 persen untuk daerah urban dan 7,2 persen di rural. Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organisation, WHO) memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Anonim, 2015). Pasien dengan DM merupakan masalah kesehatan yang sangat serius, dimana dapat mengenai organ lain seperti mata, ginjal, kaki, kulit, dan jantung (Singh, 2013). Komplikasi serius dari penyakit diabetes salah satunya adalah penyakit kaki diabetes / diabetic foot (DF) dan merupakan komplikasi utama di bidang bedah. Penyakit kaki diabetes timbul karena adanya gangguan vaskular (vaskulopati) dan gangguan saraf perifer (neuropati) yang timbul karena diabetes. Ulkus diabetes adalah salah satu komplikasi DM yang paling serius dan melumpuhkan. Ini adalah penyebab paling umum amputasi kaki nontraumatik diseluruh dunia. Menurut Boulton, et al. (2005) penyakit kaki diabetes adalah masalah ekonomi dan sosial utama di seluruh dunia. Di negara-negara maju, kejadian tahunan ulkus diabetes mencapai 2%, dan merupakan penyebab utama amputasi non trauma pada pasien dengan diabetes (Boulton, et al. 2005).
3 Pasien diabetes 15 sampai 20 kali lebih mungkin memerlukan amputasi daripada mereka yang tidak menderita DM. Hampir 14% -24% pasien dengan ulkus diabetes memerlukan amputasi, yang berarti bahwa setiap 30 detik ekstremitas bawah seseorang hilang karena diabetes. The Global Lower Extremity Amputation Study Group memperkirakan bahwa 25% - 90% dari semua amputasi dikaitkan dengan diabetes. (Yekta, et al. 2011). American Diabetes Association memperkirakan bahwa amputasi kaki karena ulkus diabetes akan terus meningkat. Lima belas persen orang dengan DM akan mengalami ulkus selama hidup mereka, dan 24% orang dengan ulkus kaki akan memerlukan amputasi (Yekta, et al. 2011). Penanganan ulkus kaki diabetes memerlukan kerjasama team dari berbagai disiplin ilmu. Penanggulangan diabetes, kontrol kadar gula darah, penanganan ulkus, infeksi, gangguan vaskular, gangguan nutrisi dan komorbid yang lain merupakan tantangan tersendiri bagi dokter maupun petugas medis yang terlibat. Beberapa strategi telah dikembangkan untuk menangani penyakit kaki dibetes, penanganan yang dilakukan pada umumnya adalah dengan cara pembedahan, debridement jaringan mati, evakuasi nanah dan amputasi. Amputasi merupakan momok tersendiri bagi penderita kaki diabetes. Dengan memahami kemungkinan penyembuhan kaki diabetes maka tindakan amputasi yang tidak perlu dan pemborosan biaya yang timbul karena perawatan berkepanjangan dan debridement berulang dapat dihindari. Bagi dokter dan tenaga medis yang terlibat, pengambilan keputusan perawatan pasien dengan melakukan amputasi atau tidak bukanlah suatu hal yang mudah karena
4 penampakan luar dari luka bukanlah suatu faktor yang berhubungan dengan amputasi (Tardivo, et a., 2015). Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menghasilkan suatu sistem atau alat yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan kemungkinan penyembuhan luka kaki diabetes. Penelitian yang dilakukan oleh Beckert dan rekan pada tahun 2006 menghasilkan sistem penilaian yang dikenal sebagai DUSS ( Diabetic Ulcer Severity Score). Dimana masing masing parameter memiliki nilai 0 atau 1 dan penjumlahannya bervariasi anatara 0 sampai 4. Semakin tinggi nilainya maka prognosisnya akan semakin buruk (Beckert, et al. 2006). Kelemahan sistem penilaian ini adalah dimana pasien dengan nilai yang sama dapat dimasukkan ke dalam kelompok yang berbeda dan memiliki prognosis yang berbeda, yang dapat menimbulkan kebingungan pada dokter yang merawat (Tardivo, et al. 2015). Lipsky dan kawan-kawan melakukan penelitaian terhadap 3000 pasien diabetes yang dirawat dengan kaki diabetes terinfeksi dan berhasil mengembangkan dan memvalidasi sistem skoring risiko amputasi. Faktor - faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian amputasi antara lain infeksi luka operasi (ILO), vaskulopati, riwayat amputasi sebelumnya dan kadar leukosit > 11.000/mm 3 (Lipsky, 2011). Skor lipsky merupakan penilaian lima lapis untuk memprediksi risiko amputasi dangan rentangan 0-21 namun tidak menjelaskan secara rinci cara menggunakan sistem skor ini (Tardivo, et al. 2015). Skor Tardivo adalah suatu algoritma yang dikembangkan oleh ilmuwan Brazil Jao Paolo Tardivo, untuk memprediksi prognosis pasien dengan ulkus kaki diabetes.
5 Perhitungan skor Tardivo berdasarkan pada tiga variabel yaitu klasifikasi Wagner, tanda tanda Peripheral Artery Disease (PAD) yang dinilai berdasarkan Peripheral Artery Disease Classification dan lokasi dari ulkus. Nilai total didapatkan dengan mengalikan skor dari masing-masing variabel tersebut dan menghasilkan rentang nilai 1-32. Pada penelitian yang dilakukan oleh Tradivo dkk, didapatkan bahwa skor > 12 secara signifikan memiliki probabilitas lebih tinggi mengalami amputasi (Tardivo, et al. 2105). Pada penelitian ini diharapkan dapat mengevaluasi gambaran dan sistem skor tardivo pada pasien dengan kaki diabetes, dimana sistem skoring ini bisa meramalkan dalam menentukan terjadinya amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien dengan kaki diabetes. Dengan menggunakan skor Tardivo diharapkan didapatkan nilai cut off point yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas terbaik dalam menentukan manajemen terapi pasien ulkus kaki diabetes. Sehingga kedepanya diharapkan dokter ahli bedah di RSUP Sanglah dapat memiliki pedoman berupa sistem skor Tardivo dengan nilai cut off point terbaik dalam pengambilan keputusan tindakan amputasi pada pasien kaki diabetes. Sehingga pengambilan keputusan amputasi pada pasien kaki diabetes dapat dilakukan dengan tepat, untuk menghindari tindakan amputasi yang terlalu agresif dimana sebenarnya ulkus kaki diabetes tersebut masi memiliki kesempatan untuk sembuh. Sebaliknya juga tindakan debridement berulang dan perawatan luka berkepanjangan yang berujung pada pemborosan biaya dapat dihindari pada pasien-pasien kaki diabetes yang tidak dapat sembuh dan sebaiknya diamputasi.
6 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: 1. Apakah sensitifitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes lebih dari 80%? 2. Apakah spesifisitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes lebih dari 85%? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Untuk mengetahui validitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui sensitifitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes lebih dari 80% 2. Mengetahui spesifisitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes lebih dari 85% 3. Mengetahui cut off point skor Tardivo dengan sensitivitas dan spesifisitas terbaik dalam memprediksi amputasi pada pasien kaki diabetes di RSUP Sanglah.
7 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Teoritis Data dari penelitian ini dapat menjadi data sub bagian Bedah Thorak Kardiovaskular dan dapat digunakan sebagai bahan acuan untuk penelitian selanjutnya. 1.4.2 Manfaat Praktis 1. Penelitian ini bermanfaat untuk mengetahui validitas skor algoritma Tardivo dalam memprediksi terjadinya amputasi pada pasien kaki diabetes, sehingga dapat digunakan sebagai pedoman dalam penatalaksanaanya. 2. Mengetahui cut off point dengan sensitivitas dan spesifisitas terbaik skor Tardivo