KISTA DUKTUS TYROGLOSSUS

KISTA DUKTUS TYROGLOSSUS PENDAHULUAN Kista duktus tiroglossus merupakan kista leher yang sering ditemukan. Kista duktus tiroglossus merupakan kista yang terbentuk dari duktus tiroglossus yang menetap sepanjang alur penurunan kelenjar tiroid, yaitu dari foramen sekum sampai kelenjar tiroid bagian superior di depan trakea. Merupakan suatu kelainan kongenital, mayoritas terjadi pada anak-anak tetapi bisa didapatkan pada orang dewasa. Kista ini biasanya terletak di garis median leher, dapat ditemukan di mana saja antara pangkal lidah dan batas atas kelenjar tiroid. 1,2,3,4 Kista duktus tiroglossus muncul dalam enam varietas yang berbeda. Pembengkakan biasanya berbentuk massa yang tidak nyeri, membesar secara progresif dan dapat digerakkan, dan dapat muncul pada umur berapapun. Diagnosis dari kista duktus tiroglossus dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang biasanya asimptomatik, kecuali jika terjadi infeksi sekunder dan pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang yang meliputi foto polos, skintigrafi, USG dan CT Scan. Penatalaksanaan kista duktus tiroglossus meliputi terapi medikamentosa dengan pemberian antibiotik, tindakan pembedahan dengan metode Sistrunk, penanganan post operasi dengan pemasangan drain serta perawatan lanjut. 4,5 Penatalaksanaan kista duktus tiroglossus yang banyak dilakukan saat ini bertujuan untuk memperkecil angka kekambuhan, yaitu dengan mengangkat kista beserta duktusnya, bagian tengah korpus hioid, traktus yang 1

menghubungkan kista dengan foramen sekum serta mengangkat otot lidah di sekitarnya. 6,7,8,10 ANATOMI Gambaran glandula tiroid (Dikutip dari kepustakaan 13) Walaupun istilah tiroid berasal dari bahasa Yunani, yang berarti perisai, namun gambaran umumnya ini berupa bentuk kupu-kupu atau biasa disebut butterfly. Gandula tiroid, ada hubungannya dengan sisi anterior dan lateral dari laring dan trakea. Bagian anteriornya berbentuk konveks dan posteriornya berbentuk konkaf, dimana keduanya terdiri dari dua lobus yang yang menyatu membentuk istmus. Istmus ini menyilang trakea anterior dibawah kartilago krikoid. Lobus lateral akan meluas sepanjang sisi laring dengan proyeksi berbentuk kerucut mencapai pertengahan dari kartilago tiroid. Bagian atas glandula, kita kenal sebagai kutub atas glandula. Dan bagian dari lobus lateral kita sebut sebagai kutub bawah. Glandula ini berwarna coklat kemerahan yang menandakan sebagai daerah yang kaya akan pembuluh darah. 13 2

gambaran perkembangan duktus tiroglossus (dikutip dari kepustakaan 14) 1 Hilangnya istmus tiroid, lobus lateral akan menjadi lobus piramidal. 2 Lobus piramidal berasal dari bergabungnya lobus kiri dari istmus. 3 Piramidal lobus berasal dari istmus pada glandula. 4 Tiroid aksesoris bisa didapatkan pada daerah trakea, kartilago tiroid, muskulus tiroidea, muskulus geniohioid, dan tulang hioid, berada dibawah dan diatas dari tulang hioid. 5 Glandula tiroid aksesoris didapatkan pada muskulus krikotiroid. Lobus Piramidal terdorong ke bagian kiri interior istmus 6 Duktus tiroglossus persisten pada orang dewasa.berada pada foramen sekum dari lidah. 14 3

INSIDEN Beberapa penulis menyatakan bahwa kasus ini merupakan kasus terbanyak dari massa non neoplastik di leher, merupakan 40% dari tumor primer di leher. Ada penulis yang menyatakan hampir 70% dari seluruh kista di leher adalah kista duktus tiroglossus. Kasus ini lebih sering terjadi pada anak-anak, walaupun dapat ditemukan di semua usia. Predileksi umur terbanyak antara umur 0-20 tahun yaitu 52%, umur sampai 5 tahun terdapat 38%. Tidak terdapat perbedaan resiko terjadinya kista berdasarkan jenis kelamin dan umur yang bisa didapat dari lahir sampai usia 70 tahun, rata-rata pada usia 5,5 tahun. Penulis lain mengatakan predileksi usia kurang dari 10 tahun sebesar 31,5%. Pada dekade ke dua 20,4%, dekade ke tiga 13,5% dan usia lebih dari 30 tahun sebesar 34,6%. Tri D dkk melaporkan 8 kasus kista duktus tiroglossus dari 1983-1985 di RS Kariadi Semarang. 10,11,12 PATOFISIOLOGI Terdapat dua teori yang menjelaskan terjadinya kista duktus tiroglossus : 1) infeksi tenggorok berulang akan merangsang sisa epitel traktus, sehingga mengalami degenerasi kistik. 2) sumbatan duktus tiroglossus akan mengakibatkan terjadinya penumpukan sekret sehingga membentuk kista. Teori lain mengatakan mengingat duktus tiroglossus terletak di antara beberapa kelenjar limfe di leher, jika sering terjadi peradangan, maka epitel duktus juga ikut meradang, sehingga terbentuklah kista. 6,7 4

Kista duktus tiroglossus umumnya muncul pada dekade kedua dengan penampakan massa pada garis midline. Kista duktus tiroglossus adalah kista yang paling banyak terjadi pada sisa-sisa embriologi leher dan kepala. Lokasinya pada dasar mulut adalah hasil bentukan dari embriologi tiroid normal. Tiroid menjadi bentuk premordial yang tersusun dari struktur epitel toraks, kemudian duktus tiroglossus akan terjadi pada kira-kira minggu ketiga dari masa gestasi. Elongasi duktus berasal dari foramen sekum yang berlokasi di belakang barisan bentuk V dari papilla sirkumvallata pada dasar lidah. Duktus akan berpenetrasi sepanjang proses mesoderm dan turun sebagai divertikulum yang melewati dasar lidah dan otot milohioid menuju ke dasar mulut. Perpanjangan secara posterior dan superior terjadi pada regio tulang hioid sebelum penurunan berakhir dan duktus glandula tiroid akhirnya berlokasi pada dasar leher. Setelah minggu ke 7 masa gestasi, glandula tiroid akan melewati panjang normal dari duktus dan menempati posisi akhir. Migrasi dari glandula tiroid dapat berhenti di mana saja sepanjang rangkaian duktus tiroglossus. Bila duktus gagal bermigrasi dari glandula tiroid secara komplit maka perkembangannya akan menjadi tiroid lingual di dasar mulut. Bila posisi glandula tiroid dalam posisi normal pada leher bawah maka bagian-bagian jaringan tiroid masih dapat ditemukan sepanjang rangkaiannya. Oleh karena duktus terdiri dari epitel sekretoris maka suatu kista dapat terbentuk dari bagian mana saja dari duktus tiroglossus yang gagal berinvolusi. 6 5

MANIFESTASI KLINIK Keluhan yang sering terjadi adalah adanya benjolan di garis tengah leher, dapat di atas atau di bawah tulang hioid. Benjolan membesar dan tidak menimbulkan rasa tertekan di tempat timbulnya kista. Konsistensi massa teraba kistik, berbatas tegas, bulat, mudah digerakkan, tidak nyeri, warna sama dengan kulit sekitarnya dan bergerak saat menelan atau menjulurkan lidah. Diameter kista berkisar antara 2-4 cm, kadang-kadang lebih besar. Bila terinfeksi, benjolan akan terasa nyeri. Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan kulit di atasnya berwarna merah. Kista bergerak ke atas jika lidah dijulurkan atau saat menelan. Kista ini dapat terinfeksi dan dapat mengalami ruptur spontan. 12 Kista duktus tiroglossus muncul dalam enam varietas yang berbeda. Tipe infrahioid terhitung 65% dari kista duktus tiroglossus dan merupakan tipe yang paling banyak ditemukan pada posisi paramedian, sedangkan tipe suprahioid hanya sekitar 20% dan ditemukan pada posisi midline. Kista juxtahioid 15% dari kista duktus tiroglossus. Lokasi intralingual terjadi pada kira-kira 2% dari kista duktus tiroglossus, dan variasi suprasternal terjadi kira-kira 10% dari keseluruhan kasus. Intralaringeal kista duktus tiroglossus adalah hal yang langka. Variasi ini terakhir ditemukan pada orang tua 42 tahun dan sebaiknya dapat dibedakan dari lesi intralaringeal. 7 6

gambar 1&2 : gambaran kista duktus tiroglossus (dikutip dari kepustakaan 2) DIAGNOSIS Diagnosis dari kista duktus tiroglossus dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis : Pasien dengan nodul subkutan atau nodul dermal biasanya asimtomatik dan datang dengan pembesaran leher. Bila kista terinfeksi secara sekunder, inflamasi atau ruptur maka dapat menjadi simtomatis yang menyebabkan nyeri. 5 Pemeriksaan fisis : Kista duktus tiroglossus biasanya berupa pembengkakan yang bulat, tegang dan permukaannya halus dekat garis tengah. Kista ini jarang bersifat translusen. Tes diagnostik spesifik adalah kista ini bergerak ke atas pada leher saat penjuluran lidah karena hubungannya dengan tulang hioid melalui traktus tiroglossus, yang biasanya berdegenerasi menjadi suatu pita fibrosa. Kista dilapisi oleh epitel skuamus, kolumner atau kuboid dan kadang-kadang terdapat pulau-pulau kecil jaringan tiroid. Kista ini mengandung cairan jernih atau mukoid, kadang kala bekuan darah dan rentan terhadap sepsis serta pembentukan fistula. Kista duktus tiroglossus yang terinfeksi bermanifestasi sebagai suatu massa yang 7

tidak lunak disertai disfagia, disfoni, drainase sinus, demam, atau pembesaran leher. Obstruksi jalan napas sangat mungkin terjadi terutama pada kista intralingual. 3,12 Pemerikasaan penunjang : Foto polos Pada foto polos hanya dapat ditemukan kista duktus tiroglossus secara nonspesifik. Lokasi massa biasanya anterior dari faring, hipofaring dan hubungannya dengan tulang hioid biasanya dapat dilihat melalui foto lateral. 9 Gambar 3&4 : gambaran foto lateral dari kista duktus tyroglossus (dikutip dari kepustakaan 6) Skintigrafi Pengamatan melalui radioaktif iodin biasanya normal, akan tetapi dapat menunjukkan adanya jaringan tiroid ektopik yang serupa dengan kista duktus tiroglossus. Skintigrafi terutama digunakan pada penatalaksanaan preoperasi jaringan tiroid normal yang dapat mencegah hipotiroidisme post 8

operasi akibat eksisi seluruh fungsi jaringan tiroid yang berlokasi sepanjang traktus tiroglossus. 4 USG USG dapat membedakan antara komponen kistik dan komponen solid. Teknik ini dapat mengkonfirmasi gambaran klinik dari kista duktus tiroglossus dan menyingkirkan kemungkinan suatu massa tiroid yang padat. Gambaran yang dapat ditemukan berupa sebuah struktur kistik yang mengandung cairan, dengan multipel ekhoik didalamnya. 1,4 CT Scan Kista duktus tiroglossus tampak sebagai jaringan yang halus, bulat, lesi pada midline. Densitas dari lesi ini dapat bervariasi, tetapi biasanya densitasnya kurang dari jaringan otot sekitar. Gambaran densitas nodul seperti lukisan di dalam kista duktus tiroglossus dapat merujuk pada satu kemungkinan adanya karsinoma. 4 Gambar 5 : gambaran CT Scan kista duktus tiroglossus yang terinfeksi (dikutip dari kepustakaan 11) 9

PENATALAKSANAAN Penanganan pada pasien kista duktus tiroglosus dapat dengan cara: A. Medikamentosa Terapi jika terjadi terjadi infeksi pada kista, dengan memberikan antibiotik dan kompres hangat. Kadang juga dapat dilakukan aspirasi pus ataupun insisi serta drainase. Tindakan operasi baru bisa dilakukan jika keadaan atau reaksi inflamasi sudah reda. 8 B. Non Medikamentosa. Dengan metode Sistrunk penderita ditangani sebagai berikut: 1) Penderita teranestesi umum dengan tube endotrakea terpasang, posisi terlentang, kepala dan leher hiperekstensi. 2) Dibuat irisan melintang antara tulang hioid dan kartilago tiroid sepanjang empat sentimeter. Bila ada fistula, irisan berbentuk elips mengelilingi lubang fistula. 3) Irisan diperdalam melewati jaringan lemak dan fasia; fasia yang lebih dalam digenggam dengan klem, dibuat irisan memanjang di garis media. Otot sternohioid ditarik ke lateral untuk melihat kista di bawahnya. 4) Kista dipisahkan dari jaringan sekitarnya, sampai tulang hioid. Korpus hioid dipotong satu sentimeter. 5) Pemisahan diteruskan mengikuti jalannya duktus ke foramen sekum. Duktus beserta otot berpenampang setengah sentimeter diangkat. Foramen sekum dijahit, otot lidah yang longgar dijahit, dipasang drain dan irisan kulit ditutup kembali. 10,11 10

Gambar 6 : Metode Sistrunk (dikutip dari kepustakaan 11) C. Tindakan post operasi Sebuah drain Painrose atau drain isap ditempatkan di luka insisi dan leher dibungkus dengan perban tekan pada akhir operasi. Pada hari pertama post operasi, drain dikeluarkan dan pasien biasanya dipulangkan beberapa hari kemudian setelah ditoleransikan dengan diet oral. 11 D. Perawatan lanjut Konsultasi pasien biasanya dilakukan 2-3 minggu setelah oiperasi untuk meyakinkan bahwa penyembuhan luka berlangsung dengan baik dan tidak ada masalah yang dihadapi. 11 KOMPLIKASI Komplikasi paling umum adalah infeksi, yang menyebabkan suatu abses yang nyeri, merah dan berfluktuasi. Setelah menderita infeksi, epitel mungkin saja menjadi rusak, dan terjadi peningkatan pada jaringan konektif fibrosa tebal yang mengelilingi kantung. Degenerasi maligna pada suatu kista duktus tiroglossus telah dilaporkan pada lebih dari 100 pasien. 10 Komplikasi akibat operasi dari kista duktus tiroglossus meliputi infeksi, hematoma dan rekuren. Resiko rekuren pada kista duktus tiroglossus meningkat 11

dihubungkan dengan kegagalan mengikuti prinsip-prinsip operasi yang digambarkan oleh Sistrunk. Angka rekurensi juga meningkat jika terjadi ruptur selama pengangkatan. Riwayat infeksi sebelumnya, teknik insisi sebelumnya dan prosedur drainase, dan hubungan antara kista dengan kulit, adalah semua faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan angka ruptur selama pengangkatan. 8 DIAGNOSIS BANDING Kista duktus tiroglossus dapat didiagnosa banding dengan beberapa kelaianan sebagai berikut : Kista epidermoid Kista epidermoid merupakan kista yang terletak tepat di bawah dan melekat pada dermis, dan limfonodus pada ruang submandibular. Nodus ini mudah digerakkan dan seringkali menghilang selama pengamatan. Perbedaan sebenarnya hanya dapat dilihat setelah eksisi massa. 7,8 Tiroid ektopik Diagnosis tiroid ektopik dapat ditegakkan jika pada palpasi tidak didapatkan adanya jaringan tiroid lainnya. Karena itu, jika kelenjar tiroid tidak dapat dipalpasi pada posisi anatomis normalnya, maka sebaiknya dilakukan scan nuklir untuk meyakinkan adanya kelenjar tiroid normal. 12 PROGNOSIS Jika metode Sistrunk dilakukan sesuai prosedur dan selama perjalanan penyakit tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi maka kemungkinan untuk 12

terjadinya rekurensi pada kista duktus tiroglossus adalah sekitar 50%. Sedangkan kemungkinan untuk timbulnya keganasan pada kista duktus tiroglossus adalah sangat jarang, hanya berkisar antara 1-2% dari keseluruhan kasus yang ada. 9 13

DAFTAR PUSTAKA 1. Ahuja AT. Thyroglossal Duct Cysts : Sonographic Appearances in Adults. Published. April 7, 1998. Available at www.ajnr.com. 2. Marquette University School of Dentist. Thyroglossal Tract Cyst (Thyroglossal Duct Cyst). Available at www.musd.com. 3. Scott. Neck Swelling. In : An Aid to Clinical Surgery. 3rd Edition. Ed by : Dudley HAF, Waxman BP et al. Churchill Livingstone: Edinburgh; 1984 : 99-106. 4. Girard M and Salvatore A.D. Thyroglossal Duct Cyst. Published. September, 1990. Available at www.afp.com. 5. Holm N. Cutaneus Columnar Cysts. Published. June 21, 2005 Available at www.emedicine.com. 6. Lanzieri C. Head and Neck Imaging Case of the Day Roentgen Ray 1997. Available at www.uhrad.com. 7. Arey JB. Neoplasm and Neoplastic-Like Lesions. In : Textbook of Pediatrics. 9th Edition. Ed by Nelson WE, Vaughan VC and McKay RJ. WB Saunders Company: Philadelphia; 1969 :1437-1443. 8. Swenson. Congenital Cysts and Sinuses of The Neck. In : Swenson Pediatric Surgery. 5th Edition. Ed by Raffensperger JC. Appleton & Lange, Norwalk Connecticut; 181-188. 9. Guzzetta PC and Anderson KD et al. Pediatric Surgery. In : Principles of Surgery. 5th Edition. Ed by Schwartz SI, Shires GT, Spencers FC. McGraw-Hill Information Services Company : San Fransisco; 1989 : 1687-1728. 10. Simon LM. Thyroglossal Duct Cyst. Published. November 18, 2004. Available at www.bcm.com. 11. Smith JC. Neck, Cysts. Published. August 24, 2005. Available at www.emedicine.com. 12. Tewfik, TL. Congenital Malformations, Neck. Published. June 12, 2006. Available at www.emedicine.com. 13. World Federation of Societies of Anaesthesiologists WWW implementation by the NDA web team, Oxford. The Thyroid Gland. Published. 2002. Available at : www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html. 14

14. Bergman RA, Afifi AK, Miyauchi R. Thyroid Gland Variations, Accessory Thyroids, Thyroglossal Duct.Published.2006. Available at : www.anatomyatlases.org. 15