BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan tempat yang didirikan untuk menyediakan tempat tidur pasien, pelayanan medis, dan perawatan lanjutan untuk diagnosis dan perawatan tenaga medis yang terstruktur (Huffman,1994). Fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kewajiban untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan pasien. Proses pelayanan kesehatan harus dicatat atau didokumentasikan baik komputerisasi maupun manual yang biasa disebut dengan rekam medis. Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperoleh serta memuat informasi yang cukup mengidentifikasikasikan pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta merekam hasilnya (Huffman, 1994). Rekam medis adalah merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Hatta, 2008). Ada beberapa kegunaan rekam medis antara lain sebagai komunikasi antara tenaga kesehatan dalam pemberian pelayanan atau perawatan kepada pasien, legal affairs digunakan sebagai tanda bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana, research menyediakan data untuk kepentingan penelitian kesehatan atau kedokteran dan financial reimbursement sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi (Huffman, 1994). Berkas rekam medis dapat digunakan untuk mengetahui besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi dari informasi yang terdapat dalam rekam medis (Hatta, 2008). Pembiayaan kesehatan atau lebih tepatnya disebut dengan pendanaan kesehatan merupakan suatu cara dalam memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya, sehingga setiap orang harus bertanggung jawab untuk mendanai sendiri pelayanan kesehatan 1
perorangan yang dibutuhkannya untuk bisa hidup sehat dan produktif (Hatta, 2008). Oleh karena itu pemerintah melakukan upaya dalam pembiayaan kesehatan adalah dengan menetapkan penjaminan kesehatan melalui jaminan kesehatan. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional menyebutkan bahwa jaminan kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah. Untuk program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, implementasinya telah dimulai sejak 1 Januari 2014. Program tersebut selanjutnya disebut sebagai program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, BPJS merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. Dana Jaminan Sosial adalah dana amanat milik seluruh peserta yang merupakan himpunan iuran beserta hasil pengembangannya yang dikelola oleh BPJS untuk pembayaran manfaat kepada peserta dan pembiayaan operasional penyelenggaraan program Jaminan Sosial (Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas pelayanan kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta sejak dokumen klaim diterima dengan lengkap oleh pihak BPJS. Berdasarkan hasil observasi selama pengabdian kerja pada bulan Juli- Agustus 2015 di RSUD Kota Madiun, RSUD Kota Madiun merupakan rumah sakit milik Pemerintah Kota Madiun Propinsi Jawa Timur dengan tipe kelas rumah sakit yaitu C, terhitung sejak 2 April 2009 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 245/MENKES/SK/IV/2009. RSUD Kota Madiun adalah salah satu rumah sakit yang telah melakukan kerja sama dengan 2
Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS). Pasien yang merupakan peserta BPJS berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dirumah sakit dengan menggunakan jaminan BPJS. Untuk mendapatkan pergantian biaya pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit kepada pasien BPJS, maka pihak rumah sakit harus mengajukan dokumen persyaratan klaim kepada pihak BPJS secara reguler setiap bulannya paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Berdasarkan hasil wawancara dalam studi pendahuluan pada bulan Desember 2015, di RSUD Kota Madiun masih ditemukan dokumen persyaratan klaim yang belum lengkap yang menghambat proses pengajuan klaim kepada verifikator BPJS. Selain itu keterlambatan pengajuan klaim kepada pihak BPJS juga masih ditemukan di RSUD Kota Madiun. Menurut Malonda, dkk (2015) keterlambatan pengajuan klaim disebabkan karena ketidaklengkapan dokumen persyaratan klaim, tidak adanya SPO, serta beban kerja petugas koding yang tinggi. Kendala pengajuan klaim dapat mengakibatkan proses persetujuan klaim antara pihak rumah sakit dengan pihak BPJS menjadi tertunda, sehingga pihak rumah sakit tidak segera mendapat penggantian biaya pelayanan pasien BPJS karena proses pergantian biaya akan dilakukan jika dokumen persyaratan klaim yang diajukan diterima dengan lengkap oleh pihak verifikator BPJS, serta pihak rumah sakit harus mengajukan klaim setiap bulannya secara reguler paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Dari masalah yang terjadi, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Hubungan Kelengkapan Persyaratan Klaim Terhadap Ketepatan Pengajuan Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Madiun. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, maka rumusan masalah yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah: Apakah terdapat hubungan antara kelengkapan persyaratan klaim dengan ketepatan pengajuan klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Kota Madiun? 3
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk menganalisis hubungan antara kelengkapan persyaratan klaim BPJS pasien rawat inap terhadap ketepatan pengajuan klaim BPJS di RSUD Kota Madiun 2. Tujuan Khusus a. Mengihitung angka kelengkapan persyaratan klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Kota Madiun, Jawa Timur. b. Menghitung angka ketepatan pengajuan klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Kota Madiun, Jawa Timur. c. Menganalisa hubungan kelengkapan persyaratan klaim terhadap ketepatan pengajuan klaim BPJS pasien rawat inap di RSUD Kota Madiun. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit 1) Dapat memberikan masukan bagi pihak rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan. 2) Dapat digunakan sebagai bahan untuk peningkatan kinerja yang berkesinambungan. b. Bagi Peneliti 1) Dapat menambah wawasan dan pengetahuan. 2) Sebagai media untuk menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada di lapangan. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan 1) Dapat menjalin kerja sama yang baik antara pihak institusi pendidikan dengan pihak rumah sakit. 2) Dapat memberikan masukan dalam memberikan ilmu pengetahuan dan pembelajaran khususnya pada bidang rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain 4
Penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi atau acuan dalam memperdalam materi atau teori yang bersangkutan untuk proses penelitian lain. E. Keaslian Penelitian Penelitian dengan judul Hubungan Kelengkapan Persyaratan Klaim Terhadap Ketepatan Pengajuan Klaim BPJS Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Madiun belum pernah dilakukan oleh peneliti lain. Namun terdapat penelitian yang serupa yang pernah dilakukan sebelumnya. Berikut adalah penelitian yang serupa dengan penelitian yang dilakukan oleh peneliti lain : 1. Wahyuni (2015) dalam Analisis Faktor Penyebab Klaim BPJS Tidak Layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. Penelitian Wahyuni bertujuan Mengetahui alur pelaksanaan klaim BPJS dan mengetahui faktor penyebab klaim bpjs tidak layak klaim di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. Metode penelitiannya adalah menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross sectional, hasil penelitian menunjukkan faktor penyebab klaim BPJS tidak layak adalah man (SDM) petugas medis yaitu dokter dan petugas rekam medis atau petugas grouping. Money (uang) yaitu kerugian dari klaim BPJS tidak layak pada bulan oktober dan desember 2014 dengan tarif rumah sakit Rp. 35.715.961 dan tarif INA CBGs senilai 38.474.600. Matherial (bahan) upaya pelayanan tindakan medis yang dilakukan, obat-obatan, jasa dokter dan barang medis habis pakai terutama pemberian paket obat kronis. Methode meliputi pelaksanaan pemberian paket obat kronis dengan jumlah 86 kasus, pengklaiman paket pelayanan/episode 109 kasus, dan pelayanan tidak berjenjang 5 kasus yang tidak sesuai dengan aturan BPJS Kesehatan serta belum adanya SOP pelaksanaan grouping. Machine yang meliputi belum adanya sistem warning pemberian paket obat kronis pada ruang dokter baik komputerisasi maupun manual. Market yaitu pihak yang mengajukan klaim atau pasien yang tidak mengikuti aturan pelayanan berjenjang. Persamaan antara penelitian Wahyuni (2015) dengan peneliti adalah sama-sama meneliti mengenai proses klaim BPJS. 5
Perbedaannya adalah pada tujuan dan metode penelitiannya. Wahyuni (2015) menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross sectional, sedangkan peneliti menggunakan metode penelitian survey analitik dengan pendekatan kuantitatif dan rancangan prospektif. 2. Kusuma (2013) dalam Analisis Kelengkapan Persyaratan Klaim Asuransi Jamkesmas dan Jampersal pada Sistem Ina-CBGs di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta. Penelitian Kusuma bertujuan untuk mengetahui persentase kelengkapan persyaratan klaim Asuransi Jamkesmas dan Jampersal, mengetahui persentase kelengkapan pengisian resume medis pasien asuransi Jamkesmas dan Jampersal, mengetahui penyebab ketidaklengkapan persyaratan klaim asuransi Jamkesmas dan Jampersal pada sistem INA-CBGs. Metode penelitiannya adalah menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Pengumpulan data menggunakan teknik wawancara (interview), pengamatan (observasi) dan studi dokumentasi. Hasil penelitian tersebut menunjukkan persentase ada pada lembar persyaratan klaim asuransi Jamkesmas pada kasus pasien dari IRD rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta sebesar 88%, tidak ada 12%, sedangkan pada kasus pasien dari rawat jalan rawat inap, persentase ada pada lembar persyaratan sebesar 87%, tidak ada 13%. Kemudian persentase ada pada lembar persyaratan klaim asuransi Jampersal pada kasus pasien dari IRD rawat inap di RSUD Kota Yogyakarta sebesar 88%, tidak ada 12%, sedangkan pada kasus pasien dari rawat jalan rawat inap, persentase ada sebesar 83%, tidak ada 17%. Analisis resume medis di RSUD Kota Yogyakarta diketahui persentase review identifikasi pasien Jamkesmas dan Jampersal untuk kelengkapan sebesar 73% dan 51%, ketidaklengkapan sebesar 7% dan 3%, ketidakterisian sebesar 20% dan 46%. Laporan penting, kelengkapan sebesar 79% dan 79%, ketidaklengkapan sebesar 1% dan 0, ketidakterisian sebesar 20% dan 21%. Authentikasi, kelengkapan sebesar 21% dan 6%, ketidaklengkapan sebesar 79% dan 94%, ketidakterisian 0. Pendokumentasian yang benar, ada benar sebesar 48% dan 57%, ada tidak benar sebesar 17% dan 6%, tidak diisi sebesar 6
35% dan 37%. Penyebab ketidaklengkapan persyaratan klaim asuransi Jamkesmas dan Jampersal, yaitu kesibukan dokter karena banyak pasien, dokter tidak segera mengisi resume medis setelah pasien pulang, perawat tidak mengetahui bahwa resume medis merupakan salah satu persyaratan klaim asuransi Jampersal, perawat tidak memahami apa yang sudah disosialisakian petugas rekam medis dan Kepala Instalasi Rekam Medis, perawat tidak melengkapi semua item identitas pasien, tidak adanya prosedur tetap dan kebijakan tentang pengisian resume medis. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Kusuma (2013) adalah sama-sama meneliti tentang persyaratan klaim. Perbedaannya adalah pada tujuan dan metode penelitiannya. Kusuma (2013) menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif sedangkan peneliti menggunakan jenis penelitian survey analitik dengan pendekatan kuantitatif. 3. Maharani (2015) dalam Penatalaksanaan Kelengkapan Data Dalam Dokumen Persyaratan Klaim Asuransi BPJS Pasien rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo. Penelitian Maharani bertujuan untuk mengetahui mekanisme pelaksanaan klaim asuransi BPJS pasien rawat inap, mengetahui dokumen pendukung persyaratan pengajuan klaim asuransi BPJS pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo, mengetahui faktor penyebab klaim dikembalikan oleh verifikator BPJS Kesehatan, mengetahui upaya yang dilakukan petugas rekam medis dan administrasi klaim untuk menyelesaikan ketidaklengkapan dokumen persyaratan pengajuan klaim asuransi BPJS pasien rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah Purworejo. Metode penelitiannya adalah dengan menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan rancangan penelitian cross sectional. Hasil dari penelitian Kusuma menunjukan untuk data yang dibutuhkan pada pengajuan klaim yaitu data medis dan data sosial, data tersebut didapatkan dari dokumen persyaratan klaim asuransi BPJS, masih terdapat ketidaklengkapan pada dokumen persyaratan klaim yang disebabkan oleh beberapa faktor, seperti dokter, perawat, petugas administrasi klaim dan juga dari dokumen persyaratan klaim. Upaya 7
petugas untuk menyelesaikan ketidaklengkapan dokumen persyatan klaim yaitu dengan segera melengkapi dan mengecek kembali dokumen tersebut. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Maharani (2015) adalah sama-sama meneliti tentang kelengkapan persyaratan pengajuan klaim BPJS. Perbedaannya adalah pada tujuan dan metode penelitian. Maharani (2015) menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan rancangan penelitian cross sectional sedangkan peneliti menggunakan metode penelitian survey analitik dengan pendekatan kuantitatif dan rancangan penelitian prospektif. F. Gambaran Umum 1. Latar Belakang Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun ditetapkan sebagai rumah sakit milik Pemerintah Kota Madiun melalui Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2005 tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun milik Pemerintah Kota Madiun Propinsi Jawa Timur dan Peraturan Daerah Kota Madiun No. 05 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah serta menjadi rumah sakit kelas C dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 245/MENKES/SK/IV/2009 tanggal 2 April tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun menjadi kelas C. Terhitung 1 Januari 2013, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun telah menjadi BLUD penuh sejak diterbitkannya Keputusan Walikota Madiun Nomor 445-401.302/256/2012 tanggal 17 Desember 2012 tentang Penetapan Status Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) penuh pada Rumah Umum Daerah Kota Madiun. Sebagai unsur pendukung atas penyelenggara Pemerintah Daerah dibidang pelayanan kesehatan perorangan dituntut untuk memberikan pelayanan prima dan paripurna pada masyarakat dengan terus meningkatkan mutu pelayanan. Dengan demikian RSUD Kota Madiun berusaha secara maksimal untuk memanfaatkan peluang pasar 8
sesuai dengan kemampuannya dengan tetap melaksanakan fungsi sosial agar tetap menjadi rumah sakit pilihan masyarakat. RSUD Kota Madiun merupakan Rumah Sakit Umum milik Pemerintah Kota Madiun yang beralokasi di Jalan Campuri 12 B Madiun dan menempati area seluas 45.000 m 2 dengan luas bangunan rumah sakit 109.667 m 2. Fasilitas pelayanan yang ada saat ini adalah Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Penunjang serta Pelayanan Ambulans. Dalam perjalanannya saat ini diharapkan RSUD Kota Madiun bisa memenuhi kebutuhan masyarakat khususnya di Kota Madiun yaitu pelayanan kesehatan yang berkualitas dan terjangkau bagi semua lapisan masyarakat. Keberadaan RSUD ini sangat diperlukan untuk mendukung pembangunan bidang kesehatan di Kota Madiun sebagai pusat pembangunan di Jawa Timur bagian barat. Wilayah jangkauan RSUD meliputi kota Madiun dan wilayah kabupaten Madiun. 2. Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun ini sudah bertipe C. 3. Kepemilikan Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2005, Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun merupakan milik Pemerintah Kota Madiun Propinsi Jawa Timur. 4. Pelayanan a. Instalasi Rawat Jalan 1) Klinik Anak 2) Klinik Kandungan 3) Klinik Dalam 4) Klinik Mata 5) Klinik Saraf 6) Klinik Bedah 7) Klinik Gigi 8) Klinik THT 9) Klinik Orthopedi 10) Klinik Kulit dan Kelamin 11) Klinik Umum dan Jiwa 9
12) Klinik Paru b. Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Madiun mempunyai jenis ruang pelayanan sebagai berikut: 1) Ruang Perawatan Dewasa 2) Ruang Perawatan Anak 3) Ruang Perawatan Bersalin 4) Ruang Perinatologi 5) Ruang Perawatan VIP Adapun rincian kapasitas tempat tidur di RSUD Kota Madiun adalah sebagai berikut: 1) VIP : 14 tempat tidur 2) Kelas I : 36 tempat tidur 3) Kelas II : 32 tempat tidur 4) Kelas III : 85 tempat tidur 5) VK : 11 tempat tidur 6) Perinatologi : 27 tempat tidur 7) HCU : 10 tempat tidur 8) ICU : 6 tempat tidur 9) Isolasi : 2 tempat tidur 10) Observasi : 8 tempat tidur 11) Hemodialisis : 4 tempat tidur c. Instalasi Gawat Darurat Jumlah tempat tidur yang ada di Instalasi Gawat Darurat (IGD) adalah sebanyak 16 tempat tidur. d. Instalasi Penunjang 1) Instalasi Bedah Sentral 2) Instalasi Farmasi 3) Instalasi Gizi 4) Instalasi Laboratorium 5) Instalasi Radiologi 6) Instalasi Rekam Medis 7) Instalasi Sarana 8) Instalasi Pengelolaan Air Limbah 10
5. Visi 9) Instalasi Pemulasaran Jenazah 10) ICU e. Pelayanan Ambulans Jumlah transportasi ambulans yang tersedia di RSUD Kota Madiun adalah sebanyak 4 ambulans transportasi, 1 ambulans gawat darurat, dan 2 ambulans jenazah. Terwujudnya RSUD yang Berkualitas dan Menjadi Pilihan Masyarakat Kota Madiun dan Sekitarnya 6. Misi Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Madiun adalah: a. Meningkatkan fasilitas pelyanan rujukan melalui pengembangan jenis pelayanan baik pelayanan medis maupun pelayanan penunjang sesuai kebutuhan pelanggan. b. Memenuhi kualitas dan kuantitas saranan prasarana rumah sakit sesuai standar pelayanan minimal rumah sakit. 7. Performance Berikut merupakan performance dari RSUD Kota Madiun pada tahun 2015: Tabel 1. Jumlah Tempat Tidur RSUD Kota Madiun Jawa Timur Tahun 2015 No. Ruang/Kelas Jumlah (TT) 1. VIP 14 2. Kelas I 36 3. Kelas II 32 4. Kelas III 85 5. VK 11 6. Perinatologi 13 7. HCU 10 8. ICU 6 9. Isolasi 2 10. Observasi 8 11. Hemodialisis 4 12. IGD 16 Total 237 Sumber: Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Madiun, Jawa Timur 11
Tabel 2. Performance RSUD Kota MadiunTahun 2015 No. Jenis Instalasi 2014 (orang) 2015 (orang) 1. Rawat Jalan 71252 83107 2. Rawat Inap 9611 14533 3. UGD 14845 21192 Jumlah 95708 118832 Sumber : Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Madiun, Jawa Timur Tabel 3. Tingkat Efisiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit RSUD Kota Madiun Tahun 2015 Indikator 2013 2014 2015 BOR (%) 75,6 76,75 81,99 LOS (hari) 5 3,57 4,34 TOI (hari) 2 1,47 1,15 BTO (kali) 41 57,9 57,27 NDR ( ) 12,32 19 12 GDR ( ) 25,57 33 18 Sumber : Instalasi Rekam Medis RSUD Kota Madiun, Jawa Timur 8. Pelaksanaan Klaim RSUD Kota Madiun telah melakukan kerja sama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Sehingga pasien yang berkunjung dapat dibedakan antara pasien umum dengan pasien jaminan BPJS. Untuk mendapatkan penggantian biaya pelayanan kesehatan untuk pasien yang memiliki jaminan BPJS maka pihak rumah sakit harus melakukan klaim. Adapun pelaksanaan klaim di RSUD Kota Madiun sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Madiun dengan RSUD Kota Madiun Nomor 278/KTR/VII- 03/1215 dan 440/48/401.302/2015 adalah sebagai berikut: a. Pengajuan klaim pelayanan kesehatan tingkat lanjutan kepada Kantor Cabang/Kantor Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA dilakukan oleh faskes tingkat lanjutan secara kolektif setiap bulan, atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta dan keluarganya. b. Penagihan klaim pelayanan kesehatan 1) Pihak rumah sakit membuat tagihan klaim atas biaya pelayanan kesehatan dengan menggunakan software INA-CBG s. 2) Petugas keuangan harus mengisi data variabel pasien yang diperlukan dalam software INA-CBG s yaitu: 12
a) Identitas pasien termasuk nomor rekam medis. b) Nomor Jaminan Peserta. c) Nomor Surat Eligibilitas Peserta (SEP). d) Jenis Perawatan. e) Tanggal masuk rumah sakit. f) Tanggal keluar rumah sakit. g) Lama perawatan (LOS) h) Nama dokter. i) Jumlah biaya riil rumah sakit. j) Tanggal lahir. k) Umur (dalam tahun) ketika masuk rumah sakit. l) Umur (dalam hari) ketika masuk rumah sakit. m) Jenis kelamin. n) Pengesahan severity level. o) Status ketika pulang. p) Berat badan baru lahir (dalam gram). q) Diagnosis utama. r) Diagnosis sekunder (komplikasi dan ko-morbiditi). s) Prosedur/tindakan. c. Pengajuan klaim PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan setiap bulan secara rutin paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, dalam bentuk softcopy berupa file txt dan hardcopy meliputi: 1) SEP 2) Untuk rawat jalan melampirkan bukti pelayanan yang mencantumkan diagnosis dan prosedur serta ditanda tangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 3) Surat perintah rawat inap 4) Resume medis yang ditanda tanda tangani oleh DPJP 5) Laporan Operasi 6) Protocol terapi dan regimen (jadwal pemberian obat) dan pemberian obat khusus 7) Resep alat kesehatan (diluar prosedur operasi) 13
8) Tanda terima alat kesehatan (kacamata, alat bantu dengar, alat bantu gerak, dll) 9) Perincian tagihan manual rumah sakit 10) Berkas pendukung lain yang diperlukan. d. Selanjutnya tagihan klaim tersebut akan diverifikasi oleh Petugas Verifikator PIHAK PERTAMA dengan menggunakan software verifikasi Klaim BPJS Kesehatan. e. Setelah verifikasi selesai dilakukan, selanjutnya dibuatkan laporan pertanggungjawaban, yaitu: 1) Rekapitulasi klaim yang berisi jumlah klaim dan total klaim keseluruhan. 2) Rekapitulasi klaim rawat jalan a) Berisi rekapitulasi klaim Rawat jalan per hari. b) Ditanda tangani oleh kedua belah pihak. c) Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator d) Simpan secara digital sebagai arsip 3) Rekapitulasi rawat inap berisi daftar klaim rawat inap per hari yang ditanda tangani oleh kedua belah pihak. a) Berisi daftar klaim Rawat Inap per hari b) Ditanda tangani oleh kedua belah pihak c) Buat salinan (fotocopy) sebagai arsip verifikator d) Simpan secara digital sebagai arsip 4) Klaim koreksi f. Pembayaran Tagihan 1) PIHAK PERTAMA wajib membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap dan benar di Kantor Cabang PIHAK PERTAMA. 2) Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran sebagaimana ditetapkan pada poin a maka PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran tagihan sebagai berikut: a) Sebesar 50% setalah PIHAK KEDUA menerima pemberitahuan tertulis yang diajukan oleh PIHAK PERTAMA. 14
b) Sebesar 50% setelah PIHAK PERTAMA menerima pembayaran iuran peserta dari Pemerintah Pusat atau Pemerintah daerah. 3) Kadaluarsa klaim adalah 6 (enam) bulan sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari 6 (enam) bulan sejak berakhirnya bulan pelayanan dan/atau berakhirnya perjanjian ini berhak untuk ditolak proses pembayarannya oleh PIHAK PERTAMA. 4) Pembayaran tagihan sebagaimana tersebut diatas akan dilakukan oleh BPJS kesehatan melalui transfer. 5) Biaya transfer dibebankan kepada PIHAK KEDUA. 15