PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN RS XXX

PANDUAN PENGENDALIAN DOKUMEN RS XXX 1

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Undang undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance). Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi, akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit. Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat. Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka disusunlah Panduan Pengendalian Dokumen RS XXX 2

B. TUJUAN Tujuan Umum : 1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk regulasi Rumah Sakit. 2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di Rumah sakit 3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi rumah sakit dalam mencapai tujuannya Tujuan Khusus : Berisi tujuan khusus dibuatnya panduan 3

BAB II RUANG LINGKUP KEGIATAN A. DOKUMEN REGULASI OPERASIONAL 1. Peraturan Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Peraturan merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit. Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah sakit dan staf medik. Peraturan di RS XXX ditetapkan dengan surat keputusan direktur. 2. Keputusan Direktur Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya: penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap. 3. Kebijakan Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan. 4. Pedoman/Panduan 4

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO. 5. Prosedur Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan. Prosedur di RS XXX dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak sepraktis Flowchart dan workflow. 6. Instruksi kerja Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain. 7. Catatan Mutu Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen. Masih ada beberapa dokumen level 1 yang belum masuk: bylaws, AD/ART B. DOKUMEN NON REGULASI 5

Tulis tentang program kerja dan TOR disini C. DOKUMEN MEDIS 1. PANDUAN NASIONAL PENGELOLAAN PENYAKIT (PNPK) 2. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK/CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ) 3. ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY) 4. PROSEDUR MEDIS 5. ALGORITMA 6. PROTOKOL D. TINGKATAN REGULASI Tingkatan regulasi yang berlaku di RS XXX. Level Regulasi AD/ART, Peraturan, Surat keputusan, Kebijakan, Bylaws, Pedoman dan 1 Panduan 2 Prosedur dan Instruksi Kerja, PNPK, PPK, AK, Algoritma, protokol 3 Catatan Mutu E. KEGIATAN PENGENDALIAN DOKUMEN Kegiatan pengendalian dokumen di RS XXX terdiri dari beberapa jenis kegiatan, yaitu: 1. Penerbitan dan pengesahan dokumen 2. Penomoran dokumen 3. Pengaturan Tata Naskah 4. Distribusi, penyimpanan, pembuatan daftar induk dokumen (DID) 5. Identifikasi dan klasifikasi dokumen 6. Monitoring Dokumen 7. Review dan revisi dokumen 8. Retensi dokumen 9. Penarikan dokumen 10. Pemusnahan dokumen 6

BAB III TATA LAKSANA A. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI Tingkatan regulasi yang berlaku di RS XXX. Jenis Dokumen Level Disiapkan Diperiksa oleh Disahkan oleh Peraturan 1 Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Surat Keputusan 1 Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Kebijakan Komite Mutu / Direktur Bidang Direktur Utama Manajer SDI 1 Komite Mutu / Unit Kerja Direktur Bidang Manajer SDI Komite Mutu / Pedoman / Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Panduan 1 Komite Mutu / Manajer/Spv Manajer SDI Direktur Bidang Prosedur Komite Mutu / 2 Manajer SDI Direktur Bidang Direktur Utama Manajer/Spv Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Instruksi Kerja 2 Manajer/Spv Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Regulasi Medis 2 SMF Komite Medik Direktur Utama Catatan Mutu 3 Manajer/Spv Komite Mutu / Manajer SDI Direktur Bidang Diceritakan juga disini alur pembuatan dokumen baru seperti apa, atau apabila merupakan revisi dari dokumen sebelumnya B. PENOMORAN DOKUMEN Penomoran dokumen dilakukan oleh bagian dokumen control atau oleh bagian sekretariat setelah dokumen tersebut final tanpa revisi. Dokumen dapat dimintakan penomoran sebelum ataupun setelah dokumen tersebut disahkan atau ditandatangani oleh pihak yang berwenang. Rumus penomoran : XXX / YYY/ 00 / R_ XXX = Jenis Dokumen YYY = Nama Departemen yang mengeluarkan dokumen tersebut 00 = Nomor Urut Dokumen di departemen tersebut 7

R_ = menunjukkan revisi ke-berapa dari dokumen tersebut. Apabila dokumen awal maka diisi dengan R0, jika revisi pertama diisi dengan R1, dan seterusnya. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = XXX jenisnya adalah : PER = Peraturan KPTS = Surat Keputusan KBJ = Kebijakan PDM = Pedoman Mutu SPO = Standar Prosedur Operasional STO = Struktur Organisasi INK = Instruksi Kerja FRM = Form (disesuaikan dengan internal RS) Istilah baku untuk Departemen dan Instalasi = YYY jenisnya adalah DIR = Direktur YM = Manajer Bidang Pelayanan Medik KEP = Manajer Bidang Keperawatan DIKLIT = Manajer Bidang Pendidikan dan Litbang JM = Manajer Bidang Penunjang Medik SDI = Manajer Bidang Sumber Daya Insani AKT = Manajer Bidang Keuangan dan Akuntansi BPI = Manajer Bidang Bimbingan dan Pelayanan Islami PMR = Pjs. Manajer Bidang Pemasaran UMUM = Manajer Bidang Umum dan Hukum IGD = Instalasi Gawat Darurat ICU = Instalasi ICU dan Hemodialisa OK = Instalasi Bedah Sentral FIS = Instalasi Rehabilitasi Medik IRNA = Instalasi Rawat Inap IRJA = Instalasi Rawat Jalan PRS = Instalasi Peristi SEC = Instalasi SEC LAB = Instalasi Laboratorium RAD = Instalasi Radiologi FARM = Instalasi Farmasi GZ = Instalasi Gizi RM = Instalasi Rekam Medik Istilah baku untuk Komite / Tim = YYY jenisnya adalah : KKK = Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan Bencana PONEK = PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) PPI = Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 8

KKP HAT = Komite Keselamatan Pasien = HIV, AIDS dan TB Istilah baku untuk SMF = YYY jenisnya adalah : REHAB = SMF Rehabilitasi Medik GILUT = SMF Gigi & Mulut IKA = SMF Kesehatan Anak THT = SMF THT KULKEL = SMF Kulit & Kelamin SYARAF = SMF Syaraf BDH = SMF Bedah OBSGYN = SMF Kebidanan & Penyakit Kandungan IPD = SMF Penyakit Dalam MATA = SMF Mata IKJ = SMF Jiwa ANES = SMF Anesthesi PAT = SMF Pathologi RAD = SMF Radiologi DU = SMF Dokter Umum Disesuaikan dengan internal RS C. PENGATURAN TATA NASKAH Tata Naskah Regulasi yang berlaku di RS XXX adalah sebagai berikut : 1. Peraturan Bentuk dan susunan naskah Peraturan di RS XXX adalah sebagai berikut: a. Kepala Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Penomoran Naskah Peraturan Direktur, contoh: PER / DIR / IV / 2013 menunjukkan bahwa peraturan ini dibuat oleh direktur, nomor ke-empat di tahun 2013. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital. b. Pembukaan 9

Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri; Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. c. Diktum Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin; Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. d. Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst; dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. e. Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. f. Penandatanganan Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat. 10

2. Keputusan Direktur Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut : a. Kepala Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit, kata Surat keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan Direktur. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital. b. Pembukaan Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. 11

c. Diktum Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. d. Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : dst. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan. e. Kaki Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan. f. Penandatanganan. Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat. 3. Kebijakan Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di RS XXX adalah sebagai berikut : a. Kepala Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf kapital. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital. 12

b. Pembukaan Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri; Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. c. Diktum Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik. d. Batang Tubuh Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst; dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan. e. Kaki Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani. 13

f. Penandatanganan Kebijakan ditandatangani oleh Direktur RS XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh Bagian Sekretariat. 4. Pedoman dan Panduan Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS XXX menyusun sistematika buku pedoman/panduan sebagai berikut : a. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Pedoman pengorganisasian unit kerja dibuat oleh unit kerja berdasarkan struktur organisasi dan tata kelola RS yang telah ditetapkan, terdiri dari: BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran UmumRS BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS BAB IV Struktur Organisasi RS BAB V Struktur Organisasi UnitKerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/rapat BAB XI Pelaporan Laporan Harian Laporan Bulanan Laporan Tahunan 14

b. Pedoman Pelayanan Unit Kerja Pedoman pelayanan unit kerja dibuat oleh unit kerja atau sub satuan unit kerja yang telah ditetapkan sesuai dengan struktur organisasi dan tata kelola RS, terdiri dari: BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Tujuan Pedoman Ruang Lingkup Pelayanan Batasan Operasional LandasanHukum BAB II STANDAR KETENAGAAN Kualifikasi Sumber Daya Manusia Distribusi Ketenagaan Pengaturan Jaga BAB III STANDARFASILITAS Denah Ruang Standar Fasilitas BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX TATA LAKSANA PELAYANAN LOGISTIK (sesuaikan template) KESELAMATAN PASIEN (sesuaikan template) KESELAMATAN KERJA(sesuaikan template) PENGENDALIAN MUTU (sesuaikan template) PENUTUP c. Panduan Pelayanan Unit Kerja Panduan pelayanan dibuat oleh suatu unit kerja atas suatu proses spesifik yang dilakukan di unit kerja tersebut. Panduan ini terdiri dari: BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI 15

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi. Karena RS XXX telah menggunakan e file keharusan mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dalam pembuatan dokumen pedoman/panduan ini yaitu: 1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan Direktur untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur RS XXX diganti, peraturan/keputusan RS XXX untuk pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan RS XXX diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut. 2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/ panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS XXX dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut. 5. Prosedur dan Instruksi Kerja Prosedur dibuat dalam bentuk dan susunan naskah dalam standar prosedur operasional (SPO) sebagai berikut (sesuaikan format yang digunakan di RS): a. Kepala Kepala sebelah kiri memuat: Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo RS XXX serta alamat RS XXX di bawahnya. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo RS XXX. Kepala sebelah kanan memuat Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul. Penomoran dokumen dilakukan sebagai berikut: Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman. 16

2) Batang Tubuh Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan unit terkait terkait. Apabila prosedur menggunakan bantuan gambar atau diagram pelengkap atau form yang harus diisi, dapat ditambahkan di bagian lain sebagai lampiran dari prosedur tersebut. 6. Catatan Mutu Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka RS XXX menetapkan beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut : Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7) Lembar Distribusi (Lampiran 8) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10) Formulir Amandemen (Lampiran 11) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13) 7. Panduan Praktik Klinik (Clinical Practice Guidelines) 8. Alur Klinis (Clinical Pathway) 9. Prosedur Medis 10. Algoritma 11. Protokol Lengkapi D. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN 1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut. 2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen. 3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak. 4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6). 17

E. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN 1. Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut : a. Master b. Dokumen terkendali (Controlled Copy) c. Dokumen tidak terkendali (Uncontrolled Document) d. Dokumen tidak berlaku (obsolete). 2. Dokumen Master adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft copy, lengkap dengan tanda-tanda keabsahannya. 3. Dokumen terkendali adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan kepada unit kerja. Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen. 4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan. 5. Dokumen tidak berlaku (obsolete) adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi disebabkan oleh karena ada dokumen versi terbaru atau masa berlaku dokumen sudah kadaluarsa. F. MONITORING DOKUMEN Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen. 1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan. Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar. 2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap CONTROLLED COPY di lembar pertama. 3. Dokumen yang tidak bertanda cap CONTROLLED COPY berwarna dianggap sebagai dokumen yang tidak dikendalikan. 4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal diterbitkan dan tanda tangan. 5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada MASTER nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari MASTER. 6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan oleh Bagian Sekretariat. 7. Semua dokumen berstatus CONTROLLED COPY yang telah kadaluarsa harus ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel) OBSELETE setiap halaman yang kadaluarsa hal ini dilakukan dalam rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja 18

Tambahkan mengenai pembuatan kopi dokumen tambahan, peminjaman dari pihak luar (jika diperbolehkan) dan pengendalian dokumen eksternal G. REVIEW DAN REVISI DOKUMEN 1. Seluruh dokumen regulasi wajib dilakukan review menurut ketentuan berikut: a. Dokumen AD/ART dan bylaws mengikuti peraturan hokum yang berlaku b. Dokumen berupa kebijakan, pedoman pelayanan, pedoman organisasi dan panduan dilakukan review maksimal tiga tahun sekali. c. Dokumen berupa prosedur dilakukan review maksimal setiap dua tahun sekali. 2. Hasil review berupa notulen rapat dari unit kerja yang mengeluarkan dokumen tersebut. Hasil review menunjukkan apakah dokumen regulasi masih dapat digunakan (relevan) atau harus dilakukan revisi. 3. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi. 4. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8) 5. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru. 6. Master dokumen yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) OBSELETE. 7. Dokumen regulasi yang berdasarkan hasil review tidak perlu dilakukan revisi, maka masih menggunakan dokumen sebelumnya tanpa ada perubahan pada fisik dokumen. PEMUSNAHAN DOKUMEN KADALUARSA 1. Pemusnahan Dokumen yang tidak terikat peraturan perundangan 2. Pemusnahan dokumen yang terikat peraturan perundangan 19

BAB IV DOKUMENTASI Berisikan: Kebijakan yang mendasari pelayanan Pedoman pelayanan suatu unit kerja yang mendasari pelayanan SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini Metodologi pendokumentasian proses kerja ini 20